傷寒論第351條：手足厥寒,，脈細欲絕者,，當歸四逆湯主之,。

條文非常的簡單，這里所給的主癥主要是四肢厥冷的癥狀,，只不過它的厥冷的程度沒有四逆湯證那么重，所以叫“手足厥寒”,，是個手腳發(fā)涼的表現(xiàn),，尤其是一到冬天就更涼，甚至手腳的皮膚呈紫黯的茄子色,，或者指尖、趾尖麻木,，或伴有疼痛，有些還會長出凍瘡來,。但如果這種情況下脈象岀現(xiàn)脈沉微或脈微欲絕的話,，我們?nèi)匀粫纳訇幒C進行辨證，屬于四逆湯證的范疇,。但這里面我們看,，這個手足厥冷伴有的脈象是細脈，而且是脈細欲絕,，我們看《傷寒論》里面既有脈細欲絕，又有脈微欲絕,，講少陰病提綱的時候,，我們就已經(jīng)區(qū)別過了,，微主要是陽氣的衰弱,，細主要是陰血的不足,，所以首先我們說，手足厥寒和細脈并見,，肯定和血虛有關(guān)系，在陰血不足的情況下加上有寒邪凝滯,，出現(xiàn)了這樣一個手足厥寒的癥狀。所以實際上從這兩個癥狀我們可以判斷出來,，這是血虛加寒凝的病情，手足厥寒透視出是寒凝,，而脈細欲絕昭示著陰血不足的病情。

那么,，是哪一臟的血虛了呢？這是厥陰病的癥狀,，所以是肝血不足,。那寒邪凝滯在哪里了呢,？厥陰肝經(jīng),。所以我們看,，寒邪凝滯在任何一個經(jīng)脈,，嚴重的時候都會出現(xiàn)四肢的厥冷,，這是因為四肢是陽氣貫注的地點,，由此第351條所述我們可以理解為是厥陰經(jīng)的寒證，屬于寒邪凝滯于厥陰經(jīng),，只不過這個寒凝滯于厥陰經(jīng)的前提是肝血不足，肝血虧少,，血液流動慢，就很容易受寒邪的凝滯,。所以當歸四逆湯證是營血不足、寒凝經(jīng)脈,，我們可以簡單地說本證的病機是血虛加上寒凝。

那這種狀態(tài)其實我們看容易出現(xiàn)在什么樣的疾病中呢,？這人手經(jīng)常涼,，人們習慣叫它末梢血液循環(huán)不好,，尤其是一到冬天天涼了,，血液運行更加慢了，這時病人的手涼就會加重,，末梢血液循環(huán)不好，血虛又加上天寒,，所以血液流動的更慢了，嚴重的手與腳除了涼以外,，由于血虛寒凝膚失其養(yǎng),，局部的皮膚還會發(fā)紫發(fā)黯，甚至會長凍瘡,。所以長凍瘡的人往往是末梢血液循環(huán)不好的人容易發(fā)生血虛寒凝的狀況，更嚴重的甚至手腳麻木不仁,，像西醫(yī)所講的雷諾綜合征，就屬于這一類疾病,。中醫(yī)治療當然是一方面養(yǎng)血，另一方面要祛寒,，即養(yǎng)血散寒、溫經(jīng)通脈的治療方法,。

我們可以這樣總結(jié)本證,，主癥上有兩大主癥，就是原文中告訴我們的一癥一脈,。手足厥寒是它的主癥,，包括手腳顏色的紫黯，疼痛,、麻木等等，同時脈細欲絕,。所以這個病呈現(xiàn)的特點就是虛,、冷,、痛、麻,，這是它的癥狀特點。治法當然一方面養(yǎng)血,，一方面溫經(jīng)散寒,，用當歸四逆湯治療。

病機：營血不足,，寒凝經(jīng)脈（厥陰經(jīng)寒證）

(血虛+寒凝)

病癥：手足厥寒，脈細欲絕

(虛,、冷、痛,、麻)

治法：養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒

方藥：當歸四逆湯

當歸,、芍藥,、大棗——養(yǎng)血通脈

桂枝,、細辛、通草——溫經(jīng)散寒

我們看這又是一個以“四逆”兩個字命名的方劑,，和前面四逆湯、四逆散都是這個命名,，說明這些方子都是治療四肢發(fā)冷的,、手腳涼的方子。但是當歸四逆湯并不是四逆湯的變方,，盡管以“四逆湯”命名，但它不屬于四逆湯的系列,，是《傷寒論》治療的另外一類手足發(fā)涼的方子，也就是說它們的病機不同,。四逆湯證是真正的少陰陽氣虛衰了,，四逆散證是屬于少陰陽氣郁滯了，而當歸四逆湯證則是血虛寒凝了,。我們看這個方子里面基本有個桂枝湯的方底,，桂枝,、芍藥、甘草,、大棗,，調(diào)和營衛(wèi),、調(diào)和營血。我們可以把當歸四逆湯中的藥物分為兩組：一組是通經(jīng)的藥,，一組是養(yǎng)血的藥,。養(yǎng)血的藥這里有當歸,、芍藥,、大棗,，既養(yǎng)血又通脈,，因血分不足更容易寒凝,，凝滯以后血就更寒,，所以首先要把血給補起來,，肝血不足,、肝經(jīng)有寒,，其治療首先是養(yǎng)肝血，在這個基礎(chǔ)上再通經(jīng)絡(luò),，通經(jīng)絡(luò)的藥物有桂枝,、細辛,、通草，桂枝通絡(luò),、細辛也有通絡(luò)的作用,。通草呢,？張仲景那時候的通草就是我們現(xiàn)在的木通，這個木通不但能滲利水濕,、通利小便,，還可以治療結(jié)石,，同時它還有通經(jīng)的作用,。但是我們要注意的是什么呢,？咱們現(xiàn)在臨床上有一個通草,，并不是這個方子中所說的通草,，現(xiàn)在的通草古人叫通脫木,，而古人所說的通草則是我們現(xiàn)在的木通，這一點我們在看文獻時要明白,。但鑒于木通有副作用,，可以損傷腎小管的功能,，這個副作用曾被炒作夸大，病人大多不敢接受,，所以現(xiàn)在臨床上確實用現(xiàn)在的通草來代替木通使用了,，在這里木通是用來通經(jīng)的,，加上甘草來調(diào)和諸藥。

當歸四逆湯藥性平和,，但補力很強，臨床治療手足冷痛麻木的病癥,，使用率極高。我用此方治療手腳涼麻的病癥有上百例,，效果都非?？隙āＨ艏由想u血藤,、丹參、牛膝效果更好,。一妙齡女孩,，身材修長,，皮膚白皙,，但手腳發(fā)涼，以手涼為甚,，感覺幾乎沒有溫度,，冬天睡覺時不敢用手接觸身體的任何部位，非常的涼,，我握了握她的手,，覺得她說的一點都不夸張,，兩手下垂時間長一點，就會感到麻木,，經(jīng)常搓手以求癥狀改善。這病人還有一個特征,，就是脈搏非常的細,，由此可以真切的體會張仲景所說的“脈細欲絕”的感覺,，伴有月經(jīng)稀少。這是典型血液循環(huán)不良,，屬于血虛寒凝，用當歸四逆湯加雞血藤,、丹參,、生姜、桑枝,。連服1個月,，癥狀消失,，當月的月經(jīng)量也有明顯增加,。

還有一個18歲的女孩，福建人,，來北京工作后雙手一到冬天就長凍瘡，疼痛,，見熱后又瘙癢難忍,，左手曾因長凍瘡留下一個瘢痕，于2007年1月份來門診要求中藥治療,。只見患者雙手長滿凍瘡，皮膚發(fā)紫,，凍瘡高出皮面,。為抵擋寒涼,，患者自己每天用白紗布包纏雙手,，外面再戴上手套，即使如此,，仍不能阻擋凍瘡的發(fā)生,。舌淡，脈細,。辨證為血虛寒凝,，用當歸四逆湯加味：當歸15g，白芍10g,，桂枝10g,，細辛5g,，通草6g,，雞血藤30g,，紅花10g,，丹參15g,，炙甘草6g。7劑,，水煎服,，日服1劑,，并囑：用藥渣外敷或煎水外洗,。服完7劑凍瘡即消失大半，仍舌淡脈細,。二診時于上方加入艾葉10g,，白芥子6g，以加強溫經(jīng)通脈的作用，服7劑,，凍瘡疾病痊愈,。慮其“腫堅之處必有伏陽”,，所以三診時又加金銀花10g,，6劑善后。

總之,，我們要記住,，這個方子是治療厥陰經(jīng)寒證的，血虛寒凝是它的基本病機,，根據(jù)這個基本病機,，就可以把當歸四逆湯運用到許多疾病中去,。前面我們講足厥陰肝經(jīng)的行經(jīng)路線時候已經(jīng)指出來它的關(guān)鍵點,，比如說肝經(jīng)過小腹,，如果經(jīng)常小腹部發(fā)冷、疼痛,，這個方子也非常好,，這些病癥經(jīng)常出現(xiàn)在婦科疾病中，如月經(jīng)不調(diào),、痛經(jīng),、閉經(jīng)等,，有的人一來月經(jīng)小肚子就特別疼，又疼又涼,，當歸四逆湯是非常好的一個方子,。所以當歸四逆湯用途很廣,，凡是屬于血虛寒凝的病癥,，都可以使用，如寒凝在經(jīng)脈,，四肢關(guān)節(jié)疼痛,，或見腰腿痛,，遇寒加重,；如寒凝在子官，就會導致月經(jīng)推遲,、量少,，經(jīng)來腹痛,，甚至閉經(jīng)。有一病人是我的一個老病號,，患霍奇金淋巴瘤,，化療后全身有許多不適的癥狀，一直在我這兒不定期中藥調(diào)理,，現(xiàn)已有3年多了,。一次化療后導致閉經(jīng)3個月,，小腹發(fā)涼,，腰酸腿疼,，會陰部也感到非常的涼，舌淡脈細,。屬血虛寒凝的表現(xiàn),，用當歸四逆湯加澤蘭、益母草,、丹參、雞血藤,，服4劑后月經(jīng)即來,。1年后又閉經(jīng)2個月，仍以此方取效,。

還有一小女生,，月經(jīng)來潮時貪吃冰棍兒,，導致以后每次月經(jīng)時小腹劇烈疼痛,，惡心嘔吐,，必須服止痛藥片,。后來在月經(jīng)前1周給她喝當歸四逆湯7劑,，痛經(jīng)從此痊愈,。

本方治療這些疾病主要是肝經(jīng)環(huán)陰器而行的緣故,，所以包括男科的一些疾病,、前列腺病,，還有男子不育、精蟲減少,、陰囊潮濕或遇寒抽搐,、會陰部發(fā)涼,，有些前列腺病人、不育的病人,，經(jīng)常覺得小肚子發(fā)空發(fā)涼,，解小便尿等待等等,，往往也是肝經(jīng)的虛寒,，嚴重的會伴有陰囊收縮這樣的表現(xiàn)，都可以用當歸四逆湯來進行治療,。在這方面后世還有一個暖肝煎,，跟它相類似,，用的都是養(yǎng)陰血,、通經(jīng)絡(luò)的藥物,，只不過暖肝煎用了烏藥和小茴香，沉香,、桂枝,、當歸、茯苓,，治療小腹發(fā)涼諸癥,，可以與本方相合,。

所以，學習《傷寒論》方證一定要抓住病機,，抓住病機我們就可以把方子用得很廣泛,，既可以治內(nèi)科病,，也可以治婦科病,，甚至五官科的病等等,，異病同治就是這個道理，這就是當歸四逆湯證,。