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狂犬病是狂犬病病毒感染引起的人獸共患傳染病,，缺乏特異性治療，病死率幾乎 100%,。近年來,，狂犬病報告死亡人數(shù)一直位居我國法定報告?zhèn)魅静∏傲校o人民群眾生命安全和身體健康帶來嚴(yán)重威脅,。狂犬病病毒屬于單股負(fù)鏈病毒目(Mononegavirales)彈狀病毒科(Rhabdoviridae)狂犬病病毒屬(Lyssavirus)。2018 年國際病毒分類委員會(ICTV)明確的狂犬病病毒屬病毒共 16 種(Species),，劃分為 3 個不同的遺傳譜系(PhylogroupI-III),。我國目前主要流行 Rabies virus(RABV)，也有 Irkut virus (IRKV)報道,，二者均屬于遺傳譜系I,，現(xiàn)有疫苗均可預(yù)防?？袢〔《倔w外存活能力較差,，易被脂溶劑等滅活。全球有 100 多個國家和地區(qū)有狂犬病流行,，大部分病例發(fā)生在亞洲和非洲國家，年死亡病例數(shù)約 59000 例,。近 10 余年來,， 我國狂犬病發(fā)病率呈逐年下降趨勢，報告病例最多的 2007 年,， 報告 3300 例,，而后逐年下降，2020 年報告 202 例,。所有哺乳動物均對狂犬病病毒易感,，狂犬病在自然界的儲存宿主包括犬、貓等食肉目動物和翼手目動物(蝙蝠),。豬,、馬、牛,、羊,、駱駝等家畜為非狂犬病儲存宿主，雖然可感染發(fā)病,，但傳播狂犬病風(fēng)險較低,。嚙齒類和兔形目動物極少感染狂犬病,， 目前無導(dǎo)致人類狂犬病病例的證據(jù)。人與人之間的狂犬病病毒傳播,，僅偶見于狂犬病感染者作為供體的組織或器官移植,。犬是我國狂犬病的主要傳染源，約占 95%,，其次為貓,。鼬獾、紅狐,、 貉,、狼是我國重要的野生狂犬病宿主和傳染源。狂犬病病毒具有高度嗜神經(jīng)性,，病毒自皮膚或黏膜破損處入侵人體后，致病過程可以分為 3 個階段:神經(jīng)外少量繁殖期,、快速逆軸漿移行期,、病毒擴散期。病毒進(jìn)入傷口后,，在被咬傷的肌肉組織中復(fù)制,，在局部可停留 3 天或更久。其后病毒通過運動神經(jīng)元的終板和軸突侵入周圍神經(jīng)系統(tǒng),，以運輸小泡為載體,，沿軸突以逆軸漿運動的方向向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移行，上行到背根神經(jīng)節(jié)后,，在其內(nèi)大量增殖,，然后侵入脊髓和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)。病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中增殖后,，通過在運動軸突的順向軸漿運輸擴散進(jìn)入腹側(cè)根,、背根神經(jīng)節(jié)及其感覺軸突，并感染感覺軸突支配的肌梭,、皮膚,、毛囊及其他非神經(jīng)組織。病毒侵入的各器官組織中,，以唾液腺,、舌部味蕾、嗅神經(jīng)上皮等處病毒量較多,。由于迷走,、舌咽及舌下神經(jīng)核受損、致吞咽肌及呼吸肌痙攣，出現(xiàn)恐水,、吞咽及呼吸困難等癥狀,。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時,，可引起心血管功能紊亂或者猝死。狂犬病病毒感染后經(jīng)過長短不一的潛伏期后發(fā)病,，臨床過程可分為前驅(qū)期、興奮期,、麻痹期等三個階段,。疾病發(fā)展是連續(xù)的過程，各階段并不能截然分開,。根據(jù)臨床特點可分為狂躁型和麻痹型,，其中狂躁型占 80%以上，麻痹型不到 20%,。此外,， 尚有部分不典型病例，見于蝙蝠來源的狂犬病,。(一)潛伏期,。多數(shù)為 1~3 個月，極少在 1 周以內(nèi)或 1 年 以上,。(二)前驅(qū)期,。一般持續(xù) 2~4 天。表現(xiàn)低熱,、倦怠,、乏力、頭痛,、惡心,、全身不適、煩躁,、恐懼,、易怒、失眠或抑郁等癥狀,。50%~80%的患者在已愈合的傷口周圍出現(xiàn)麻木,、發(fā)癢、灼熱,、刺痛等癥狀或蟲爬,、蟻走感等異常感覺。部分出現(xiàn)叩擊性肌肉水腫(叩擊部位肌肉聳起)。(三)興奮期,。一般持續(xù) 1~3 天,。此時患者表現(xiàn)為恐水、 怕風(fēng),、極度恐懼,，在水、風(fēng),、聲音的刺激下出現(xiàn)咽喉肌痙攣,。恐水癥是狂犬病最具特征性的臨床表現(xiàn),，33%~50%的患者會出現(xiàn)恐水癥,，表現(xiàn)為咽喉部不適或吞咽困難，在吞咽口水或嘗試飲水時出現(xiàn)無法控制的咽喉肌痙攣,，甚至在看到水或聽到流水聲音時也可引發(fā)咽喉肌痙攣,。咽肌痙攣發(fā)作時可導(dǎo)致窒息和呼吸停止。約 50%患者可表現(xiàn)為極度興奮,、易激惹和攻擊行為,，嚴(yán)重失眠或睡眠喪失。部分患者可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐,。部分表現(xiàn)為構(gòu)音障礙,、復(fù)視或眩暈。約 25%的患者出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂,，如流涎,、流淚、多汗,、皮膚起“雞皮疙瘩”,、瞳孔擴大、排尿排便困難,、高熱與低溫交替,、心律失常和心肌炎。少數(shù)患者表現(xiàn)為異常的性興奮,。(四)麻痹期,。一般持續(xù) 6~18 小時?；颊呓?jīng)過興奮期后逐漸進(jìn)入麻痹期,。此時意識障礙逐漸加深，表現(xiàn)為昏睡或昏迷,，痙攣停止,，全身肌肉出現(xiàn)逐漸加重的弛緩性癱瘓,。呼吸肌麻痹可導(dǎo)致中樞性呼吸衰竭，血壓下降和嚴(yán)重心律失常,，引起呼吸 心跳停止進(jìn)而死亡,。如無生命支持治療，絕大多數(shù)患者在首次出現(xiàn)臨床癥狀的 7~14 天內(nèi)死亡,。麻痹型病例可無典型的興奮期及恐水現(xiàn)象,，表現(xiàn)為頭痛、 肌肉疼痛和麻痹,。麻痹通常在被咬傷的肢體最突出,，然后對稱或不對稱地擴散，肌束震顫,，腱反射和足底反射消失,。隨著癱瘓程度加重,，出現(xiàn)重度截癱,，肌張力下降，隨后出現(xiàn)呼吸肌麻 痹而死亡,。 (一)診斷原則。狂犬病需結(jié)合病例的流行病學(xué)史,、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果作出診斷,。 (二)臨床診斷。有流行病學(xué)史,，并符合狂犬病臨床癥狀者,，即可診斷為臨床病例。(三)實驗室診斷,。臨床診斷基礎(chǔ)上,，滿足以下任意一項實驗室檢測結(jié)果，即可診斷為確診病例,。1.狂犬病病毒分離(小鼠分離或細(xì)胞培養(yǎng)分離)陽性: 適合腦組織及唾液等病毒含量高的樣本; 2.狂犬病病毒抗原檢測(免疫熒光抗體法,、直接快速免疫組化法、酶聯(lián)免疫法)陽性:適合腦組織,、頸后部皮膚毛囊樣本;3.狂犬病病毒核酸檢測陽性:適合唾液,、腦脊液、腦組織,、 頸后部皮膚毛囊樣本等;4.未接種過狂犬病疫苗者狂犬病病毒中和抗體檢測(小鼠腦內(nèi)中和試驗,、快速熒光灶抑制試驗)陽性:適合存活一周以上者血清、腦脊液樣本,。狂犬病需要與類狂犬病性癔癥、破傷風(fēng)、其他病毒性腦炎/ 腦膜炎,、脊髓灰質(zhì)炎,、吉蘭-巴雷綜合征等鑒別。(一)類狂犬病性癔癥,。由狂犬病事件作用于癔病個體引起的一種少見的精神障礙,，發(fā)病與精神因素及患者的性格特征有關(guān)?；颊呖捎幸恍┓峡袢√攸c的“癥狀”或自我感受,， 如攻擊行為、咬人,、吼叫甚至恐水等,，但無典型恐水、恐風(fēng),、 流涎,、發(fā)熱、癱瘓等體征,。常因精神因素或暗示而誘發(fā)反復(fù)陣發(fā)性發(fā)作,，精神類藥物及安慰治療后病情緩解，發(fā)作過后癥狀完全消失,，神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征,，特異性的實驗室檢查也無異常發(fā)現(xiàn)。(二)破傷風(fēng),。由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌通過傷口侵入人體,，產(chǎn)生神經(jīng)毒素引起的中毒性疾病。臨床特征為全身骨骼肌痙攣性強直,，表現(xiàn)為張口困難,、吞咽困難、牙關(guān)緊閉,、苦笑面容,，骨骼肌肌張力持續(xù)性增高、腹肌緊張,，陣發(fā)性肌肉痙攣引起角弓反張和呼吸困難,，嚴(yán)重時可發(fā)生呼吸驟停而死亡。發(fā)病過程中神志清楚,，無恐水等表現(xiàn),。破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)典型，根據(jù)臨床癥狀即可作出診斷,。破傷風(fēng)的治療原則包括: 滅活循環(huán)毒素; 消除傷口中破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌; 控制肌肉痙攣; 治療自主神經(jīng)功能障礙; 氣道管理; 一般支持性措施和并發(fā)癥的防治;免疫預(yù)防,。(三)病毒性腦炎,。由病毒感染引起的腦實質(zhì)炎癥，常見病原體為乙型腦炎病毒,、單純皰疹病毒,、水痘-帶狀皰疹病毒、 麻疹病毒和腸道病毒等,，主要表現(xiàn)為高熱,、頭痛、精神障礙和神經(jīng)癥狀等,，行為改變(方向障礙,、幻覺、精神錯亂,、性格改 變,、興奮)，局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常(如命名性失語癥,、言語障礙,、 偏癱)，癲癇為特點的中樞功能障礙,。除狂犬病腦炎外,，其他任何一種病毒引起的腦部感染都不會引起恐水表現(xiàn),。體格檢查可出現(xiàn)意識障礙,、腦膜刺激征、運動功能障礙等陽性體征,。以運動功能障礙為主要表現(xiàn)的病毒性腦炎易與麻痹型狂犬病混淆,。病毒性腦炎磁共振成像表現(xiàn)為病變相應(yīng)腦部位高信號，磁共振 擴散加權(quán)成像(DWI)可能有助于發(fā)現(xiàn)病變早期改變,。此外,，腦脊液相應(yīng)病毒核酸檢測、病毒培養(yǎng)或特異性抗體檢測陽性,，恢復(fù)期血清特異性抗體滴度較急性期有 4 倍及以上升高時有診斷價值,。病毒性腦炎的治療原則主要是對癥、支持治療以及預(yù)防并發(fā)癥,。顱內(nèi)壓升高可使用甘露醇等藥物脫水治療; 呼吸,、循環(huán)系統(tǒng)受累可進(jìn)行呼吸、循環(huán)支持,。(四)病毒性腦膜炎,。一組由各種病毒感染引起的軟腦膜 (軟膜和蛛網(wǎng)膜)彌漫性炎癥綜合征，常見的病原體有乙型腦炎病毒,、腸道病毒,、麻疹病毒,、腮腺炎病毒、單純皰疹病毒等,。該病通常急性起病,，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛,、嘔吐,、頸項強直等。病毒性腦膜炎與狂犬病前驅(qū)期不易鑒別,，但病毒性腦膜炎無恐水,、恐風(fēng)、喉嚨緊縮等癥狀,，為自限性疾病,，病程呈良性，通常為 2~3 周,，預(yù)后較好,。病毒性腦膜炎患者腦脊液檢查表現(xiàn)為腦脊液壓力升高，白細(xì)胞升高,，早期以中性粒細(xì)胞升高為主,，后期以淋巴細(xì)胞升高為主，糖及氯化物含量正常為特點,。腦脊液相應(yīng)病毒核酸檢測,、病毒培養(yǎng)或特異性抗體檢測陽性，恢復(fù)期血清特異性抗體滴度較急性期有 4 倍及以上升高有診斷價值,。病毒性腦膜炎的治療原則主要是對癥,、支持治療以及預(yù)防并發(fā) 癥。顱內(nèi)壓升高可使用甘露醇等藥物脫水治療; 呼吸,、循環(huán)系統(tǒng)受累可進(jìn)行呼吸,、循環(huán)支持。(五)脊髓灰質(zhì)炎,。由脊髓灰質(zhì)炎病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的運動神經(jīng)細(xì)胞引起的急性傳染病,，主要以脊髓前角運動神經(jīng)元損害為主?；颊叨酁?1~6 歲兒童,，主要癥狀是發(fā)熱，可出現(xiàn)雙峰熱型,，全身不適,，嚴(yán)重時肢體疼痛，熱退后(少數(shù)發(fā)熱時) 出現(xiàn)肢體或軀干非對稱弛緩性癱瘓,，表現(xiàn)為分布不規(guī)則和輕重不等的弛緩性癱瘓,，故又稱為小兒麻痹癥,。腦脊液檢查呈細(xì)胞-蛋白分離現(xiàn)象，其分類以多形核粒細(xì)胞為主,，而狂犬病患者腦脊液后期以淋巴細(xì)胞升高為主,。發(fā)病后從糞便、咽部,、腦脊液,、 腦或脊髓組織中分離到病毒，并鑒定為脊髓灰質(zhì)炎野病毒可確診,。目前無針對脊髓灰質(zhì)炎病毒的特效藥,，以對癥支持治療、 促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)為主,。(六)吉蘭-巴雷綜合征,。常見的周圍神經(jīng)的脫髓鞘疾病， 又稱急性特發(fā)性多神經(jīng)炎或?qū)ΨQ性多神經(jīng)根炎,。出現(xiàn)前驅(qū)感染癥狀之后表現(xiàn)為進(jìn)行性上升性對稱性麻痹,、四肢軟癱以及不同程度的感覺障礙?；颊叱始毙曰騺喖毙耘R床經(jīng)過,，多數(shù)可完全 恢復(fù)，少數(shù)嚴(yán)重者可引起致死性呼吸肌麻痹和雙側(cè)面癱,。麻痹型狂犬病的急性軸索神經(jīng)病變與軸索型吉蘭-巴雷綜合征在病理上極為相似,，故二者在臨床表現(xiàn)上也不易區(qū)分。吉蘭-巴雷綜合征很少出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱,、意識模糊,、尿失禁等括約肌受累癥狀,。吉蘭-巴雷綜合征腦脊液檢查表現(xiàn)為典型的蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象,。該病的治療以支持治療為主，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行病因治療,、免疫治療等,。(一)治療原則,。 狂犬病患者應(yīng)單間隔離,，密切監(jiān)測生命體征，以對癥支持治療為主,，必要時給予包括抗病毒和免疫調(diào)節(jié)在內(nèi)的重要臟器支持的綜合性治療措施,。1.患者單間隔離,，保持安靜,，避免聲、光,、風(fēng)等刺激,，患者的分泌物、排泄物須嚴(yán)格消毒,。2.參與治療,、護理的醫(yī)護人員執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，如戴一次性外科口罩,、帽子,、穿一次性隔離衣和戴乳膠手套。行氣管插管等有液體噴濺或氣溶膠產(chǎn)生等操作時,，加戴護目鏡或面屏。3.床邊設(shè)置護欄防止患者躁狂發(fā)作墜床,，防范褥瘡和深靜脈血栓發(fā)生。4.在呼吸道安全管理的情況下置入小腸營養(yǎng)管,，開放靜脈通路，以保證靜脈藥物的輸注,。6.持續(xù)監(jiān)測生命體征(體溫,、脈搏,、血壓,、呼吸)、血氧飽和度,、心電及相關(guān)實驗室檢查保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,，定期評估神經(jīng)功能,。7.采集唾液,、血清,、腦脊液監(jiān)測狂犬病病毒核酸,、血清學(xué)變化,。1.鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,。盡量保持患者安靜，防止痙攣發(fā)作,。盡量減少各種刺激,，對躁狂、痙攣患者可用鎮(zhèn)靜劑,，如地西泮,、咪達(dá)唑侖等苯二氮?類藥物,，咪達(dá)唑侖較地西泮起效快、半衰期短,，通過微量泵持續(xù)靜脈給藥更容易控制鎮(zhèn)靜深度。對躁動不安,、興奮過度、譫妄,、幻覺和有攻擊性者，可肌注或靜脈滴注氟哌啶醇,。疼痛明顯者,，可聯(lián)合應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物,，如皮下或靜脈注射嗎啡、靜脈注射或靜脈滴注芬太尼等,。2.減少過量唾液分泌,。可用抗膽堿能藥物，如皮下或肌內(nèi)注射氫溴酸東莨菪堿,。3.發(fā)熱處理,。高熱者予物理降溫結(jié)合解熱鎮(zhèn)痛藥物,，如對乙酰氨基酚,、布洛芬等。若高熱不退可采用控制性低溫治療,。4.營養(yǎng)支持,。維持酸堿,、水,、電解質(zhì)平衡,，保證營養(yǎng)供給,。患者因過度興奮需要鎮(zhèn)靜時,，或出現(xiàn)不同程度昏迷時,，有條件者應(yīng)考慮收入重癥監(jiān)護病房,，治療的重點在于控制腦水腫,，進(jìn)行氣管插管和機械通氣支持治療,。1.腦水腫處置,。出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)高壓時,，可予 20%甘露醇 (0.5~1g/kg 體重)快速靜脈點滴,?；蛘哌x擇 3%~5%高張鹽水輸注來控制腦水腫,，可間斷給予呋塞米靜脈注射,。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓時,，可行側(cè)腦室或腰大池插管減壓,。2.神經(jīng)保護治療,。目前沒有已知有效的用于狂犬病的神經(jīng)保護劑,，可試用控制性低溫治療,，減少神經(jīng)元損傷,。早期研究表明，非競爭性 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑氯胺酮可能是對狂犬病有希望的神經(jīng)保護療法,，但是隨后在體外進(jìn)行的研究以及在狂犬病小鼠模型中均未能顯示出療效,。通過使用大劑量麻醉劑以達(dá)到最大的代謝抑制和神經(jīng)元保護的方法也未能取得成功。鑒于其潛在不良影響和并發(fā)癥(如血管加壓素依賴性,、感染風(fēng)險增加,、重癥監(jiān)護病房死亡率和相關(guān)并發(fā)癥)，不建議應(yīng)用于狂犬病的治療,。3.呼吸系統(tǒng)支持,。監(jiān)測血氧飽和度(SpO2)或動脈血氧分壓 (PaO2)，當(dāng)出現(xiàn)咽肌或輔助呼吸肌痙攣影響通氣時,，予氣管插管或氣管切開,，呼吸機輔助正壓通氣，定期進(jìn)行血氣分析監(jiān)測氧合情況,。并發(fā)細(xì)菌性肺炎者給予相應(yīng)抗菌藥物,。4.循環(huán)支持。低血壓者在充分靜脈補液基礎(chǔ)上給予血管活性藥物,，如多巴胺,、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等,。心力衰竭者需限制液體入量,，給予擴血管、利尿,、正性肌力等藥物,。必要時予以體外循環(huán)支持。(五)抗病毒和免疫調(diào)節(jié)治療,。 目前沒有任何抗病毒藥物和免疫調(diào)節(jié)劑被證實對狂犬病有效,。盡管缺乏證據(jù)支持，但臨床上仍在使用一些抗病毒藥物,，如α-干擾素,、利巴韋林和金剛烷胺等。因利巴韋林廣泛的副作用及免疫抑制作用,，不推薦使用,。抗病毒藥物的選擇取決于藥物的毒副作用和患者(或家屬)的意愿,。不建議使用狂犬病疫苗或狂犬病免疫球蛋白來治療狂犬病,。糖皮質(zhì)激素不應(yīng)使用,，動物試驗證實，糖皮質(zhì)激素能縮短狂犬病潛伏期,，還可能對清除病毒所需的免疫反應(yīng)產(chǎn)生負(fù)面影響,。發(fā)生狂犬病暴露,，應(yīng)依據(jù)現(xiàn)行《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范》《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南》進(jìn)行狂犬病預(yù)防,。
來源：國家衛(wèi)健委：常見動物致傷診療規(guī)范（2021年版）
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