集采的大面積談判推廣,，促進(jìn)骨科進(jìn)一步微創(chuàng)化發(fā)展，新冠肺炎陰霾籠罩,，在做好自身安全防護(hù)的前提下,，練就過硬手術(shù)本領(lǐng)，才是未來發(fā)展的正道 占全身骨折 5% 的肱骨近端骨折,，微創(chuàng)入路手術(shù)逐漸成熟,。以下內(nèi)容結(jié)合 3 個(gè)經(jīng)典病例，詳細(xì)介紹微創(chuàng)入路治療肱骨近端骨折的方方面面,，歡迎大家前來討論,。 肱骨近端骨折占全身骨折的 5%，常見于骨質(zhì)疏松的老年患者,，傳統(tǒng)的胸大肌三角肌間溝入路,，PHILOS 鋼板內(nèi)固定是肱骨近端骨折內(nèi)固定的經(jīng)典術(shù)式。 但該入路需要廣泛的軟組織剝離及過度的肌肉牽拉方可顯露肩外側(cè)部分,，因此存在軟組織損傷較大,、殘存血供破壞導(dǎo)致骨不連、肱骨頭壞死等風(fēng)險(xiǎn),。 研究證實(shí)肩峰前下份的三角肌為乏血管區(qū), 因此對(duì)血供破壞很小,，該入路較傳統(tǒng)入路利于大結(jié)節(jié)的顯露和復(fù)位,；軟組織剝離少,，避免了肱骨前方殘存血管環(huán)的破壞所導(dǎo)致的頭壞死等并發(fā)癥，該入路在腋神經(jīng)平面上,、下作小切口,、跨過腋神經(jīng)段的皮膚軟組織，經(jīng)過緊貼骨膜的軟組織隧道插入鋼板,，無需暴露腋神經(jīng),。 腋神經(jīng)在肱骨近端的位置比較恒定，熟悉應(yīng)用解剖,，近端切口不超過肩峰下 5 cm,，一般不會(huì)造成腋神經(jīng)損傷,。 該入路的術(shù)后功能據(jù)報(bào)導(dǎo)明顯高于胸大肌三角肌入路，尤其對(duì) 60 歲以上的老年患者,。文獻(xiàn)報(bào)道通過該入路,，肱骨近端骨折內(nèi)固定術(shù)后平均 Constant 評(píng)分達(dá) 73.2；術(shù)后 1 年肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)達(dá)健側(cè)的 86.3%,。MIPPO 術(shù)后的肱骨頭壞死率極低,，報(bào)道約為 0～8.2%（傳統(tǒng)的胸大肌三角肌間溝入路造成肱骨頭壞死的幾率最高達(dá) 37%）。 MIPPO 的主要優(yōu)點(diǎn)還是針對(duì)軟組織及血供保護(hù)的微創(chuàng),，MIPPO 入路的主要缺陷是小切口的復(fù)位困難 (尤其移位明顯的三,、四部分骨折)，這個(gè)缺陷比經(jīng)三角肌入路還要明顯,。對(duì)三,、四部分骨折選擇該入路，存在骨折復(fù)位,、固定方面的困難,，當(dāng)謹(jǐn)慎選擇。按照標(biāo)準(zhǔn)安放位置,，PHILOS 鋼板應(yīng)安放在大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下 5～8 mm,；結(jié)節(jié)間溝外側(cè) 5～10 mm。安放在此位置,，PHILOS 與骨的貼附好,，多軸螺釘?shù)呐挪肌?duì)肱骨頭的抓持也最合理,。 但微創(chuàng)入路,，由于受切口和腋神經(jīng)位置的限制，安放標(biāo)準(zhǔn)位置的 PHILOS 板會(huì)面臨打不了下內(nèi)側(cè)肱骨矩螺釘?shù)膶擂巍?/span> 微創(chuàng)入路選擇需要結(jié)合骨折類型,、移位程度,、肱骨頭血運(yùn)和腋神經(jīng)保護(hù)及內(nèi)固定要求進(jìn)行綜合考慮。從功能出發(fā),，選擇微創(chuàng)入路可解決絕大多數(shù)肱骨近端骨折,。文獻(xiàn)報(bào)道，80% 以上的肱骨近端骨折為較穩(wěn)定骨折,，而三,、四部分骨折實(shí)際只占 10% 左右。因此可通過微創(chuàng)入路完成,。 對(duì)肱骨近端骨折中 10% 的三,、四部分骨折，酌情選擇微創(chuàng)入路，通過旋轉(zhuǎn)窗,、間接復(fù)位及降落傘式縫合技術(shù),，先將三、四部分骨折變?yōu)槎糠止钦?，再進(jìn)行微創(chuàng)窗內(nèi)復(fù)位,、固定，也有可能完成,。但對(duì)移位明顯的三,、四部分骨折，預(yù)計(jì)微創(chuàng)窗內(nèi)難以完成復(fù)位,、固定,，尤其需要重建肱骨矩者，則不應(yīng)勉強(qiáng)使用微創(chuàng)入路,，以免復(fù)位不良,，出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻或在微創(chuàng)窗內(nèi)勉強(qiáng)操作損傷腋神經(jīng)。 切口選擇肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口,，起于肩峰前外側(cè)邊緣,，注意不超過肩峰下 5 cm，避免損傷腋神經(jīng),。切開皮膚,、皮下組織及筋膜，可以從三角肌前間隙分離,，也可以沿肌纖維方向縱向劈開三角肌,，直達(dá)骨膜。   患者取沙灘椅位，患肢肩關(guān)節(jié)極度內(nèi)旋,，前臂置于胸前固定,，C 臂機(jī)置于患者頭側(cè),，肩關(guān)節(jié)上方,，C 臂機(jī)球管置于肩關(guān)節(jié)后方，X 線束應(yīng)垂直于肱骨干,。 此時(shí)拍攝的為標(biāo)準(zhǔn)前后位的肩關(guān)節(jié)側(cè)位,，拍攝正位片時(shí)只需要將肱骨外旋,，C 臂機(jī)不需要移動(dòng)。 骨折的間接復(fù)位技術(shù)要求較高,，在不接觸骨折部位的前提下復(fù)位骨折需要嚴(yán)格遵循以下骨折復(fù)位原則： 微創(chuàng)入路治療肱骨近端骨折一般都是間接復(fù)位法,，首先可以采用手法進(jìn)行大體復(fù)位，如外展型的通過牽引內(nèi)收,、內(nèi)收型的通過牽引外展加斷端擠壓手法來復(fù)位,，具體復(fù)位手法可以參考如下： 外展型肱骨近端骨折復(fù)位手法示意圖 內(nèi)收型骨折手法復(fù)位示意圖 某些情況下，內(nèi)固定物可以作為骨折間接復(fù)位的工具,。 還可以通過小切口插入骨膜剝離器或其他器械進(jìn)行撬撥輔助復(fù)位 患者性別：女 患者年齡：60 歲 外院石膏固定后拍片情況 麻醉生效后行手法復(fù)位，具體操作：術(shù)者一手把持肱骨近端,，另一手持續(xù)牽引,同時(shí)極度外展患肢
一手穩(wěn)住骨折端,，緩慢將患肢內(nèi)收
洗手消毒鋪單后透視見骨折端仍對(duì)位欠佳，考慮兩個(gè)可能,，一是由于骨折已有十五天,，較新鮮骨折難復(fù)位，二是懸吊消毒時(shí)骨折再移位
再次重復(fù)上述復(fù)位動(dòng)作,，再次透視見骨折對(duì)位對(duì)線良好
采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)肩峰下切口,，長約 5 cm，在三角肌前中三分之一纖維交界處沿肌纖維方向縱向劈開三角肌,，然后縱向切開肩峰下滑囊,，一直切至骨膜下。 將套筒鎖入接骨板最近端的鎖孔內(nèi),，這樣套筒在將接骨板置入時(shí)可以作為把手,，同時(shí)有助于定位。 用接骨板貼著肱骨骨面在肱骨近端的前外側(cè)創(chuàng)建通道,，因?yàn)橐干窠?jīng)與骨之間有纖維間隔,，鋼板緊貼骨面，所以可以避開腋神經(jīng)，適當(dāng)外展患肢可以更有效避免腋神經(jīng)損傷,。
鋼板應(yīng)放置在正確的高度,，通常認(rèn)為鋼板近端位于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下 5 mm 為理想的高度，沿套筒鉆孔,，透視見骨折對(duì)位對(duì)線良好,，鋼板高度合適，將鉆頭留在套筒內(nèi)維持復(fù)位
再根據(jù)選擇的鋼板長度,，于鋼板遠(yuǎn)端兩孔對(duì)應(yīng)的外側(cè)皮膚處做切口,，顯露鋼板遠(yuǎn)端，并確保鋼板遠(yuǎn)端與骨干沒有偏歪,，在倒數(shù)第二個(gè)橢圓孔處置入一枚皮質(zhì)骨螺釘,，通過擰緊螺釘使鋼板與骨干貼合，然后于遠(yuǎn)端鎖孔內(nèi)置入一枚鎖定釘,。
在近端置入四枚鎖定螺釘
透視斜位,，并活動(dòng)患肢看固定是否牢靠，有無撞擊
最后將皮質(zhì)骨螺釘取出,，換成鎖定螺釘
縫合切口,，手術(shù)完成 上下滾動(dòng)查看更多 患者性別：女 患者年齡：63 歲 簡要病史：患者跌倒致左肩部腫痛，活動(dòng)受限,，就診于我院,，拍片示：左肱骨近端粉碎骨折，住院治療,。 臨床診斷：左肱骨近端粉碎性骨折
患者入院拍片示：左肱骨近端粉碎性骨折,，完善相關(guān)檢查后行手術(shù)治療，術(shù)前計(jì)劃行閉合復(fù)位微創(chuàng)置入鋼板固定
先予以手法復(fù)位糾正骨折端成角畸形,，具體復(fù)位手法：一手置于患肢腋窩向外拉,，一手維持牽引下極度內(nèi)收患肢，透視見骨折端成角已糾正,。 采用肩關(guān)節(jié)前外側(cè)肩峰下切口,，長約5cm，在三角肌前中三分之一纖維交界處沿肌纖維方向縱向劈開三角肌,，然后縱向切開肩峰下滑囊,，一直切至骨膜下。 內(nèi),、外旋患肢,，用手指經(jīng)切口內(nèi)自肱骨近端前方向遠(yuǎn)端觸摸可捫及骨折端對(duì)位欠平整，采用骨膜剝離器進(jìn)行撬撥復(fù)位,，再次觸摸前側(cè)及外側(cè)對(duì)位良好后置入鋼板,，打人螺釘固定,。
透視正側(cè)位見骨折端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定鋼板及螺釘居中,。
術(shù)后拍片復(fù)查
切口外觀 上下滾動(dòng)查看更多 患者性別：男 患者年齡：64 歲 簡要病史：患者跌倒致左肩部腫痛,，活動(dòng)受限,，就診于我院,，拍片示：左肱骨近端粉碎骨折，住院治療,。 臨床診斷：左肱骨近端粉碎性骨折 治療經(jīng)過：完善相關(guān)檢查行手術(shù)治療,。
患者入院時(shí)拍片示：左肱骨近端粉碎性骨折，完善相關(guān)檢查后行手術(shù)治療,，術(shù)前計(jì)劃行閉合復(fù)位微創(chuàng)置入鋼板固定,。 切口選擇肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，注意不超過肩峰下 5 cm,，避免損傷腋神經(jīng),。切開皮膚、皮下組織及筋膜,，可以從三角肌前間隙分離,，也可以沿肌纖維方向縱向劈開三角肌，直達(dá)骨膜,。
此時(shí)外旋上臂后可以在切口內(nèi)觸及大結(jié)節(jié)骨塊前方張口處,，縱向切開此處骨膜，向遠(yuǎn)端可捫及橫行骨折線,，將一枚骨膜剝離器插入骨折線,，向上撬撥肱骨頭進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位完成后經(jīng)大結(jié)節(jié)骨塊穿入一枚克氏針固定,。
將鋼板貼骨膜下插入,，于鋼板遠(yuǎn)端處切口，顯露鋼板遠(yuǎn)端,，檢查鋼板高度合適,，鋼板近端位于大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下 5mm 為理想高度。遠(yuǎn)端置入一枚螺釘使鋼板緊貼骨干,，近端打入鉆頭透視見斷端對(duì)位良好
依次置入鎖定螺釘后透視見螺釘長度合適
遠(yuǎn)端兩枚螺釘長度合適
透視斜位對(duì)位良好,，螺釘居中
縫合兩處傷口
術(shù)后拍片復(fù)查骨折對(duì)位對(duì)線良好 上下滾動(dòng)查看更多 作者：曹謙 排版：景勝杰 審核：項(xiàng)飛騰 |
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