黃煌（1954~?。?，江蘇名醫(yī)，南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師

焦慮癥伴睡眠障礙案

何某.女,，66歲,。初診日期：2011年4月25日,。

體貌：形體略瘦,，膚色黃；神情憂愁,，語速較快,。患者有失眠史3年,，服用氯硝西泮,，療效不顯；左上顎灼痛,，惡食辛辣,，癥狀晨輕暮重；手足心熱,、易出汗,，時(shí)胸部憋悶，小便有熱感,；舌紅,、苔膩，脈弦滑,?；颊?003年曾因受精神刺激后患抑郁癥。查體：口腔無異常,；兩脅下按之不適,，腹肌緊硬。

處方：柴胡15g.黃芩5g.姜半夏12g.黨參12g.桂枝10g.肉桂5g.茯苓12g.龍骨12g.牡蠣12g.制大黃5g.干姜5g.大棗20g.梔子12g厚樸12g.枳殼12g,隔日1劑,，水煎,，早晚各服1次。

二診：8月29日,。服藥15劑,，睡眠改善、上顎灼痛感減輕,；因復(fù)診不便而停服中藥,。近又出現(xiàn)口腔灼痛,，并有入睡困難、易醒多夢(mèng),，伴口干苦,、手掌紅熱、大便偏干,；舌紅,、苔膩薄，脈滑,。

處方一（柴胡加龍骨牡蠣湯,，夜服方）

柴胡15g.黃芩5g.姜半夏15g.黨參10g.桂枝10g.制大黃5g.茯苓15g.龍骨15g.牡蠣15g.干姜5g.大棗20g

1劑服2天，每日晚飯后服1次,。

處方二（八味除煩湯,，晨服方）

姜半夏10g.茯苓10g.厚樸10g.紫蘇梗10g.梔子15g.黃芩5g.枳殼10g.連翹30g,1劑服2天，每日早飯后服1次,。

三診：10月17日,。服上方各7劑后，上顎疼痛基本消失,，夜寐安,，現(xiàn)已停服西藥；仍自覺口中輕度灼熱感,，口干少津,、飲水不解，大便干結(jié),；舌紅,、苔膩薄，脈滑,。

柴胡12g.黃芩6g.姜半夏12g.黨參12g.茯苓12g.桂枝12g.制大黃6g.龍骨12g.牡蠣12g.干姜6g.大棗20g.連翹30g,，15劑，隔日1劑,，水煎,，早晚分服以鞏固療效。

該患者為焦慮性神經(jīng)癥,，主癥為失眠,、上顎灼痛。其上顎灼痛,、口干苦,、口內(nèi)灼熱均為感覺過敏所致，系中醫(yī)學(xué)“煩”的具體表現(xiàn)之一。其上胸部憋悶為氣火郁熱的表現(xiàn),，對(duì)此黃師臨床常用梔子厚樸湯,、八味除煩湯等方藥。本案患者有精神刺激引發(fā)抑郁癥的病史,，結(jié)合其形貌特點(diǎn)及腹肌緊硬,、兩脅下按之不適等腹診表現(xiàn)，具備柴胡加龍骨牡蠣湯證的特點(diǎn),，故黃師在治療中使用了此方,。

八味除煩湯、柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯均為常用的除煩調(diào)神良方,，二者各有所長,。前者常用于易出現(xiàn)氣火郁熱之焦慮悶脹病癥的火半夏體質(zhì)者，后者常用于柴胡體質(zhì)而有抑郁傾向,、伴有焦慮狀態(tài)者,。臨床上焦慮性神經(jīng)癥與其他精神心理障礙的發(fā)病率較高,，合并抑郁最為常見,。因本案患者既有上顎灼痛、手足心熱且易出汗,、胸悶,、尿熱、口干苦及舌紅,、脈弦滑等郁火表現(xiàn),，又有體瘦、膚黃,、多憂愁及腹肌緊硬,、脅下按之不適等柴胡體質(zhì)特征及抑郁傾向，故本案中兩方皆有使用,，但合方煎服可能影響藥效,，且柴胡加龍骨牡蠣湯的安神效果較佳，夜服有助于改善睡眠質(zhì)量,，故二診時(shí)予兩方早晚分服,。

柴胡加龍骨牡蠣湯為黃師常用的調(diào)神安神方，主治以胸滿,、煩,、驚為特征的疾病，是中醫(yī)藥中的精神神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑,。適用本方的患者多有神經(jīng)質(zhì)表現(xiàn),，對(duì)外界環(huán)境易過敏，極易因外界影響而出現(xiàn)較大的情緒波動(dòng),，出現(xiàn)緊張,、抑郁,、焦慮等情志改變，且易失眠,，常覺疲勞,。柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子厚樸湯證通常有明顯的精神和軀體癥狀，其中胸滿是本湯證的辨證核心所在,，也是用柴胡劑的使用指征之一,。關(guān)于胸滿一癥，除患者本身的主觀表現(xiàn)外,，也有客觀的胸脅苦滿征,，即醫(yī)者以手指沿肋弓下緣向胸腔內(nèi)按壓，指端有抵抗感,，患者也有脹痛不適甚或拒按,。此外，黃師認(rèn)為,，八味除煩湯有顯著的抗焦慮作用,，對(duì)消除口腔內(nèi)各種不適及異常感覺有卓效。

抑郁癥伴睡眠障礙案

章某,，女,，34歲。

初診日期：2010年3月27日,。體貌：形瘦膚白,，面白唇紅，抑郁神情,。兩年來,，患者因家庭不和出現(xiàn)入睡困難、寐淺易醒,；時(shí)感背部酸痛,，納呆、便秘,、尿頻,，易患感冒。曾有4次流產(chǎn)史,、慢性胃炎病史,，勞累易引發(fā)尿路感染。查體：唇紅,、舌紅,、咽喉暗紅，劍突下有壓痛。

柴胡15g.黃芩5g.姜半夏10g.黨參10g.茯苓15g.肉桂5g.桂枝10g.龍骨15g.牡蠣15g.制大黃5g.梔子15g.厚樸15g.枳殼15g.干姜5g.大棗20g,每日1劑,，水煎,，早晚各服1次。

二診：4月3日,。睡眠及精神好轉(zhuǎn),，食欲大增；睡眠不佳輒有心慌,，口干苦,；月經(jīng)量少，經(jīng)期僅二三天,；舌紅,、苔薄膩，脈弦滑有力,。柴胡15g.黃芩5g.姜半夏15g.黨參10g.茯苓15g.肉桂5g.桂枝10g.龍骨15g.牡蠣15g.制大黃5g.梔子15g.厚樸15g.枳殼15g干姜5g.大棗20g,15劑,。此后患者曾因胃脘不適及月經(jīng)量少來診，得知前方服后睡眠已正常,，乃予小柴胡湯合當(dāng)歸芍藥散間斷服用,，體力復(fù)常、經(jīng)量增加,，且感冒較以前易愈,。

《傷寒論》第107條曰：“傷寒八九日，下之,，胸滿煩驚，小便不利,，譫語,，一身盡重、不可轉(zhuǎn)側(cè)者,。柴胡加龍骨牡蠣湯主之,。”其中“煩驚”“譫語”等均為嚴(yán)重的精神神經(jīng)癥狀,。此外,，“胸滿”“小便不利，一身盡重,，不可轉(zhuǎn)側(cè)”等均為本方證的軀體癥狀,。本案患者有失眠，為“煩驚”的形象表述,；背部酸痛為“一身盡重,，不可轉(zhuǎn)側(cè)”的再現(xiàn)。患者失眠而有舌紅,、咽喉暗紅及劍突下壓痛的體征,，為梔子厚樸湯證“煩熱而胸中窒”的表現(xiàn)，《傷寒論》云：“傷寒下后,，心煩腹?jié)M,，臥起不安者，梔子厚樸湯主之,?！惫什捎脙煞胶嫌迷鰪?qiáng)療效。柴胡加龍骨牡蠣湯與八味解郁湯（四逆散合半夏厚樸湯去生姜）均適用于柴胡體質(zhì)或柴胡,、半夏兼夾體質(zhì)者的精神心理病癥,，均有調(diào)暢氣機(jī)、緩解心理壓力的良效,。但八味解郁湯證的軀體癥狀偏多,，精神神經(jīng)癥狀較柴胡加龍骨牡蠣湯證輕微，患者情緒波動(dòng)大而易生氣發(fā)怒,，常表現(xiàn)為全身乏力而伴見咽喉異物感,、胸悶噯氣、食欲不振,、腹脹腹痛,、大便失調(diào)等咽-胸-脘-腹消化道癥候群，即有四逆散體質(zhì)的易緊張,、血壓偏低,、手腳冰涼，又有半夏體質(zhì)的性情敏感,、易暈易嘔的特點(diǎn),。

黃師擅用柴胡加龍骨牡蠣湯，認(rèn)為本方證之“胸滿”還包括呼吸困難,、嘆息,、氣急、乳脹等癥狀,；“煩”表現(xiàn)眾多,，包括睡眠障礙、情緒不穩(wěn)定,、注意力不集中,、記憶力及工作效能下降等；“驚”指驚恐擔(dān)憂,、坐立不安,、噩夢(mèng)易醒,、心慌心悸、頸胸或臍腹部的搏動(dòng)感,；“小便不利”指尿頻或尿不暢或尿等待,，系緊張或勞累導(dǎo)致神經(jīng)張力肌肉協(xié)調(diào)紊亂所致；“譫語”為精神障礙,、情緒緊張,；“一身盡重”既可以是意欲低下的自我評(píng)價(jià)和身體不適的自我感覺，也可以是行動(dòng)遲緩或如木僵狀或反應(yīng)遲鈍的表現(xiàn),。

黃師將該方廣泛應(yīng)用于具有精神神經(jīng)癥狀的各系統(tǒng)疾病中,，如失眠、抑郁癥,、恐懼癥,、神經(jīng)官能癥、性功能障礙,、圍絕經(jīng)期綜合征,、慢性疲勞綜合征、癡呆,、腦梗死,、帕金森病、精神分裂癥,、癲癇等等,，屢獲佳效。