房顫

2021年度盤(pán)點(diǎn)

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，并可因血栓栓塞等并發(fā)癥對(duì)患者健康造成危害,。

近年來(lái)以導(dǎo)管消融和新型口服抗凝藥（NOAC）為代表的新治療手段為房顫治療帶來(lái)了巨大變化,。在過(guò)去幾年中，這些技術(shù)和藥物的研發(fā)改進(jìn)也取得了巨大的進(jìn)步,，同時(shí)在房顫篩查和移動(dòng)醫(yī)療等方面出現(xiàn)了一些新的技術(shù)手段,。

這一系列的技術(shù)進(jìn)步將可能使一些傳統(tǒng)的房顫診治觀念出現(xiàn)大幅改變,，2021年的一系列重要研究為此提供了新的證據(jù)。

《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院馬長(zhǎng)生教授團(tuán)隊(duì)對(duì)房顫2021年度進(jìn)展做一盤(pán)點(diǎn),。

過(guò)去十年是房顫導(dǎo)管消融器械技術(shù)不斷改進(jìn)、例數(shù)不斷增長(zhǎng)的十年,。

與之相應(yīng),，越來(lái)越多的研究表明，房顫患者消融后癥狀改善,，房顫負(fù)荷顯著下降,。

但此前發(fā)表的主要隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）入選標(biāo)準(zhǔn)多為抗心律失常藥物治療失敗的患者。

因此,，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南仍推薦抗心律失常藥物不能控制癥狀或藥物不耐受的患者選擇導(dǎo)管消融（I類推薦,，A級(jí)或B級(jí)證據(jù)，取決于房顫類型和風(fēng)險(xiǎn)因素等）,。

EARLY-AF,、STOP AF和Cryo-FIRST研究的設(shè)計(jì)非常相似。三項(xiàng)研究均納入未予抗心律失常治療的陣發(fā)性房顫患者,，隨機(jī)分至導(dǎo)管消融組和抗心律失常藥物（AAD）治療組,，隨訪1年，觀察術(shù)后3個(gè)月有無(wú)房性心律失常事件發(fā)生,。

其中STOP AF和Cryo-FIRST研究隨訪期間通過(guò)定期完善12導(dǎo)聯(lián)心電圖或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）以及每周電話監(jiān)測(cè)記錄終點(diǎn)事件,，而EARLY-AF研究則通過(guò)植入式心電監(jiān)測(cè)（ICM）設(shè)備每天自動(dòng)上傳心電數(shù)據(jù)。

雖然這種長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)手段發(fā)現(xiàn)了更多終點(diǎn)事件,，導(dǎo)致消融組和AAD組的成功率有所下降,，但也同時(shí)更客觀地強(qiáng)調(diào)和評(píng)價(jià)了導(dǎo)管消融的有效性。

相關(guān)薈萃分析發(fā)現(xiàn),，相比AAD，導(dǎo)管消融可降低64%陣發(fā)房顫患者房性心律失常的再發(fā),。

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,，由于導(dǎo)管消融存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),，AAD治療可能相對(duì)安全。但這三項(xiàng)研究的安全性數(shù)據(jù)顯示,，與消融相比,，藥物治療嚴(yán)重不良事件發(fā)生率相似甚至更高。

一項(xiàng)薈萃分析除上述三項(xiàng)研究外同時(shí)納入了2005-2014年間的RAAFT和MANTRA-PAF研究,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融和藥物治療兩組的不良事件無(wú)顯著差異,。

其主要原因在于導(dǎo)管消融技術(shù)的不斷革新以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降,。

而過(guò)去20年AAD領(lǐng)域的發(fā)展相對(duì)緩慢,，盡管決奈達(dá)隆等一些新出現(xiàn)的AAD與減少心血管事件相關(guān)，但每一種AAD都存在不良反應(yīng),，長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)抵消藥物治療帶來(lái)的獲益,。

STOP AF First、EARLY AF和Cryo-FIRST這3項(xiàng)研究的發(fā)現(xiàn)與EAST-AF NET 4研究的核心結(jié)論一致：房顫患者早期有效的節(jié)律控制,，預(yù)后更好,。

EAST-AF NET4研究納入早期診斷房顫患者，觀察早期節(jié)律控制和室率控制的差異,。其研究結(jié)果的主要原因在于節(jié)律控制方式的改變,。

EAST-AF NET4中AAD的應(yīng)用更加合理：早期節(jié)律控制組在起始治療時(shí)使用的最主要AAD為氟卡尼（35.9%）與胺碘酮（19.6%），隨訪1年后各種AAD的應(yīng)用率均有下降,，氟卡尼和胺碘酮的使用率分別降至21.0%與11.8%,，盡可能規(guī)避了AAD長(zhǎng)期應(yīng)用所致不良事件風(fēng)險(xiǎn)。

與此同時(shí),，導(dǎo)管消融比例從第一年的8.0%上升至第二年的19.4%,，這一強(qiáng)有力的節(jié)律控制手段的加入對(duì)提高節(jié)律控制策略的有效性做出了重要貢獻(xiàn)。

合并顱內(nèi)出血的房顫患者發(fā)生缺血性卒中和再次顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,，大部分有關(guān)抗凝治療的RCT均排除了此類患者,。

觀察性研究也表明，對(duì)于合并顱內(nèi)出血的房顫患者,，抗凝治療與缺血性血管事件減少相關(guān),，但是對(duì)主要出血性血管事件再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯著改變。因此這部分人群抗凝策略如何選擇仍然懸而未決,。

2021年,，在《柳葉刀·神經(jīng)病學(xué)》（Lancet Neurology）雜志上發(fā)表的兩項(xiàng)RCT探討了這一問(wèn)題。

SoSTART研究中出血事件發(fā)生率較低,，所以結(jié)論并不是決定性的,。

APACHE-AF研究納入抗凝治療期間發(fā)生顱內(nèi)出血的患者，因此對(duì)于與抗凝相關(guān)的顱內(nèi)出血患者,，重啟抗凝治療可能無(wú)法帶來(lái)獲益,。

對(duì)于合并顱內(nèi)出血的房顫人群,，是否抗凝以及如何抗凝還需要大規(guī)模的RCT研究提供更多證據(jù),。

在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）患者中，30%~40%術(shù)前合并房顫,，6%~10%術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)房顫,。為了預(yù)防卒中和血栓風(fēng)險(xiǎn)，抗凝無(wú)疑是這一類患者的有效預(yù)防手段,。

NOAC服藥依從性,、藥效達(dá)標(biāo)率方面優(yōu)于華法林，是TAVR房顫患者抗凝治療的新選擇,，但同時(shí)其高出血風(fēng)險(xiǎn)也提醒我們對(duì)于消化道出血高危人群要謹(jǐn)慎選擇抗凝方案,。

基于以上研究成果，2021年ESC瓣膜疾病指南推薦房顫合并TAVR患者終身服用抗凝藥物（I類推薦,，證據(jù)等級(jí)B）,，且歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）2021年NOAC實(shí)踐應(yīng)用指導(dǎo)將NOAC適應(yīng)范圍拓展至TAVR術(shù)后具備抗凝指征的患者。

房顫患者中有1/3為無(wú)癥狀房顫,，雖然沒(méi)有明顯主觀癥狀,，但無(wú)癥狀房顫造成卒中的風(fēng)險(xiǎn)并不低于癥狀性房顫。

因此,，指南推薦對(duì)于＞65歲的人群均應(yīng)行機(jī)會(huì)性篩查明確有無(wú)房顫發(fā)作,。房顫篩查提高無(wú)癥狀房顫的檢出率，但篩查出的房顫一定需要抗凝預(yù)防卒中嗎,？目前這個(gè)問(wèn)題仍存在爭(zhēng)議,，不過(guò)今年發(fā)表在柳葉刀的兩篇文章為這一問(wèn)題提供了方向。

STROKESTOP研究結(jié)果并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期,，主要原因在于篩查組患者將近50%拒絕或減少了房顫篩查的邀請(qǐng),，而這部分人群基線房顫患病率，以及卒中風(fēng)險(xiǎn)更高。

LOOP研究陰性結(jié)果的主要原因在于ICM可以發(fā)現(xiàn)更短暫的房顫發(fā)作,，而這些房顫發(fā)作并沒(méi)有同樣卒中風(fēng)險(xiǎn),。

大部分植入式心電監(jiān)測(cè)設(shè)備發(fā)現(xiàn)房顫的研究中，房顫發(fā)作超過(guò)24小時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)最為明確,。而LOOP研究中這樣的房顫患者僅有16%,。

因此從STROKESTOP和LOOP研究結(jié)果我們可以看到，并非所有房顫患者通過(guò)篩查都能改善臨床硬終點(diǎn),。

除了房顫篩查對(duì)于卒中一級(jí)預(yù)防的影響,，2021年《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）也發(fā)表了兩篇研究，針對(duì)既往卒中患者篩查房顫進(jìn)行了探討,。

在兩項(xiàng)研究中,，對(duì)于發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀房顫的患者,，絕大部分都給予抗凝治療預(yù)防卒中，但這種卒中數(shù)月后短暫發(fā)作的房顫不一定是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證,。

換句話說(shuō),，房顫可能不是這一人群卒中的病因，而只是卒中風(fēng)險(xiǎn)的一部分,，風(fēng)險(xiǎn)的高低取決于房顫的負(fù)荷以及發(fā)作頻率,。而明確房顫負(fù)荷與發(fā)作頻率則依賴于篩查的方式。

一些觀察性研究顯示,，既往卒中的房顫患者在出現(xiàn)卒中事件時(shí)沒(méi)有房顫發(fā)作，提示可能存在潛在的病理生理機(jī)制,，而心房心肌病是可能原因之一,。

心房心肌病可以增加房顫風(fēng)險(xiǎn)，也可以在沒(méi)有房顫發(fā)作時(shí)增加心源性卒中風(fēng)險(xiǎn)。如果在非房顫相關(guān)的卒中患者中,，盡早識(shí)別心房心肌病,，在發(fā)現(xiàn)亞臨床房顫之前給予抗凝治療，可能會(huì)降更大程度降低卒中風(fēng)險(xiǎn),，同時(shí)避免不必要的長(zhǎng)期篩查,。因此篩查的獲益也取決于特定的房顫人群。

運(yùn)動(dòng)作為可調(diào)控的生活方式之一,，一直是公認(rèn)的改善心血管疾病預(yù)后的重要因素,。

運(yùn)動(dòng)降低心血管危險(xiǎn)因素的負(fù)荷，從而達(dá)到心血管疾病預(yù)防的作用,。但運(yùn)動(dòng)與房顫之間的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議,，近來(lái)年發(fā)表的一系列研究也在嘗試回答這一問(wèn)題。

然而,，該研究通過(guò)患者自我報(bào)告途徑獲取運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度數(shù)據(jù),，這種方式并不能反應(yīng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的真實(shí)情況，所以對(duì)研究結(jié)果也會(huì)造成一定影響,。

該研究使用移動(dòng)設(shè)備的同時(shí)，也通過(guò)患者自我報(bào)告的方式記錄運(yùn)動(dòng)情況,。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),，兩種記錄方式的相關(guān)性很差，且自我報(bào)告的方式與房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著相關(guān),。

除運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度本身之外,，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的改變也與房顫發(fā)生相關(guān)。

LOOP研究中干預(yù)組受試者均攜帶有加速度計(jì)的ICM,，而研究者則利用這種連續(xù)監(jiān)測(cè)的手段記錄受試者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)幅度的變化,。

該研究根據(jù)受試者每日運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的三分位數(shù)分為低中高三組，這三組之間的房顫發(fā)生率存在顯著差異,。

同時(shí),，研究者還發(fā)現(xiàn),，對(duì)于有房顫發(fā)作者，發(fā)作當(dāng)日的鍛煉強(qiáng)度較其他日期有顯著下降,，而這種強(qiáng)度改變的幅度與房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)（OR=1.24）,，且亞組分析發(fā)現(xiàn)，這種相關(guān)性在低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度組中更為顯著（OR=1.62）,。

移動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備的優(yōu)勢(shì)在于最大限度覆蓋患者隨訪和觀察時(shí)間,。因此不僅是運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)于心血管疾病的其他危險(xiǎn)因素,，移動(dòng)設(shè)備均可以詳盡地記錄控制情況以及動(dòng)態(tài)變化,。

例如，有研究利用移動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備對(duì)患者夜間血氧飽和度進(jìn)行監(jiān)測(cè),，進(jìn)一步研究夜間低氧血癥和房顫發(fā)生的相關(guān)性,。

除了危險(xiǎn)因素的管理外，一些研究還通過(guò)移動(dòng)設(shè)備監(jiān)測(cè)房顫發(fā)作,，根據(jù)患者發(fā)作情況指導(dǎo)治療,，從而達(dá)到控制癥狀的目的。再結(jié)合房顫的篩查和抗凝,，我們可以看到移動(dòng)監(jiān)測(cè)設(shè)備對(duì)房顫綜合管理的巨大潛力,。

其中最有力的研究證據(jù)便是mAFA（RCT）研究。該研究在中國(guó)40個(gè)城市納入3000余例房顫患者,，隨機(jī)分至干預(yù)組和常規(guī)治療組,。

干預(yù)組中，按照ABC管理原則,，研究者通過(guò)移動(dòng)設(shè)備（mAFA）預(yù)測(cè)房顫發(fā)作并指導(dǎo)抗凝和節(jié)律室率治療,，監(jiān)測(cè)房顫患者血壓、心率等生命體征,，根據(jù)患者合并疾病個(gè)體化進(jìn)行管理,。

平均隨訪291天后發(fā)現(xiàn)，mAFA組患者心血管復(fù)合終點(diǎn)（缺血性卒中/栓塞,、死亡和再住院事件）風(fēng)險(xiǎn)比常規(guī)治療組降低61%,。

隨訪時(shí)間延長(zhǎng)到687天后，mAFA組降低復(fù)合終點(diǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)80%,。

移動(dòng)醫(yī)療為房顫患者的監(jiān)測(cè)和管理提供了新的技術(shù)手段,，但同樣也存在一些有待解決的問(wèn)題，包括對(duì)設(shè)備運(yùn)動(dòng)自由度移動(dòng)性,、數(shù)據(jù)智能分析的精細(xì)化,、個(gè)體化等,，這也是今后移動(dòng)醫(yī)療探索和發(fā)展的方向,。