雙側前庭病（bilateral vestibulopathy,，BVP）,，又稱雙側前庭功能低下、雙側前庭功能喪失或雙側前庭功能衰竭,，是由雙側內(nèi)耳平衡器官或傳導通路受損導致的一種慢性前庭綜合征,。其主要臨床特征包括頭部運動時出現(xiàn)振動幻視，行走時出現(xiàn)走路不穩(wěn),，在黑暗環(huán)境下,、地面不平或頭動時不穩(wěn)癥狀加重，具有空間記憶和定向障礙,。2017年Bárány協(xié)會國際前庭疾病委員會制定了BVP的診斷標準^[1],。國內(nèi)學者也對此診斷標準進行了翻譯^{[2, 3]},。本文對Bárány協(xié)會的診斷標準進行簡要解讀。

1.前言

1882年,，James報道了聾啞患者出現(xiàn)頭暈,。1907年,，Bárány描述了聾啞患者的雙溫試驗雙側反應減弱,。1941年，Dandy描述了梅尼埃病患者在雙側前庭神經(jīng)切斷術后出現(xiàn)振動幻視和姿勢不穩(wěn)癥狀,，視覺剝奪后癥狀加重,。1965年，Bender發(fā)現(xiàn)運動誘發(fā)的振動幻視是雙側前庭功能低下的常見癥狀,。1989年,，Baloh等提出“特發(fā)性雙側前庭病”的概念，患者表現(xiàn)為走路不穩(wěn)和振動幻視,，在黑暗環(huán)境中癥狀加重,，不伴有聽力下降和其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2005年,，Brandt等發(fā)現(xiàn)BVP可導致空間記憶障礙和海馬萎縮,，之后Kremmyda等通過MRI檢查證實了這一發(fā)現(xiàn)。2009年,，F(xiàn)ujimoto等報道雙側前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）異常而雙溫試驗正常的BVP亞型,。BVP與受損小腦功能障礙之間的關聯(lián)已在許多文獻中被描述為一種特殊的綜合征“小腦共濟失調(diào)、神經(jīng)病和前庭無反射”（cerebellar ataxia, neuropathy and vestibular areflexia,，CANVAS）,，2011年被描述為伴有小腦萎縮的神經(jīng)節(jié)病。

未來需解決的問題：第一,，溫度試驗和aVOR的增益用于診斷BVP的靈敏度和特異度是多少? 第二，臨床上用HIT評價垂直半規(guī)管的功能,，頸肌和眼肌誘發(fā)的VEMP（cVEMP/oVEMP）評價耳石器的功能,，它們在診斷BVP時的作用? 第三，根據(jù)低頻和高頻aVOR功能減退,、不同受累半規(guī)管以及耳石器的功能障礙,，是否存在不同的BVP亞型?

2.方法

本文的內(nèi)容為ICVD工作中的一部分。在診斷標準出版前,，世界各國專家代表,、多學科委員會在Bárány協(xié)會分類委員會（Classification Committee of the Bárány Society，CCBS）的監(jiān)督下,，對其進行充分討論和不斷完善,。2014～2017年，BVP的診斷標準經(jīng)反復討論,、提交和改進,，以確保該診斷標準的針對性和實用性，可應用于各個國家,，包括那些無法提供某些實驗室檢查的地區(qū),。所有的定義均附有注釋和評論部分，并根據(jù)CCBS的ICVD模板撰寫討論部分的內(nèi)容,。

3．BVP診斷標準

①.具有下列癥狀的慢性前庭綜合征：

(a)行走或站立不穩(wěn),，并伴有至少②或③中的一項；

(b)行走或頭部/身體快速運動時出現(xiàn)運動誘發(fā)的視物模糊或振動幻視,；

(c)黑暗環(huán)境中或地面不平時上述不穩(wěn)癥狀加重,；

②.靜坐或平臥位時無癥狀；

③.下列檢查方法可記錄到雙側aVOR功能減退或缺失：

— vHIT或鞏膜線圈檢查（磁場鞏膜線圈法）測得雙側水平半規(guī)管VOR增益＜0.6,，和（或）

— 溫度試驗反應減弱（每一側雙溫試驗眼震高峰的SPV之和＜6°/s）,，和（或）

— 正弦諧波轉椅試驗檢查（0.1 Hz，Vmax =50°/s）水平增益＜0.1,，相位超前＞68°（時間常數(shù)＜5 s）,；

④.不能用其他疾病解釋。

4．可能的BVP診斷標準

①具有下列癥狀的慢性前庭綜合征：

(a)行走或站立不穩(wěn),，并伴有至少（2）或（3）中的一項,；

(b)行走或頭部/身體快速運動時出現(xiàn)運動誘發(fā)的視物模糊或振動幻視,；

(c)在黑暗環(huán)境中或不平的地面時上述不穩(wěn)癥狀加重；

②靜坐或平臥位時無癥狀,；

③床旁HIT提示雙側水平半規(guī)管病變,；

④不能用其他疾病解釋。

5．注釋

6．評論

2008年美國的調(diào)查資料顯示,，在成年人群中BVP的發(fā)病率為28/10萬,。綜合有關報道，估計BVP發(fā)病率為4%～7%,。依據(jù)病因不同,，BVP從青年到老年均有發(fā)病。獲得性BVP的平均年齡為50～60歲,。

約60%的BVP患者起病緩慢并逐漸進展,。40%的BVP患者出現(xiàn)發(fā)作性頭暈癥狀，雙側前庭功能逐漸喪失,，具體情況取決于病因,。部分患者在眩暈反復發(fā)作后可能會出現(xiàn)病情進展（此時應考慮自身免疫病，或血管性疾病,，或罕見的感染）,。90%的患者因此生活質(zhì)量下降。BVP患者的臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn),，隨著時間的推移,，患者的病情（尤其是溫度反應）輕微加重。

當雙側外周前庭沖動傳入障礙或缺失時,，可引起VOR,、VSR、空間定向,、導航和空間記憶障礙,。

①由于aVOR 增益下降，在頭部高加速運動時視覺成像無法穩(wěn)定在視網(wǎng)膜上,，而引起振動幻視和DVA的下降,。

②因VSR功能缺陷，在站立及行走過程中會出現(xiàn)平衡障礙,，尤其是當機體無法依賴于本體覺（如在柔軟或不平整的地面上）或視覺（如在黑暗環(huán)境中）而調(diào)控姿勢時,，平衡障礙會加重。

③在視覺和本體覺缺失時，BVP患者失去地球重力感知和空間定向力（如潛水時）,。

④海馬結構和功能的改變,，導致空間學習能力的下降。

①床旁HIT：是檢查高頻VOR功能的簡易床旁測試法,。檢查者小幅度快速旋轉受試者的頭部,。受試者雙眼需注視檢查者的鼻尖。如果旋轉頭部后出現(xiàn)補償性掃視則提示VOR功能障礙,。盡管床旁HIT可用于BVP的診斷,，但床旁HIT可能無法捕捉隱性補償性掃視。研究表明,，只有患者存在嚴重的VOR功能缺陷（增益＜0.4）時,，床旁HIT才有臨床意義。

②DVA檢查：檢查者在水平面上快速搖動受試者的頭部（搖動幅度為10°～15°,，頻率為2 Hz）,。視敏度下降提示VOR功能缺陷，視力下降幅度≥0.2 LogMAR提示存在病理性改變,。

③Romberg試驗：為一項靜態(tài)平衡測試,。要求受試者雙腳并攏并站立，先睜眼,，后閉眼,。當受試者閉眼出現(xiàn)明顯的晃動或摔倒，而睜眼無異常時,，提示為病理性,，說明身體依賴于視覺而維持姿勢。雖然BVP患者的Romberg試驗（或睜眼和閉眼加強Romberg試驗）陽性,，但本體覺嚴重缺陷的患者也可出現(xiàn)Romberg試驗陽性。

在頭動過程中,，視網(wǎng)膜成像足夠穩(wěn)定,，才能保證良好的視敏度。BVP患者凝視穩(wěn)定性失敗,，可導致在頭部運動時出現(xiàn)明顯的視敏度下降,。運動狀態(tài)下的視敏度可通過DVA檢查來評估。DVA檢查有多種方法：患者的頭部進行主動或被動,、在水平或垂直方向運動或在跑步機上以不同的速度行走時看視力表或電腦屏幕,。視力下降超過視力表兩行（0.2 logMAR）提示異常，但少數(shù)正常人也可出現(xiàn)上述異常,。為了提高DVA的特異性而犧牲敏感性,，可能需要視力下降超過視力表四行為陽性。此外，當頭部運動過程中視網(wǎng)膜上成像的滑動被部分補償時,，DVA結果可能出現(xiàn)假陰性,。Herdman等報道在單側和雙側前庭病的受試者中，電腦DVA檢查的敏感度可達94.5%,，特異度可達95.2%,。Kim等對BVP患者的研究顯示，96%的患者DVA受損,。綜上所述,，DVA檢查有助于BVP的診斷，但DVA結果陰性不能排除BVP,，DVA下降也并不意味存在雙側前庭功能低下,。DVA下降與具體哪一種前庭功能缺陷（半規(guī)管、耳石器還是頻率特性受損）相關尚不明確,。

Bárány首次描述溫度試驗可用于檢測水平半規(guī)管低頻區(qū)（～0.01 Hz）的功能,，其頻率遠低于大多數(shù)頭部自然運動的頻率，而且溫度試驗檢測的是單側耳的功能,，因此它被認為是一種非生理性的前庭功能檢測方法,。與HIT檢查和旋轉試驗相比，溫度試驗是目前唯一廣泛使用的,、僅刺激單側耳的前庭功能檢查,。20世紀的大量研究表明，溫度試驗是通過毛細胞的非特異溫度刺激,、對流和內(nèi)淋巴液的膨脹而誘發(fā)的前庭反應,。應用溫度試驗診斷BVP仍存在許多挑戰(zhàn)。首先,，要將水平半規(guī)管置于與地平面垂直位,，需要將Reid水平面偏離垂直軸20°，而非30°（即仰臥位頭抬高20°）,。

其次,，為了減少前一次灌注的殘余影響，刺激間隔時間應為5 min,，刺激時間為30 s,，灌注水量相同（＞200 mL），水溫為30 ℃和44 ℃,，上述條件均需保持恒定,。溫度每差1 ℃，將會產(chǎn)生14%的刺激幅度的差別,。水刺激優(yōu)于氣刺激,。水刺激較氣刺激有更高的SPV值,，并具有統(tǒng)計學差異，而且氣刺激的重復性差,，變異性大,。數(shù)百名患者的臨床對照研究結果表明，水刺激具有較好的重復性,，與正常受試者差異顯著,，因此我們建議使用水刺激。然而,，水刺激也顯示了相當大的重復測試間的差異以及正常測試者之間的變異性,。過去，溫度試驗通過測量溫度刺激誘發(fā)眼震的SPV（刺激最強階段）,、最大眼震頻率和眼震總數(shù)來進行量化,。眼震高峰通常出現(xiàn)在灌注后約50～60s，此時的眼震SPV值是檢測的首選參數(shù),。不建議使用冰水試驗,，因為冰水刺激可通過誘發(fā)潛在的自發(fā)性眼震，而表現(xiàn)為類似于雙溫試驗產(chǎn)生的眼震,，而且過去認為冰水刺激無反應并不能證明前庭反射完全消失,。不同實驗室溫度試驗的最大SPV平均值差異很大，冷水刺激為14.9～29.7°/s,，熱水刺激可達12.1～30.9°/s,。這些數(shù)據(jù)提示溫度試驗具有高變異性。例如,，一個實驗室的冷水刺激平均最大SPV值（95%的預測區(qū)間）范圍為3.4～32.9°/s,，熱水刺激范圍為6.9～55.0°/s。研究人員對于年齡所致的溫度試驗差異值尚未達成共識,。雙耳不對稱比在19%以內(nèi)屬于正常,。這種差異可能與某些不可控因素有關，包括受試者的顳骨解剖變異（出現(xiàn)溫度傳導差異）,、血流量和中耳積液等,；更主要的是受可控因素的影響，包括刺激的各項參數(shù),、操作者的技術、避免固視抑制等,。既往研究表明4次冷熱刺激誘發(fā)的SPV總和＜20°/s,，是診斷BVP常用的標準，然而由于解剖變異,，這一標準仍然會出現(xiàn)假陽性和假陰性結果,。溫度試驗不能檢測其他半規(guī)管和耳石器的功能。總而言之,，使用溫度試驗診斷BVP具有挑戰(zhàn)性,，因為測試所需的高標準和難以解釋的受試者之間和受試者內(nèi)部變異，目前的BVP診斷標準并不是很充分,。如果不遵守高檢測標準,，不考慮受試者之間和受試者內(nèi)部的變異性，這將導致的BVP假陽性和假陰性診斷,。

對于嚴重的BVP患者,，當溫度試驗幾乎無反應時，可用轉椅試驗來檢測其殘存的水平半規(guī)管功能,。它還能提供來自雙側迷路的前庭沖動并進行中樞處理的信息,。正弦諧波旋轉試驗和速度階躍旋轉試驗（velocity step test，VST）是兩種常用的轉椅試驗模式,。正弦諧波旋轉試驗被認為是一個多頻旋轉試驗,。但與半規(guī)管的最佳頻率靈敏度相比（0.1～10 Hz），正弦諧波旋轉試驗用的僅僅是低頻刺激,，從0.005 Hz開始,，逐漸增加至0.64 Hz，且完成檢查需要相當長的時間,。因此,，試驗結果可能會受到測試過程中患者警覺性變化的影響。與正弦諧波旋轉試驗相比,，VST測試的頻率多為高頻區(qū),，更接近于HIT。在進行轉椅試驗時,，面臨的第一個挑戰(zhàn)就是如何進行標準化測試,。患者須時刻保持警覺,，因為警覺狀態(tài)會增加測試狀態(tài)下的VOR增益,。許多前庭檢查室更傾向于讓患者在黑暗環(huán)境中睜眼進行測試，因為閉眼會使VOR增益降低,。同時還推薦VST的首次旋轉可用來讓患者熟悉測試,，這樣得到的測試結果才能更可靠。第二個挑戰(zhàn)是如何為轉椅試驗提供正確的參數(shù)標準值,。不同前庭實驗室之間正弦諧波旋轉試驗和VST的VOR增益相差很大,。因此，許多實驗室都有自己的標準值,。此外,，轉椅試驗VOR增益還受受試者的疲勞度,、警覺性、壓力和習慣等因素的影響,，被認為是最易變的參數(shù),。在黑暗中進行測試本身就人為地降低了VOR 增益。 

此外,，VOR增益與刺激頻率也相關,，在一定范圍內(nèi)它隨著刺激頻率的增加而增加?？紤]到上述因素,，各實驗室標準值可能相差很大，正弦諧波旋轉試驗平均增益為58.77%,，標準差為13.98%（0.1 Hz,，峰速度50°/s），VST平均增益為67.66%,，標準差為18.14%（向右以100°/s的恒速旋轉后以200°/s2急停）,。然而，仍有多項研究表明盡管受到許多其他因素的影響,，正弦諧波旋轉試驗和VST的VOR增益高度一致,。關于其他參數(shù)，優(yōu)勢偏向值在同一個實驗室可以有很大的差異,，95%的預測區(qū)間為26%（0.05 Hz,，峰速度50°/s）。正弦諧波旋轉試驗的相位和VST 的時間常數(shù)被認為具有較好的一致性和可重復性,。時間常數(shù)是指椅子（頭部）旋轉時誘發(fā)的眼震持續(xù)時間,，以秒為單位。正弦諧波旋轉試驗中,，在0.01 Hz測試時計算的時間常數(shù),，以異常相位超前來表示；VST中,，時間常數(shù)指眼震強度衰減至峰速度的37%的持續(xù)時間,。時間常數(shù)＜10 s為異常，BVP患者通常＜5 s,?；趨?shù)的易變性等因素，用轉椅試驗診斷BVP的最后一個挑戰(zhàn)就是對檢查結果的判讀,。部分學者建議轉椅試驗作為BVP診斷的金標準,。如果BVP患者出現(xiàn)異常，通常低頻區(qū)受影響最大,，會出現(xiàn)VOR增益降低和相位超前,。然而，如按這診斷標準,，只有53%的BVP患者出現(xiàn)轉椅試驗的異常,。因此為BVP患者建立一個標準化的診斷方案是非常必要的。目前,，轉椅試驗檢測的頻率和界限值尚無統(tǒng)一的標準,。總之,，用轉椅試驗診斷BVP具有一定的挑戰(zhàn)性,。為確保檢查結果的一致性和可重復性，必須建立一個高標準的檢測模式,。由于個體內(nèi)和個體間某些參數(shù)的變異性較大,，轉椅試驗結果的解釋常較為困難。但當患者無法進行vHIT或溫度試驗檢查時,，如患者存在焦慮,、解剖異常，嬰兒（無法做溫度試驗）或患者無法按照指示完成vHIT測試等情況,，正弦諧波轉椅檢查可作為診斷BVP的替代手段及有用的檢查項目之一,。

VEMP為耳石器的功能評價提供有價值的信息。其中氣導聲刺激誘發(fā)的cVEMP主要檢測球囊的功能,，骨導振動刺激誘發(fā)的oVEMP主要檢測橢圓囊的功能,。幾個小樣本病例報道和2個大樣本臨床研究表明，BVP患者的cVEMP平均參數(shù)值低于正常人,，甚至不能引出,，提示球囊功能受損。同樣,，BVP患者oVEMP也常出現(xiàn)異常,，提示橢圓囊功能受損。BVP患者中,，橢圓囊功能與水平半規(guī)管功能相關,。然而，大部分BVP患者VEMP正常,，提示耳石器功能損傷的程度似乎弱于半規(guī)管功能損傷的程度,。因此，VEMP僅提供支持信息,，而不可作為BVP的診斷標準,。VEMP檢查可提供BVP患者病情的嚴重程度及耳石器受累程度的信息。此外,，它們還可以用于監(jiān)測疾病的進程或療效,。然而,，因有以下限制，當VEMP異常時應根據(jù)其他測試結果謹慎解釋,。正常情況下,，VEMP的振幅范圍很大，且在伴有眼偏斜的患者和老年人（＞60 歲）中引出率低,。振幅除了受耳石器本身功能的影響外,，還取決于以下因素：聲音或振動到達耳石器的強度、記錄電極放置的位置,、肌肉收縮的強度（cVEMP）或垂直凝視的角度（oVEMP）,。因有如此大的波動范圍，很難定義有意義的VEMP振幅下限,，特別是老年人,。因此，正常老年患者經(jīng)常會出現(xiàn)cVEMP或oVEMP雙側振幅降低（甚至無法引出）,。相比之下,，VEMP不對稱比能較可靠地解釋單側耳石器功能障礙。此外,，孤立性雙側耳石器功能異常已有報道,，如無耳石器功能檢查，這些罕見的BVP病例可能被忽略,。但孤立性VEMP異常需與假陽性結果進行鑒別,。

BVP已被證實有多種病因。2007年,，1項255例患者的病例報道表明約70%的BVP患者病因不明確,，被認為是特發(fā)性或退行性病變。在確診的病因中,，最常見的3大病因為耳毒性藥物（占13%,，如慶大霉素、其他耳毒性抗生素,、袢利尿劑,、化療藥物、大劑量的阿司匹林,、苯乙烯類藥物）,；雙側梅尼埃病（占7%）,；腦膜炎（占5%）,。其他病因包括：①腫瘤，如2型神經(jīng)纖維瘤的雙側前庭神經(jīng)鞘膜瘤、腦膜癌侵犯顱底或放療損傷,；②自身免疫病,，如Cogan 綜合征、神經(jīng)肉芽腫,、白塞氏病,、腦血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡,、肉芽腫性血管炎（Wegener肉芽腫）；③罕見的病因,，如雙側迷路振蕩或表面鐵沉積癥,。另一項包含154例BVP患者的研究表明，梅尼埃病和耳毒性藥物為BVP的最常見病因,，其次為感染和遺傳因素,。事實上，隨著人類遺傳學的進展,，BVP人群中已有15%被確定病因為遺傳因素,，另有10%推測與遺傳有關。該研究中有明確病因的患者比例為47%,。部分BVP患者表現(xiàn)為伴有下跳性眼震的小腦綜合征,，可能是由于前庭神經(jīng)節(jié)和小腦的退行性變，常以CANVAS的形式出現(xiàn),。其中以共病形式出現(xiàn)的BVP患者的比例為10%～20%,。對于特發(fā)性前庭功能喪失的患者，可能有基因易感性,，但尚對其知之甚少,。

氨基糖甙類抗生素易感的家族性BVP病例的研究表明，毒性損傷具有基因易感性,，但線粒體異?；蚧蛲蛔冾愋蜕形幢蛔C實。與梅尼埃病類似,，家族性BVP 患者常存在偏頭痛病史,，推測它可能增加了偏頭痛相關的、內(nèi)耳選擇性損傷的概率,。少數(shù)BVP家族基因連鎖分析表明染色體6q上存在1個基因位點,。截止到目前，聽力正常的BVP患者中沒有發(fā)現(xiàn)明確的基因突變,，而聽力受損的BVP患者中不斷發(fā)現(xiàn)新的基因位點,。總之,，目前認為BVP是一種具有不同遺傳方式的單基因遺傳病,，包括常染色體顯性遺傳,、常染色體隱性遺傳、性連鎖或線粒體遺傳,。因偏頭痛本身就是復雜的疾病,，與偏頭痛相關的BVP可能具有復雜的疾病特性。BVP的遺傳基礎有待進一步研究,。在兒童中,，BVP的病因不同于成人，常見于以下疾病,，如各種先天性顱底畸形（包括內(nèi)耳發(fā)育不良,、Usher綜合征或Waardenburg綜合征），常與耳聾,、胚胎期感染（如風疹）和細菌性腦膜炎有關,。

①關于命名：除BVP外,，還有學者建議用雙側前庭功能低下,、雙側外周前庭功能低下、雙側前庭反射減退/反射消失,、雙側前庭功能不足,。為了達成共識，我們采取了一種透明的民主方式,，共進行了兩輪投票：首先,，每位學者按優(yōu)先順序列出3個詞。其次,，對最受歡迎的3個詞進行了投票,，結果如下：BVP為21票，BVP/雙側前庭功能減退合并診斷為11 票,，雙側前庭功能減退為9票,。

②目前疾病分類面臨的最大挑戰(zhàn)是尚無一個單獨的檢查能夠充分評估所有前庭器官的功能。

③專家委員會討論了溫度試驗,、vHIT（檢測水平和垂直半規(guī)管）,、oVEMP和cVEMP 以及旋轉試驗在鑒別BVP和“可能的BVP”以及“完全的”或“不完全的”BVP中的臨床應用，但后者（cVEMP,、oVEMP 和旋轉試驗）用的越來越少,。“可能的BVP”這一診斷有助于基層醫(yī)院的臨床工作,，但最終需到上級醫(yī)療機構進行前庭功能檢查,，以確定是否為BVP。

④基于BVP的定義，推測BVP存在以下臨床亞型分類：半規(guī)管低頻區(qū)與高頻區(qū)功能缺失,、水平或垂直半規(guī)管功能缺失和耳石器功能缺失,。這意味著雙側10個外周前庭終末器官部分或全部損傷。

⑤需注意通過上述方法檢查VOR反應,，了解迷路的功能,，是基于下游神經(jīng)傳導通路全部正常的假設條件（存在神經(jīng)傳導通路異常的可能性）。

⑥為了提高BVP診斷的準確性,，專家委員會對于用vHIT和溫度試驗來檢測外周前庭功能減退的異常值要求過于嚴格,，被認為是確診“極重度”BVP 的標準。然而,，那些vHIT和溫度試驗功能下降并不嚴重的BVP患者也可以診斷,。

參考文獻