作者：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 陳楚雄

審核：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 伍俊妍

失眠是臨床最為常見(jiàn)的睡眠障礙類(lèi)型， 目前我國(guó)的干預(yù)措施仍以藥物治療為主,，常見(jiàn)的治療藥物包括苯二氮卓類(lèi)藥物（地西泮,、艾司唑侖、阿普唑侖,、氯硝西泮）,、新型非苯二氮卓類(lèi)藥物（如唑吡坦、扎來(lái)普隆,、佐匹克隆和右佐匹克?。┑龋m然這些藥物治療效果好,，但卻存在藥物依賴(lài)風(fēng)險(xiǎn),，尤其是長(zhǎng)期服用，一旦停藥,，就會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀,；而且還可能導(dǎo)致身體耐藥性,，也就是有的患者需要逐漸增加劑量才能起作用；長(zhǎng)期用藥還可能導(dǎo)致記憶力減退,、困倦,、眩暈、精神疲軟,、嗜睡和便秘等癥狀,。

那么，臨床有沒(méi)有哪些藥物耐受性良好,，戒斷效應(yīng)輕的藥物呢,？以下逸仙藥師介紹兩種藥物，這兩種藥物作用溫和,，臨床耐受性良好,，長(zhǎng)期用藥不容易產(chǎn)生戒斷效應(yīng)，而且常作為聯(lián)合用藥用于失眠的治療,。

第一種藥是多塞平,，又名多慮平，為常用的三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥,，大劑量（75～150 mg）主要用于治療抑郁癥 ,。美國(guó)基于多塞平的兩個(gè)小劑量規(guī)格3mg和6mg用于失眠的研究表明，非常低劑量的多塞平可改善主觀睡眠質(zhì)量,，延長(zhǎng)總睡眠時(shí)間,，減少覺(jué)醒次數(shù)和時(shí)間，有效提高睡眠效率,，長(zhǎng)期服用安全性高,，因此，美國(guó)FDA于2010年批準(zhǔn)了兩個(gè)小劑量規(guī)格的多塞平用于失眠的治療,，美國(guó)《成人慢性失眠藥物治療指南,，2017年》指出，對(duì)于小劑量多塞平,，能增加總睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量，比起無(wú)治療,，利大于弊,，推薦該藥用于治療成人睡眠維持障礙。

2017 年《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》指出：小劑量的多塞平（3-6mg/d）因有特定的抗組胺機(jī)制,，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況,，具有臨床耐受性良好，無(wú)戒斷效應(yīng)的特點(diǎn),，近年已作為治療失眠的推薦藥物之一,。

其實(shí)小劑量（3-6mg/d）多塞平幾乎無(wú)抗抑郁作用,，其用于治療失眠主要是利用其極強(qiáng)的抗組胺特性，研究表明：多塞平對(duì)組胺1受體的親和力最強(qiáng),， 是對(duì)其他受體親和力的7倍以上,，與其他抗組胺藥物苯海拉明相比，多塞平對(duì)組胺1受體的親和力是其20倍,。組胺被認(rèn)為是一種 “覺(jué)醒物質(zhì)”,，其釋放具有明顯的晝夜節(jié)律，覺(jué)醒時(shí)最高,，睡眠時(shí)最低,，覺(jué)醒時(shí)的釋放量是睡眠時(shí)的4倍，多塞平正是通過(guò)選擇性地拮抗組胺受體而改善失眠狀態(tài),。由于國(guó)外指南的推薦是基于劑量為3mg及6mg的臨床研究,，而在我國(guó)的多塞平只有25mg劑量規(guī)格，因此,，常需要掰開(kāi)服用,。

第二種藥物是氟伏沙明，氟伏沙明與氟西汀,、帕羅西汀,、舍曲林等被譽(yù)為抗抑郁的“5朵金花”，在這5朵金花中,，氟伏沙明是唯一有明顯鎮(zhèn)靜作用的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,，具有抗抑郁和鎮(zhèn)靜雙重作用，也可用于強(qiáng)迫癥的治療,，其作用比較溫和,，不容易產(chǎn)生依賴(lài)。氟伏沙明更多地用于伴有抑郁或焦慮的失眠癥患者的治療,，其抗抑郁作用較弱,，起效時(shí)間也慢，但對(duì)于失眠患者,，起效時(shí)間較快,，因此對(duì)于失眠患者，宜在晚上服用,。

氟伏沙明為何作用較溫和,，副作用較少呢？這時(shí)因?yàn)榉趁鳛?-羥色胺有較高的選擇性,，而對(duì)其他受體如腎上腺能受體,、膽堿能受體、組胺受體影響小。那么,，氟伏沙明的鎮(zhèn)靜機(jī)制是什么呢,？其鎮(zhèn)靜機(jī)制是通過(guò)抑制褪黑素的生物轉(zhuǎn)化，提高體內(nèi)褪黑素的水平,，從而促進(jìn)睡眠,。

多塞平和氟伏沙明是臨床用于治療失眠的常見(jiàn)組合，兩者聯(lián)用可產(chǎn)生相互作用,，氟伏沙明可通過(guò)抑制多種代謝酶活性,，能增加多塞平的血藥濃度，而多塞平也能增加氟伏沙明的血藥濃度,，也就是,，兩者聯(lián)用可相互增加對(duì)方的血藥濃度，因此,，兩者聯(lián)用,，必須從小劑量開(kāi)始。

雖說(shuō)多塞平和氟伏沙明聯(lián)用治療失眠,，效果好,，安全性高，沒(méi)有顯著的次日殘留效應(yīng)和記憶損傷,，但也要注意其不良反應(yīng),，比如惡心、困倦,、嗜睡和頭暈等,，雖然其藥物依賴(lài)風(fēng)險(xiǎn)低，但長(zhǎng)期用藥也可能存在依賴(lài)性可能,，因此,，長(zhǎng)期用藥不可突然停藥，應(yīng)逐漸減量直至停藥,。

注意的是：有嚴(yán)重心臟病,、近期有心肌梗死發(fā)作史、癲癇,、青光眼,、尿潴留、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),、肝功能損害,、譫妄、粒細(xì)胞減少者禁用多塞平,，對(duì)于任何年齡的失眠患者，不推薦使用低劑量多慮平治療嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停綜合征,。對(duì)于正在服用單胺氧化酶（如嗎氯貝胺）的患者則應(yīng)禁用氟伏沙明,。

逸仙藥師提醒：以上兩種藥物必須在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下用藥,，千萬(wàn)不可自行購(gòu)藥服用，以上介紹僅作為科普學(xué)習(xí)參考,，不作為用藥依據(jù),。