各位讀者，大家好,！

近期,，我們將制作一期來源于「河南足踝」和「山東足踝」的軟組織專輯，該專輯由鄭州市骨科醫(yī)院的王翔宇教授團隊和山東大學(xué)第二醫(yī)院的胡勇教授團隊,，從多年臨床診療和經(jīng)驗積累出發(fā),，針對足踝部軟組織的臨床解剖、影像檢查等基礎(chǔ)知識,、軟組織病損的臨床診斷和治療,、手術(shù)治療中的術(shù)式及其組合應(yīng)用等，以及臨床典型病例分別進行分享,。

今天,，由鄭州市骨科醫(yī)院的王翔宇教授團隊為大家?guī)淼摹铬钻P(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的診療」。

我們往往忽略了一個重要的診斷：踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定,，41%的急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者轉(zhuǎn)變位慢性不穩(wěn),。

一、踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶

踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶復(fù)合體：

上圖中④距腓前韌帶（最易損傷）

上圖中⑧距腓后韌帶

上圖中②跟腓韌帶

韌帶斷裂常發(fā)生于韌帶的中間,，損傷后穩(wěn)定性降低,。

穩(wěn)定性降低的后果（合并癥）：

二,、踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定

在踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻性損傷后未完全痊愈,，再次或反復(fù)發(fā)生類似的損傷，之后發(fā)生了結(jié)構(gòu)性和功能性的改變,。表現(xiàn)在內(nèi)翻應(yīng)力下外側(cè)不穩(wěn)定,。

最常見主訴：

? 長距離行走時踝關(guān)節(jié)酸脹感或酸痛感（部分無疼痛感）

? 踝關(guān)節(jié)緊繃感

? 走不平路時伴恐懼感或關(guān)節(jié)不受控感

?體征

● 距腓前韌帶（ATFL）走行區(qū)壓痛彌漫性腫脹

● Malloy撞擊試驗陽性考慮踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征

● 踝關(guān)節(jié)休息位前方及內(nèi)外側(cè)溝的壓痛提示骨軟骨損傷

? 前抽屜試驗

● 目的：

判斷距腓前韌帶的功能完整性

● 操作：

踝關(guān)節(jié)休息位（10-20°跖屈），一手把持脛骨遠端,，另一手在跟骨施加向前方應(yīng)力,。

● 前抽屜試驗陽性

①凹陷征：距骨前移后滑膜被吸入關(guān)節(jié)腔后外側(cè)溝出現(xiàn)皮膚下陷

②手感異常：頓挫感及軟性終止感

③影像標準：距骨前向位移>10mm或與健側(cè)比較>3mm

? 距骨傾斜試驗

● 操作：

跖屈10~20°，一手固定脛骨遠端,，另一手握跟骨并強力內(nèi)翻,。

● 距骨傾斜試驗陽性：

距骨傾斜＞9°或者與健側(cè)比較＞3°

? 小結(jié)

● 查體對于踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的診斷極為重要

● 查體發(fā)現(xiàn)慢性不穩(wěn)定：敏感性96% 特異性84%

MRI與CT檢查

輔助X線片評估韌帶、肌腱,、肌肉,、滑膜、關(guān)節(jié)間隙,、骨與軟骨面損傷情況,。為手術(shù)方案的制定提供依據(jù)。

? 功能性不穩(wěn)定

● 踝關(guān)節(jié)疼痛,、打軟,、無力感

● 無結(jié)構(gòu)上的事實改變

● 本體感覺訓(xùn)練及力量訓(xùn)練可獲得運動時關(guān)節(jié)的穩(wěn)定

? 機械性不穩(wěn)定

● 體檢有關(guān)節(jié)不穩(wěn)的事實證據(jù)

● 影像資料證實關(guān)節(jié)不穩(wěn)

● 踝關(guān)節(jié)活動范圍超過生理范圍

● 常由于支持帶斷裂所致

● 常需手術(shù)治療

三、踝關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)定的治療

患者繼發(fā)疼痛、反復(fù)腫脹,、走路不穩(wěn),、神情焦慮，該怎么辦,？

重構(gòu)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是解決問題的前提和關(guān)鍵,。

早期功能康復(fù)鍛煉：

? 腓骨肌拉伸

? 本體感覺訓(xùn)練

所有的治療和訓(xùn)練均應(yīng)當在無痛條件下進行功能鍛煉強度逐步增強。

必要時手術(shù)治療：

①韌帶皺縮：關(guān)節(jié)鏡下射頻皺縮韌帶

②韌帶緊縮：關(guān)節(jié)鏡下或開放性手術(shù)

③韌帶重建：解剖重建或非解剖重建

? 韌帶緊縮術(shù)

? 韌帶重建技術(shù)

● 非解剖學(xué)重建

①Watson-Jones

②Chrisman-Snook

③Evans及其改良術(shù)式

● 解剖學(xué)重建

雙隧道環(huán)繞捆扎技術(shù)和單隧道擠壓螺釘固定技術(shù)

? 解剖重建與非解剖重建臨床療效對比更有優(yōu)勢

Krips等進行的回顧性多中心研究對106例解剖重建和110例非解剖重建的患者在隨訪5年以上時進行臨床療效分析,。

結(jié)果顯示：非解剖重建組翻修率更高 活動度受限更明顯。

? 選擇什么樣重建材料,？

自體肌腱,？

異體肌腱？

人工移植物,？

● 自體肌腱

①腓骨短肌建重建外側(cè)副韌帶（Watson-Jones及Chrisman-Snook）

② 半腱肌重建外側(cè)副韌帶

③ 跖肌腱重建外側(cè)副韌帶（跖肌腱取出）

④ 第三腓骨肌腱重建距腓前韌帶

● 異體肌腱重建外側(cè)副韌帶

? 特別關(guān)注：慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)與距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)是孿生兄弟

距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)常與踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)同時發(fā)生,，也可單獨存在。10%-25%的慢性不穩(wěn)的患者中存在距下關(guān)節(jié)的不穩(wěn),，二者在癥狀體征類似,，易混淆及漏診。如合并距下關(guān)節(jié)不穩(wěn),，距腓前,、跟腓韌帶要同時重建。

總結(jié)

? 慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定在考慮手術(shù)治療之前需要2-3月的功能康復(fù),。大約50％的患者可以通過非手術(shù)治療獲得臨床康復(fù),。

? 一旦決定手術(shù)治療時，要注意踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)和相鄰結(jié)構(gòu)的損傷并同時處理,，才能獲得良好的療效,。

? 非手術(shù)治療失敗的病例，在明確伴隨癥狀和診斷后,，手術(shù)治療的長期療效較好,。