事故對(duì)于化工企業(yè)和員工來(lái)說(shuō)無(wú)疑都是不愿意看到的,，特別是一些大的事故,，對(duì)于企業(yè)和個(gè)人都是災(zāi)難性事件，但事故一旦發(fā)生了,，成為過(guò)去式以后,，客觀來(lái)說(shuō)，事故對(duì)于安全行業(yè)里面反而成了一筆財(cái)富,，因?yàn)槭鹿实陌l(fā)生需要多種條件的同時(shí)滿(mǎn)足,，如果能夠搞清楚事故發(fā)生的原因、發(fā)生的條件,、發(fā)生的過(guò)程,，這些原因或者數(shù)據(jù)對(duì)于后續(xù)的研究非常有意義,，不但對(duì)同類(lèi)的企業(yè)有借鑒意義，對(duì)于安全行業(yè)研究也是很有好處的,。但在實(shí)際中我們有時(shí)會(huì)看到一些已經(jīng)公開(kāi)的事故調(diào)查報(bào)告,，作為專(zhuān)業(yè)人士來(lái)看，分析給出的原因有的簡(jiǎn)直是莫名其妙,，有的是非常的粗糙,，總給人一種欲蓋彌彰的感覺(jué)，根本不符合邏輯和科學(xué),，很明顯,，我們是無(wú)法看到這些事故的真相了，為什么會(huì)這樣呢,？

     一,、事故和事故調(diào)查

     既然聊起了事故的真相問(wèn)題，我們索性就從頭聊吧,，把這個(gè)事情說(shuō)清楚

      1,、什么是事故

事故的定義有很多種，我們就說(shuō)經(jīng)常常說(shuō)的吧,！事故是發(fā)生在人們的生產(chǎn),、生活活動(dòng)中的意外事件。在事故的種種定義中,，伯克霍夫(Berckhoff)的定義較著名,。伯克霍夫認(rèn)為，事故是人(個(gè)人或集體)在為實(shí)現(xiàn)某種意圖而進(jìn)行的活動(dòng)過(guò)程中,，突然發(fā)生的、違反人的意志的,、迫使活動(dòng)暫時(shí)或永久停止,、或迫使之前存續(xù)的狀態(tài)發(fā)生暫時(shí)或永久性改變的事件。事故的含義包括：1,、事故是一種發(fā)生在人類(lèi)生產(chǎn),、生活活動(dòng)中的特殊事件，人類(lèi)的任何生產(chǎn),、生活活動(dòng)過(guò)程中都可能發(fā)生事故,；2、事故是一種突然發(fā)生的,、出乎人們意料的意外事件,。由于導(dǎo)致事故發(fā)生的原因非常復(fù)雜，往往包括許多偶然因素,，因而事故的發(fā)生具有隨機(jī)性質(zhì),。在一起事故發(fā)生之前,，人們無(wú)法準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)什么時(shí)候、什么地方,、發(fā)生什么樣的事故,；3、事故是一種迫使進(jìn)行著的生產(chǎn),、生活活動(dòng)暫時(shí)或永久停止的事件,。事故中斷、終止人們正?；顒?dòng)的進(jìn)行,，必然給人們的生產(chǎn)、生活帶來(lái)某種形式的影響,。因此,，事故是一種違背人們意志的事件，是人們不希望發(fā)生的事件,。

事故是一種動(dòng)態(tài)事件,，它開(kāi)始于危險(xiǎn)的激化，并以一系列原因事件按一定的邏輯順序流經(jīng)系統(tǒng)而造成的損失,，即事故是指造成人員傷害,、死亡、職業(yè)病或設(shè)備設(shè)施等財(cái)產(chǎn)損失和其他損失的意外事件,。事故有生產(chǎn)事故和企業(yè)職工傷亡事故之分,。生產(chǎn)事故是指生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)（包括與生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有關(guān)的活動(dòng)）過(guò)程中，突然發(fā)生的傷害人身安全和健康或者損壞設(shè)備,、設(shè)施或者造成經(jīng)濟(jì)損失,，導(dǎo)致原活動(dòng)暫時(shí)中止或永遠(yuǎn)終止的意外事件。

這里面有幾個(gè)關(guān)鍵詞：突發(fā)的,、不是人為意志的,、有損失（包括物的損壞和人員的傷亡），其分類(lèi)一般按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》中規(guī)定的分為四個(gè)等級(jí)：,、特別重大事故,、重大事故、較大事故,、一般事故,。

2、應(yīng)該如何開(kāi)展調(diào)查事故,？

《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》中對(duì)事故調(diào)查做了以下要求：

事故調(diào)查處理應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持實(shí)事求是,、尊重科學(xué)的原則，及時(shí),、準(zhǔn)確地查清事故經(jīng)過(guò),、事故原因和事故損失,，查明事故性質(zhì)，認(rèn)定事故責(zé)任,，總結(jié)事故教訓(xùn),，提出整改措施，并對(duì)事故責(zé)任者依法追究責(zé)任,；參加事故調(diào)查處理的部門(mén)和單位應(yīng)當(dāng)互相配合,，提高事故調(diào)查處理工作的效率；工會(huì)依法參加事故調(diào)查處理,，有權(quán)向有關(guān)部門(mén)提出處理意見(jiàn),；任何單位和個(gè)人不得阻撓和干涉對(duì)事故的報(bào)告和依法調(diào)查處理。

事故調(diào)查組的組成應(yīng)當(dāng)遵循精簡(jiǎn),、效能的原則,。根據(jù)事故的具體情況，事故調(diào)查組由有關(guān)人民政府,、安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén),、負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門(mén)、監(jiān)察機(jī)關(guān),、公安機(jī)關(guān)以及工會(huì)派人組成,，并應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)人民檢察院派人參加。事故調(diào)查組可以聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與調(diào)查,。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)具有事故調(diào)查所需要的知識(shí)和專(zhuān)長(zhǎng),，并與所調(diào)查的事故沒(méi)有直接利害關(guān)系。事故調(diào)查組組長(zhǎng)由負(fù)責(zé)事故調(diào)查的人民政府指定,。事故調(diào)查組組長(zhǎng)主持事故調(diào)查組的工作,。

新修訂的《安全生產(chǎn)法》也對(duì)事故調(diào)查提出了很細(xì)的要求，如：

第八十六條 事故調(diào)查處理應(yīng)當(dāng)按照科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),、依法依規(guī),、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則,，及時(shí)、準(zhǔn)確地查清事故原因,，查明事故性質(zhì)和責(zé)任,，評(píng)估應(yīng)急處置工作，總結(jié)事故教訓(xùn),，提出整改措施,，并對(duì)事故責(zé)任單位和人員提出處理建議。事故調(diào)查報(bào)告應(yīng)當(dāng)依法及時(shí)向社會(huì)公布,。事故調(diào)查和處理的具體辦法由國(guó)務(wù)院制定,。

第八十八條 任何單位和個(gè)人不得阻撓和干涉對(duì)事故的依法調(diào)查處理,。

從這兩個(gè)文件的要求我們可以得出這樣一個(gè)結(jié)論：事故調(diào)查是一個(gè)科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn),、多專(zhuān)業(yè)合作的過(guò)程,，應(yīng)該準(zhǔn)確的找出事故原因，應(yīng)遵循：公開(kāi),、公正,、公平、科學(xué),、合法合規(guī)等原則,，總之一句話(huà)：找出事故的真相！

3,、目前事故原因調(diào)查的應(yīng)用

我們經(jīng)常說(shuō)處理事故要按照“四不放過(guò)”（指事故原因未查清不放過(guò),、責(zé)任人員未處理不放過(guò)、整改措施未落實(shí)不放過(guò),、有關(guān)人員未受到教育不放過(guò)）的原則進(jìn)行處理,，那么從這個(gè)“四不放過(guò)”原則我們可以看出事故的應(yīng)用是：處理相關(guān)責(zé)任人；整改造成事故的隱患,，落實(shí)相關(guān)整改措施,；用事故的處理來(lái)警示有關(guān)人員，以此來(lái)進(jìn)行安全教育,。自己品一下,，這個(gè)“四不放過(guò)”原則是不是很OUT呢？并且在實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)調(diào)查事故原因最大的作用竟然是處理相關(guān)責(zé)任人,！雖然很多人都關(guān)心事故,，但畢竟很多人都是為了湊熱鬧、增熱度,，具體事故的真相是什么,。他們沒(méi)有甄別能力，甚至說(shuō)也不關(guān)心,，關(guān)心的就是處理多少人,、處理到什么層級(jí)，具體另外三個(gè)不放過(guò),，既顯得很虛,，也沒(méi)有很好的針對(duì)性和可操作性。

在這種思維的推動(dòng)下,，事故原因的真相還重要嗎,？

二、為什么我們看不到事故的真相

事故原因的調(diào)查是一個(gè)很有技術(shù)含量的工作,，可以說(shuō)既需要先進(jìn)科學(xué)科學(xué)技術(shù)的檢測(cè),，更需要人的邏輯推理和思維能力,，整個(gè)過(guò)程和公安的案件偵破幾乎一樣，對(duì)于很多的化工較大的事故,，其調(diào)查過(guò)程比一般的刑事案件要復(fù)雜的多,，是一個(gè)很復(fù)雜的過(guò)程性工作，需要很多專(zhuān)業(yè)人士的配合和精密的儀器檢測(cè)配合才可以完成的,。記得很多年前有個(gè)叫張國(guó)順的老專(zhuān)家給我們講他作為組長(zhǎng)去非洲一個(gè)國(guó)家調(diào)查一個(gè)雷管廠(chǎng)（中國(guó)的工廠(chǎng)）爆炸的事故,，一個(gè)事故老先生講了兩個(gè)多小時(shí)，從現(xiàn)場(chǎng)第一爆炸點(diǎn)的查找,、分析,、驗(yàn)證，到事故具體原因的分析,，層層入扣,，真的有種庖丁解牛的感覺(jué)，最后的事故調(diào)查報(bào)告拿出來(lái)也得到了當(dāng)?shù)卣恼J(rèn)可,，用翔實(shí)的專(zhuān)業(yè)報(bào)告化解了一個(gè)可能導(dǎo)致國(guó)際糾紛的事故,，老先生的分析和講解讓人十分的信服，有種身臨其境的感覺(jué),，讓人覺(jué)得真的是專(zhuān)業(yè),！但現(xiàn)在有的事故報(bào)告看著都不像是專(zhuān)業(yè)的報(bào)告，感覺(jué)就是不去現(xiàn)場(chǎng)也能寫(xiě)出那樣的報(bào)告,，缺乏專(zhuān)業(yè)性和邏輯性,，也沒(méi)有很多的技術(shù)支撐，為什么會(huì)這樣呢,？

1,、技術(shù)原因

雖然這些年的科技水平提高了不少，自動(dòng)化,、互聯(lián)網(wǎng),、各種監(jiān)控都在化工企業(yè)中得到了應(yīng)用，這些技術(shù)的應(yīng)用不但提高了化工裝置的安全性和可追溯性,，為事故調(diào)查提供了很多的證據(jù),；各種檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用也能很大程度的上去找出事故中的蛛絲馬跡；計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用更是讓很多的事故可以用技術(shù)進(jìn)行模型模擬和還原,，這些技術(shù)的讓查找事故原因和還原事故經(jīng)過(guò)都有了大幅度的提高,。

但是目前我們還缺少專(zhuān)業(yè)的事故調(diào)查專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致很多的技術(shù)都是直接嫁接或者是不以安全方面的功能為主的,，所以在作為事故調(diào)查分析中或者不準(zhǔn)確，或者得出來(lái)我們想要的結(jié)果,。比如很多的事故后做的模擬動(dòng)畫(huà),，都不是建立在科學(xué)的模型基礎(chǔ)上做的,，而是根據(jù)一些分析想當(dāng)然做的，這些東西看著熱鬧,，但也只能當(dāng)作安全培訓(xùn)教材給人提高安全意識(shí)來(lái)用,，對(duì)于事故的原因分析和同類(lèi)事故的防范，意義并不是很大,。

2,、能力原因

這個(gè)是一個(gè)很有意思的話(huà)題，也是一個(gè)讓人感覺(jué)很無(wú)奈的話(huà)題,，很多人都認(rèn)為專(zhuān)家是萬(wàn)能的,，反正是就這幾個(gè)人，評(píng)審也干,、檢查也干,、應(yīng)急救援事故調(diào)查都干，調(diào)查事故隨便就找?guī)讉€(gè)專(zhuān)家就開(kāi)始干了,，他們到底能不能勝任呢,？說(shuō)真的，從那些事故報(bào)告來(lái)看,，很多人是很難勝任的,！事故調(diào)查不同于評(píng)審，那些是以熟悉法律法規(guī),、文件規(guī)定為主,，而事故的調(diào)查則是技術(shù)含量很高的工作，需要對(duì)化學(xué)原理,、物料性質(zhì),、設(shè)備等都非常的精通，最重要的是要一定的邏輯思維能力,，才能進(jìn)行逆行的思維,，從而還原事故的經(jīng)過(guò)。比如一般的爆炸事故,，有時(shí)會(huì)有好幾次爆炸,，但第一爆炸點(diǎn)的確認(rèn)就是事故原因的關(guān)鍵點(diǎn)，而很多的調(diào)查卻不去關(guān)注這個(gè)問(wèn)題,，甚至去回避這些問(wèn)題,。

3、利益原因

很多事故發(fā)生后,，大家第一想到的就是追責(zé)的問(wèn)題,，那么事故的原因會(huì)對(duì)追責(zé)的方向、范圍產(chǎn)生極大的影響。所以,，很多人就會(huì)去影響整個(gè)事故調(diào)查的方向,，各種手段可能都會(huì)用上吧，作為事故原因調(diào)查的專(zhuān)家組頓時(shí)好像有了很大的權(quán)力,，大多數(shù)專(zhuān)家還是能夠堅(jiān)持自己的職業(yè)操守的,，但也有的專(zhuān)家會(huì)向利益妥協(xié)，會(huì)弄出來(lái)一個(gè)連自己都不好意思面對(duì)的事故報(bào)告,。講一個(gè)道聽(tīng)途說(shuō)的故事：有家企業(yè)發(fā)生了事故,，最后出了一個(gè)很奇怪的事故報(bào)告，該企業(yè)居然沒(méi)啥責(zé)任,，都是第三方的責(zé)任,，大家都覺(jué)得莫名其妙，過(guò)了一段時(shí)間,，發(fā)現(xiàn)這家企業(yè)和某些專(zhuān)家所在的公司簽署了合作協(xié)議,，大家才恍然大悟，原來(lái)如此??！在這種心態(tài)下的事故調(diào)查，能有真相嗎,？

4,、其他原因

當(dāng)然，左右我們無(wú)法看到事故真相的原因還有很多,，比如現(xiàn)場(chǎng)的保護(hù),；有時(shí)還會(huì)要求盡快調(diào)查完，也會(huì)草草了事,。

三,、該如何去對(duì)待事故呢

1、如何去做事故調(diào)查

筆者認(rèn)為我們要想真正調(diào)查出事故的原因,，可以從三個(gè)方面進(jìn)行加強(qiáng),，一個(gè)是我們一直在強(qiáng)調(diào)調(diào)查事故的科學(xué)屬性，那么就應(yīng)該把調(diào)查事故當(dāng)作一門(mén)專(zhuān)業(yè)的學(xué)科來(lái)對(duì)待,，雖然有一些關(guān)于事故調(diào)查的法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),，但那些也僅僅是一個(gè)提綱而已，應(yīng)該盡快建立關(guān)于事故調(diào)查的具體指導(dǎo)性文件,，并與之相配的儀器,、軟件和技術(shù)同時(shí)的開(kāi)發(fā)，工欲善其事必先利其器,，有了這些儲(chǔ)備,，才能做好工作,；二是專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)，這些人才其實(shí)和公安的刑偵專(zhuān)業(yè)類(lèi)似,，只有專(zhuān)業(yè)的人才能做好專(zhuān)業(yè)的事情,；三是過(guò)程公正、公平,、公開(kāi)，在事故報(bào)告出之前,，是不是也可以搞一個(gè)公示或者征求意見(jiàn)呢,？程序的管控，可以避免很多的事情,。

2,、如何學(xué)習(xí)和應(yīng)用事故

我們現(xiàn)在總是拿事故調(diào)查報(bào)告用來(lái)追責(zé)和進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，這樣根本沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)事故的真正用處,，也算是買(mǎi)櫝還珠吧,！比如這兩年接連發(fā)生燃?xì)馐鹿剩瑸槭裁磿?huì)這樣呢,？就是因?yàn)槲覀兏緵](méi)有真正吸取事故教育,，黑格爾說(shuō)過(guò)：人類(lèi)從歷史中獲得的唯一教訓(xùn)，就是從不吸取任何教訓(xùn),。對(duì)于事故也是如此,，一出故就是處理人，然后開(kāi)會(huì),，層層傳達(dá),，開(kāi)始檢查，然后再出一個(gè)事故,，動(dòng)作再來(lái)一遍,！事故其實(shí)和隱患都是一樣的，最后都要落到兩個(gè)點(diǎn)上,，一個(gè)是管理問(wèn)題,，一個(gè)技術(shù)問(wèn)題。連續(xù)出現(xiàn)的燃?xì)馐鹿?，為什么沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)進(jìn)行技術(shù)的改進(jìn)和管理水平的提高呢,？

3、事故數(shù)據(jù)庫(kù)

我們前面說(shuō)過(guò),，事故一旦發(fā)生了,，就成了寶貴財(cái)富，也是會(huì)推動(dòng)我們我們的安全管理行業(yè)發(fā)展的,，可以我們很少聽(tīng)說(shuō)有什么專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)建立相應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù),，既是有也是簡(jiǎn)單的羅列而已,，警示一下還可以。我們看到很多的事故分析都需要去國(guó)外網(wǎng)站下載,，我們自己的呢,？可能是沒(méi)有什么利益吧，沒(méi)有人愿意去做這些吧,。

四,、小結(jié)

找到真相才能促進(jìn)發(fā)展，然后才能以提升管理和技術(shù)的方式來(lái)吸取教訓(xùn),。

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