金華的某A,，女性,，今年已經(jīng)74歲了，檢查發(fā)現(xiàn)右肺上葉多發(fā)結(jié)節(jié)入院。平時(shí)沒有癥狀,，腫瘤篩查指標(biāo)正常,。我們先來看她的平掃CT圖像：

右上葉前段見一淡磨玻璃結(jié)節(jié)，密度低,，內(nèi)部有血管穿行,，輪廓較清，5毫米層厚僅兩個(gè)層面可見

此結(jié)節(jié)雖然密度低,，但病灶邊界較清,，整體輪廓感覺清楚。上圖黃色箭頭示水平裂所在,，也就是說病灶僅位于前段緊靠水平裂處

上圖是上葉后段另一結(jié)節(jié),，密度較前者高，但小,，而且邊緣似乎不如前者清晰,。我們分別稱之1號(hào)病灶（前段的）以及2號(hào)病灶（后段的）。再來瞧瞧薄層上有什么不同或能提供哪些信息：

2號(hào)病灶密度高,，邊緣略顯模糊

實(shí)性部分密度甚高（粉色箭頭,，以下同），整體輪廓也是較清的

似見微小血管進(jìn)入（桔色箭頭,，以下同）,，病灶的邊緣似乎不平整，有毛刺樣

病灶邊緣部位的層面,，略顯模糊

再看1號(hào)病灶,，密度很低，但中間有血管穿行（桔色箭頭,，下同）

病灶輪廓較清,，瘤肺邊界清楚，中間有高密度點(diǎn)狀（粉色箭頭,，下同）

密度甚低,，但輪廓較清（紅色箭頭，以下同）

病灶輪廓較清,，有血管貼邊以及穿行

見多支血管在病灶內(nèi)

密度甚低,，輪廓較清，有血管穿行與貼邊

微細(xì)血管征,，以及此層顯模糊輪廓

密度稍不均，有部分密度略高成分,，但沒到實(shí)性

密度顯不均

感覺上,，1號(hào)病灶基本是腫瘤范疇的，但因密度過低,，雖有血管穿行也是風(fēng)險(xiǎn)還不大,，比較大概率是原位癌,；2號(hào)病灶較1號(hào)的惡性可能性略低，但如果惡性,，則風(fēng)險(xiǎn)明顯大于1號(hào),，需要警惕。我們再來看看靶掃描,，有何新的發(fā)現(xiàn)：

2號(hào)病灶邊緣也有淡磨玻璃影,，如上綠色箭頭所示（以下綠色箭頭同樣指淡磨玻璃成分），有部分區(qū)域密度甚高,，如粉色箭頭所示（以下粉色箭頭同樣示實(shí)性成分）,。此層看顯得像慢性炎癥些。

2號(hào)病灶密度較高,，有少許淡磨玻璃成分,；1號(hào)病灶輪廓清楚，瘤肺邊界較清（如紅色箭頭所指,，以下紅色箭頭同樣表示此項(xiàng)特征）,；部分邊緣有毛刺征（紫色箭頭所示，以下紫色箭頭同樣表示此項(xiàng)影像特征）,；病灶中間有血管增粗穿行或進(jìn)入（如桔色箭頭所示,，以下桔色箭頭同樣表示血管相關(guān)的影像特征）

2號(hào)病灶密度高，似乎有一定收縮力,，表面有點(diǎn)往中間凹的味道,，而且表面不平，似有棘突樣,；1號(hào)病灶瘤肺邊界清,、血管穿行以及邊緣細(xì)毛刺征較明顯

2號(hào)病灶也有細(xì)毛刺或小棘突征，病灶實(shí)性成分占比高,，基本是實(shí)性的了,；1號(hào)病灶瘤肺邊界清，此層見血管分支進(jìn)入并彎向病灶內(nèi)部（如桔色箭頭所示）

2號(hào)病灶邊緣少許磨玻璃成分,，實(shí)性部分明顯,；1號(hào)病灶較大，密度低,，輪廓清,，有血管貼邊以及發(fā)出分支進(jìn)入病灶

2號(hào)病灶邊緣部位密度略低，有磨玻璃成分,；1號(hào)病灶輪廓較清,，有血管穿行

2號(hào)病灶更淡了的部分；1號(hào)病灶密度甚低，整體輪廓仍明顯,，內(nèi)部較多雜亂穿行血管

2號(hào)病灶基本已經(jīng)不見,，只有少許淡磨玻璃；1號(hào)病灶明顯增粗的異常血管進(jìn)入,，瘤肺邊界清楚,，局部有細(xì)毛刺樣征

1號(hào)病灶的血管進(jìn)入、輪廓清以及實(shí)性成分（少許）

上圖層面顯得有點(diǎn)像有分葉的樣子,，輪廓清楚,，瘤肺邊界清晰

上圖示1號(hào)病灶輪廓清，部分密度略高,，說明內(nèi)部密度欠均勻,。另上圖還顯示病灶位于上葉前段，但與中葉鄰近了,，還標(biāo)注了上葉后段與下葉背段的位置關(guān)系,，主要為了后續(xù)說明手術(shù)方式的問題。

上圖示1號(hào)病灶其實(shí)是貼著水平裂的（磚色箭頭所指已經(jīng)是水平裂的地方了,，也就是說進(jìn)胸后,，扒開上葉與中葉之間的水平，應(yīng)該可以看到1號(hào)病灶,。下面是后處理重建觀察這兩個(gè)病灶的冠狀位與矢狀位的影像：

1號(hào)病守雖然密度低,，但較大，而且它對水平裂有輕微的牽拉力（如黃色箭頭所指）,；病灶內(nèi)部有點(diǎn)狀實(shí)性成分（粉色箭頭）,，病灶輪廓清，但邊緣不光滑（紅色箭頭）

矢狀位也示此病灶有血管進(jìn)入,、葉裂的牽拉以及少許實(shí)性成分,，還有輪廓清楚。是較為典型的惡性影像特征,。

上圖是2號(hào)病灶的冠狀位,，顯示病灶邊緣略感模糊，有血管征（黃色箭頭）,，密度高（粉色箭頭）以及少許磨玻璃成分（綠色箭頭）和局部毛刺征（紫色箭頭）

矢狀位顯示2號(hào)病灶棘突征或毛刺（紫色箭頭）,，邊緣少許磨玻璃成分（綠色箭頭）以及血管征（桔色箭頭），密度較高（粉色箭頭）,。黃色箭頭示對葉裂沒有牽拉力,。

總體印象：病灶1是典型的惡性影像表現(xiàn)，但由于密度低,，雖有血管穿行及分葉和葉間胸膜牽拉,，但仍考慮以原位癌可能性較大,，我與患者講惡性（包括原位癌與不典型增生）的可能性大于9成,；病灶2密度高,，邊緣顯糊，收縮力較弱,，密度過高,，感覺雖惡性可能性大于良性，但只有6-7成的可能,，仍有3-4成可能是慢性炎,，但由于其密度高，一旦也是惡性,，那么風(fēng)險(xiǎn)明顯高于1號(hào)病灶,。

醫(yī)療建議：如果沒有2號(hào)病灶，1號(hào)病灶可隨訪,，當(dāng)有進(jìn)展時(shí)局部切除就可以了,；但因有2號(hào)病灶的存在，它若是惡性,，風(fēng)險(xiǎn)明顯高于1號(hào)病灶,，還是及早手術(shù)切除為好，真的即便2號(hào)病灶最終不是惡性,，由于順帶反正也要把1號(hào)病灶切除了,，只要1號(hào)仍是惡性，手術(shù)也不虧,。所以建議其手術(shù)治療,。

手術(shù)方式的思考：

1、右肺上葉切除加淋巴結(jié)清掃：放在前幾年,，同葉兩處病灶,，都考慮惡性可能性大，直接切除肺葉既徹底又省事,，也符合肺癌治療指南,。但我考慮患者年紀(jì)已經(jīng)74歲，目前兩處病灶,，真若術(shù)后均為惡性,，其實(shí)之后再長第3處或第4處病灶的概率還是大的，切了肺葉,，對肺功能影響大些,，而且影響后續(xù)再新發(fā)結(jié)節(jié)的處理可選擇方案。況且1號(hào)病灶因密度低基本不可能存在轉(zhuǎn)移,；2號(hào)病灶又還小,，存在轉(zhuǎn)移的可能性仍不大,，如果不含有微乳頭或?qū)嶓w型等高危亞型的話。所以切葉略覺得可惜,；

2,、右肺上葉前段切除加后段切除加淋巴結(jié)采樣或清掃：這個(gè)方案看上去又精準(zhǔn)又高大上，聯(lián)合肺段切除,。但前面說了,，此兩灶已經(jīng)有轉(zhuǎn)移的概率小，而段間平面如果用切割縫合器打的話,，留下來的尖段其實(shí)一是沒多少組織,，二是舒張性不好。而若不用切割縫合器處理,，粗面漏氣的概率會(huì)比較大,，這個(gè)年紀(jì)，恢復(fù)起來可能會(huì)差一些,，留下少許尖段組織,，其實(shí)保留的肺功能與肺葉切除相差不大，真實(shí)價(jià)值有限,；

3,、右肺上葉后段切除加上上葉前段的楔形切除再加淋巴結(jié)采樣或清掃：這種手術(shù)方式感覺上后段的病灶切除較楔形切除徹底，與兩者均楔形切除的區(qū)別是能取到后段支氣管根部的淋巴結(jié),，除此以外,，與楔切兩處加淋巴結(jié)采樣沒什么兩樣。而若后段支氣管根部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，顯然仍得切肺葉,，如果沒有轉(zhuǎn)移，顯然這樣的切除方式就失去了意義,；

4,、右肺上葉前段與后段病灶均楔形切除加淋巴結(jié)采樣或清掃：鑒于兩個(gè)病灶均在邊緣部分，能夠比較簡單方便的楔形切除,，1號(hào)病灶水平裂處可見,，剛好在前段掛到中葉處的地方，只要把前段這塊區(qū)域切掉就可以了,；2號(hào)病灶在后段,，與1號(hào)病灶橫斷面上差不多同一水平，從水平裂往后局部楔切也同樣比較方便,。與方案3的不同只是沒有去取后段支氣管根部的淋巴結(jié),，而我們假定它此淋巴結(jié)陰性，這也是楔切唯一的不足之處,。

綜合以上不同手術(shù)方式的利弊,，并與患者家屬充分溝通后,，我們選擇了第4種方案，因?yàn)榇朔桨甘中g(shù)最簡單,、風(fēng)險(xiǎn)最小,、恢復(fù)最快、肺功能維護(hù)最好,、費(fèi)用最低,，而唯一的缺點(diǎn)只是沒有取到11組以及12組淋巴結(jié)。而我們根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及影像表現(xiàn),，推定它沒有這11-14組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（其實(shí)肺葉切除當(dāng)中，取的淋巴結(jié)也多到12組為止,，較少去解剖出第13和14組）,。

下面是手術(shù)標(biāo)本的樣子：

上圖示1號(hào)病灶，切面灰白,，沒有包膜

上圖是2號(hào)病灶,，切面灰白致密，也沒有包膜

術(shù)中快速切片示：2號(hào)病灶是浸潤性腺癌,，1號(hào)病灶是原位癌,。術(shù)后石蠟病理示：上葉后段浸潤性腺癌，貼壁樣結(jié)構(gòu)為主,；上葉前段原位腺癌,；淋巴結(jié)第3、7,、10組均陰性,。