Q1：利用PV曲線拐點滴定PEEP的具體操作方法,？

黃絮：PV曲線實際上使用的是Hamilton呼吸機,，其中一個“PV tool”工具，選擇它之后,，通過參數(shù)設定,，包括初始PEEP、最終的平臺壓,，以及PEEP在吸氣時的壓力上升梯度,，達到總的最高水平所需的時間（如35 cmH₂O還是40 cmH₂O），由此來設定PV曲線,。當PV曲線設定完成,，呼氣支曲線實際上相當于監(jiān)測肺自然放氣的過程?！癙V tool”可以自動提示低位拐點,、高位拐點和第三拐點。PEEP的設定應放在第三拐點（呼氣支）,，即順應性發(fā)生較大變化的點,，意味著大量肺泡從開放狀態(tài)進入閉合狀態(tài)，一般設在第三拐點的水平,。需要注意是,，一般不會采用低位拐點水平來設置PEEP，因為低位拐點和高位拐點都是在吸氣相測出的,，而吸氣相的低位拐點代表的是肺從相對萎陷的狀態(tài)開始復張或肺泡開始開放的壓力水平,，但它不能代表大部分肺泡都處于開放狀態(tài)，所以該點的PEEP一般都較低,，并不適合給ARDS患者設置PEEP,。

Q2：如果想通過測定靜態(tài)的PV曲線作為肺復張后滴定PEEP的方法，是不是一定要意大利教授所說的那種呼吸機才可以,？

黃絮：臨床當然不僅只有一種呼吸機，但的確是只有有限的一些呼吸機才可以測定所謂的“第三拐點”,。如果科室配備有相關的呼吸機,，測定會相對方便。如果科室沒有相關呼吸機,，也可以采用其他非呼吸力學的方式,，如可以用氧飽和度來滴定PEEP,。一般在肺復張后，將PEEP調成20 cmH₂O,，然后開始逐漸下調（每次下調2 cmH₂O）,，每一水平的PEEP大約維持3~5 min。例如,，當發(fā)現(xiàn)PEEP從12 cmH₂O變?yōu)?0 cmH₂O時,，其氧飽和度下降較多，通常如果下降幅度≥3%,，我們認為是有意義的,。此時可以重新進行一次肺復張，再將PEEP調至氧飽和度沒有明顯下降的水平,，如12 cmH₂O,。

Q3：動態(tài)PV曲線有無意義？臨床怎么看,？

夏金根：就我個人而言,，我認為動態(tài)PV曲線沒有太大意義。通過運動方程可知,，壓力也包含氣道阻力的一些相關因素在內,，并且還受自主呼吸等多種因素的影響。有些醫(yī)生可能認為動態(tài)PV曲線的上升支,，尤其是吸氣支,，出現(xiàn)如同“肚子凸起”的情況，能反映氣道阻力的增高,，或者PV曲線沒有重合來反映漏氣,。其實動態(tài)PV曲線上顯示出來的這些異常情況，通過壓力-時間曲線,、流量-時間曲線和容量-時間曲線也都能夠觀察到,，沒有必要花費太多時間去鉆研PV曲線。因為PV曲線的提出主要是為了反映肺的順應性及其功能改變,，而影響動態(tài)PV曲線的因素太多,，所以我個人對其并不怎么特別關注。

Q4：如何判斷呼氣支不順滑是氣道陷閉還是無效觸發(fā),？

夏金根：以下圖為例,。鼠標所指位置有一個明顯的凹陷，似乎有吸氣的動作,。

如果有食道壓力監(jiān)測就可以看得很清楚（下圖）,，患者有自主呼吸動作，所以這是無效觸發(fā),。

但如果沒有食道壓監(jiān)測,，怎樣判斷是不是無效觸發(fā),？此時需要進行查體，觀察患者有無胸廓的起伏,，如果患者胸廓有起伏,，說明患者在吸氣。同時用耳朵去聽患者有無呼吸機送氣的聲音,，來幫助判斷患者的情況,。

下圖曲線有兩個波峰，但這兩個波峰并非無效觸發(fā),。該曲線產(chǎn)生的原因是由于“切換過早”,。呼吸機在第一個波峰時就已經(jīng)沒有流量了，相當于此時已經(jīng)開始呼氣了,，但患者真正呼氣是在第二個波峰,。這兩個波峰，第一個是來自于呼吸機早期呼吸閥的開放,，第二個才是患者肺內氣體開始往外排而產(chǎn)生的波峰,。這種情況既不是無效觸發(fā)，也不是內源性PEEP,，而是源于“切換過早”,。所以需要將其吸氣時間適當延長一點，如此才能使人機協(xié)調性更好,。

而氣道塌陷應該是類似下圖所示的波形,，在流量時間曲線的呼氣支，初始流量很大,，之后曲線就凹進去了,，這主要是由于氣道的不穩(wěn)定。因為在呼氣過程中,，胸腔壓增高,，氣道容易塌陷，加之其自身結構和功能的改變,，呼出的氣流顯著下降,，所以需要很長時間才能慢慢將氣體排出。這是一個明顯的氣流受限的曲線,。

判斷是無效觸發(fā)還是內源性PEEP,，需要臨床查體，并結合患者的呼吸機曲線進行分析,。

Q5：呼吸機波形上的流速饑渴的判斷,？

夏金根：在容量控制通氣模式下看壓力-時間曲線，如果發(fā)現(xiàn)吸氣支有明顯的凹陷,，往往提示出現(xiàn)了流速饑渴,。

Q6：壓力波形吸氣支凹陷？

夏金根：壓力波形吸氣支凹陷,，在容控時用的是遞減波,，在流量遞減過程中，患者自主吸氣很強,，所以當患者吸氣時,，壓力-時間曲線就會出現(xiàn)一個凹陷。這種情況建議試著將流量稍微加快一點,，減少流速饑渴,。如果患者自主呼吸尚可，建議換成自主通氣模式,，可以改善人機協(xié)調性,。

Q7：當同一個人評估呼吸力學變化時，除了潮氣量需要一致外,，其他參數(shù)有要求嗎,？有沒有快速閱讀波形的方法判斷是否存在內源性PEEP？

陶程：當我們對于同一個患者反復評估呼吸力學時,，為了保持前后一致性,，潮氣量、呼吸頻率以及吸氣流速都保持一致是最好的,，并且潮氣量越大,、吸氣流量越大，測出的呼吸力學更接近患者真實的呼吸力學,。呼吸頻率盡量慢一點較好,。其他參數(shù)（如PEEP）可能與患者的病情密切相關，維持當時所用的PEEP設定值即可,，因為我們想要獲得的也是在這一PEEP下的呼吸力學,。關于內源性PEEP在波形上如何解讀，主要是看呼氣末流量-時間曲線上的流量是否回到了0,。另外,，如果患者存在氣道塌陷，氣道阻力較高,，可能會發(fā)現(xiàn)呼氣流量在開始以較快的速度下降,，隨后逐漸回到0，這就提示呼氣阻力較高,，可能存在內源性PEEP,。如果患者存在無效觸發(fā)，也可能是由于內源性PEEP所致,。從流量-時間曲線上看流量是否回到0是更直接的方法,。

詹慶元：呼吸力學的測量最主要就是針對阻力,、順應性、內源性PEEP的測量,。為了保證呼吸力學的前后可比性,，在測量時有幾個參數(shù)我們要重點關注：第一是PEEP，第二是潮氣量,，第三是自主呼吸強度,。當患者沒有自主呼吸時，主要看PEEP和潮氣量,。在PV曲線上,，PEEP決定了它的初始位置，即呼氣末,、吸氣開始的初始位置,，如果PEEP+潮氣量不同，PV曲線的斜率不同,。斜率就代表了順應性,，所以最重要的兩個參數(shù)就是PEEP和潮氣量。如果我們不考慮自主呼吸強弱,，PEEP和潮氣量不但會影響順應性,，還會影響氣道阻力。因為氣道阻力有容積依賴性,，所以在不同PEEP及不同潮氣量時,，肺的容積是不同的，測出的阻力也不同,。因此,，PEEP和潮氣量是極為關鍵的。

注：本文內容根據(jù)【明道·呼吸力學培訓班視頻整理】