惡性血液腫瘤（急性白血病,、淋巴瘤等）可侵犯全身各臟器引起相應(yīng)病變,，當(dāng)侵犯到胸膜腔可引起胸腔積液，少數(shù)患者可因胸腔積液為首發(fā)臨床表現(xiàn)到呼吸科就診,，本院于2004年2月到2009年5月先后收治了3例以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)的惡性血液腫瘤,，匯報(bào)如下。

病例一  患者女性,，19歲,，學(xué)生,，因“咳嗽、胸悶,、氣急約13天”于2004年2月入院,。查體：體溫37.6⁰C，脈搏140次/分,，呼吸21次/分,，血壓128/86mmHg，神志清,，口唇輕度紫紺,，鞏膜輕度黃染，頸軟,，頸靜脈充盈,，淺表淋巴結(jié)未及腫大。氣管居中,，胸廓對(duì)稱(chēng),，胸骨有壓痛，兩下肺叩診實(shí)音,，兩下肺呼吸音消失,，余肺可聞及少量濕羅音。心腹,、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常,。輔助檢查：血白細(xì)胞28.11×10⁹/L淋巴細(xì)胞占69.3%，中性粒細(xì)胞占26.2%,，血紅蛋白108g/l,，C反應(yīng)蛋白46.7mg/L；血沉21mm/h,；心肌酶譜肝腎功能未見(jiàn)異常,；血腫瘤指標(biāo)正常；血?dú)猓?/span>pH7.46,，PaCO₂26.4mmHg,，PaO₂71.4mmHg。胸部增強(qiáng)CT示雙側(cè)胸腔積液,，左側(cè)斜裂積液以及心包少量積液,，前上縱隔腫塊（見(jiàn)圖1、2）,。胸水檢查：白細(xì)胞2600/ul,，淋巴細(xì)胞48% 中性粒細(xì)胞44% 間皮細(xì)胞8％，乳酸脫氫酶（LDH）771U/L，葡萄糖0.75mmol/L,，白蛋白27.1g/L,，腺苷脫氨酶（ADA）390U/L；胸水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞,；胸水腫瘤標(biāo)志物正常,。考慮白血病可能性大,，行骨髓檢查明確為急性淋巴細(xì)胞性白血病,。

病例二患者男性，79歲,，以“活動(dòng)后氣促10天”為主訴于2007年9月入院,。既往有“高血壓病”３年，目前血壓控制尚可,。查體：體溫37⁰C,，心率80次/分，呼吸20次/分,，血壓125/70mmHg,，左腋下可及數(shù)個(gè)黃豆大小淺表淋巴結(jié)腫大；胸廓對(duì)稱(chēng),，左下肺語(yǔ)顫減弱,，左下肺叩診實(shí)音，余肺叩清音,；左下肺呼吸音消失,，余肺呼吸音清，無(wú)羅音,。心腹體檢無(wú)異常,。輔助檢查：血常規(guī)、生化均正常,，血沉28mm/h,，血液腫瘤標(biāo)志物,、自身抗體均陰性,。B超示左腋下、腹股溝及后腹膜均有多發(fā)淋巴結(jié)腫大,。胸部CT示左側(cè)胸腔少到中等量積液,，左前胸壁處可見(jiàn)一軟組織密度影，縱隔內(nèi)多個(gè)淋巴結(jié)腫大,。胸水檢查：白細(xì)胞總數(shù)2800/ul,，其中淋巴細(xì)胞占79%，間皮細(xì)胞占18%，LDH138U/L,，ADA13IU/L,。后經(jīng)B超引導(dǎo)下行左腋下淋巴結(jié)穿刺術(shù)，病理示小B細(xì)胞淋巴瘤,，免疫組化示CD20（+）,，CD79a(+)，CD10(+),，Bcl-2(+),，CD21(+)，CD3(-),，CD45(-),。診斷：慢性淋巴細(xì)胞白血病/小B細(xì)胞淋巴瘤（IV1A期）?；颊呶催M(jìn)行化療,，目前已存活2年。

      病例三患者女性,，53歲,，以“發(fā)熱、胸痛,、氣急1月余”于2009年５月入院,。查體：體溫37.8⁰C，脈搏96次/分,，呼吸21次/分,，血壓125/70mmHg，神志清,，淺表淋巴結(jié)未及腫大,，氣管右偏，胸廓對(duì)稱(chēng),，左肺叩診濁音,，左中下肺呼吸音消失，余肺呼吸音清,。輔助檢查：血,、尿常規(guī)正常；血生化：乳酸脫氫酶709U/L,，羥丁酸脫氫酶529U/L,；血沉34 mm/L，血和胸水腫瘤指標(biāo)正常,。胸部ＣＴ示左側(cè)中量胸腔積液,，多次查胸水檢查結(jié)果如下，

由于考慮存在惡性胸腔積液可能性大，故于5月14日行胸腔鏡檢查,，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸腔前壁壁層胸膜有黃豆大小的結(jié)節(jié)并進(jìn)行活檢,。病理報(bào)告：小B細(xì)胞淋巴瘤。術(shù)中對(duì)患者進(jìn)行高溫胸腔灌注及術(shù)后化療后胸水完全吸收,，經(jīng)半年觀察未再出現(xiàn)胸腔積液,。患者術(shù)后半年時(shí)間共化療6次,，方案為吡柔米星+長(zhǎng)春地辛+環(huán)磷酰胺,。患者于2009年12月初發(fā)現(xiàn)左腋下腫塊前來(lái)復(fù)診,，B超示左腋下淋巴結(jié)腫大,，上腹部CT示胃大彎側(cè)占位,大網(wǎng)膜受侵犯。進(jìn)一步行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃大彎側(cè)大片粘膜隆起,，表面有巨大潰瘍形成,。淋巴結(jié)活檢及胃部標(biāo)本病理結(jié)果示彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤?；颊叻艞壷委熥詣?dòng)出院,。

討論

胸腔積液是惡性血液腫瘤的并不少見(jiàn)的合并癥，其中最常見(jiàn)的病因是淋巴瘤,，特別是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤是最為常見(jiàn),，其次是白血病和多發(fā)性骨髓瘤，在惡性胸水中淋巴瘤所引起的胸腔積液中占第三位,。據(jù)國(guó)外報(bào)道非霍奇金氏淋巴瘤出現(xiàn)胸水的頻率約有20%～30%,，而細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性的惡性胸水中有約10%是由NHL引起的^{[1, 2]}，但以胸腔積液為首發(fā)癥狀的惡性血液病報(bào)道較少,。惡性血液腫瘤導(dǎo)致的惡性胸水的機(jī)理有：（1）淋巴瘤或者白血病細(xì)胞對(duì)胸膜的浸潤(rùn),，導(dǎo)致胸膜滲出增多；（2）肺部及縱隔淋巴結(jié)腫瘤導(dǎo)致的淋巴引流不暢,；（3）胸導(dǎo)管受壓迫阻塞也會(huì)造成乳糜胸^[3],。其中通常認(rèn)為惡性細(xì)胞浸潤(rùn)是惡性血液病引起胸水的最主要原因，胸水細(xì)胞學(xué)檢查中淋巴細(xì)胞增多以及間皮細(xì)胞升高可能是提示淋巴瘤的第一個(gè)證據(jù),，胸水中的惡性淋巴細(xì)胞與血液中的淋巴細(xì)胞和受累的淋巴結(jié)中的細(xì)胞相似,；而反應(yīng)性胸水中的淋巴細(xì)胞是小的、成熟的多克隆的以T細(xì)胞亞群為主的細(xì)胞^[4],。

本組中有兩例ADA明顯增高,，特別是例3中的ADA在短期內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性升高的過(guò)程，要注意與結(jié)核性胸腔積液的鑒別診斷,。胸水腺苷脫氨酶（簡(jiǎn)稱(chēng)ADA）作為診斷胸水性質(zhì)的一項(xiàng)指標(biāo)被廣泛應(yīng)用于臨床，特別是對(duì)結(jié)核性胸腔積液有較高的診斷價(jià)值，采取45U/L作為分界值,，ADA診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感性和特異性為92.2%^[5],。應(yīng)該注意的是ADA在某些非結(jié)核性淋巴細(xì)胞性胸腔積液中也可升高，例如白血病和淋巴瘤,、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中也可以明顯增高,，例如Lee等人在106例各種原因的非結(jié)核性胸腔積液（其中27例惡性胸水）中，有3例ADA水平超過(guò)30U/L,，其中有3例淋巴瘤中就有2例ADA水平超過(guò)40U/L^[6],。 ADA是一種核苷酸氨基水解酶，為核酸代謝的重要酶類(lèi),，存在于各種細(xì)胞和體液內(nèi),，以紅細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞內(nèi)含量最為豐富，特別是前Ｔ細(xì)胞分化為淋巴細(xì)胞過(guò)程中不可缺少的酶,。因此當(dāng)T淋巴細(xì)胞受到快速增殖或者抗原刺激時(shí),，ADA水平會(huì)明顯增高，前者對(duì)應(yīng)于淋巴瘤等淋巴系統(tǒng)增殖性腫瘤,，而后者對(duì)應(yīng)于結(jié)核感染的情況,。ADA有多種同工酶，其中最主要的是ADA₁和ADA₂,，ADA₁見(jiàn)于所有細(xì)胞而ADA₂僅見(jiàn)于單核細(xì)胞,，因此原則上測(cè)定ADA₂對(duì)診斷結(jié)核性胸腔積液更為準(zhǔn)確，但由于ADA₂測(cè)定較為昂貴,，所以尚未普及^[7],。結(jié)核和淋巴瘤的臨床表現(xiàn)有時(shí)較為復(fù)雜，實(shí)驗(yàn)室檢查中會(huì)有重疊的地方,，是鑒別診斷的難點(diǎn),，因此對(duì)于胸水ADA增高的患者難以用結(jié)核解釋時(shí)要考慮惡性血液系統(tǒng)疾病。

 至于是否合并胸腔積液對(duì)于淋巴瘤預(yù)后的影響目前沒(méi)有系統(tǒng)的研究,，Elis回顧性分析了17例合并胸腔積液以及對(duì)照組29例無(wú)胸腔積液的淋巴瘤患者,，發(fā)現(xiàn)在低中度惡性淋巴瘤中，兩組在生存期以及復(fù)發(fā)率上無(wú)明顯區(qū)別^[8],。而對(duì)于高度惡性的淋巴瘤,，Sandlund發(fā)現(xiàn)合并胸腔積液者在腫瘤負(fù)荷、血乳酸脫氫酶均高于未合并胸腔積液者,，同時(shí)合并胸腔積液的總體預(yù)后也較差^[9],。而本組第2例與第3例病理雖相同，但是胸水ADA增高的例3患者預(yù)后較差,，可能提示胸水ADA有可能協(xié)助預(yù)后的判斷,。

   參考文獻(xiàn)

1           Johnston WW. The malignant pleural effusion. A review of cytopathologic diagnoses of 584 specimens from 472 consecutive patients. Cancer, 1985,56:905-9.

2           Okada F, Ando Y, Kondo Y, et al. Thoracic CT findings of adult T-cell leukemia or lymphoma. AJR Am J Roentgenol, 2004,182:761-7.

3           Alexandrakis MG, Passam FH, Kyriakou DS, et al. Pleural effusions in hematologic malignancies. Chest, 2004,125:1546-55.

4           Das DK, Al-Juwaiser A, George SS, et al. Cytomorphological and immunocytochemical study of non-Hodgkin's lymphoma in pleural effusion and ascitic fluid. Cytopathology, 2007,18:157-67.

5           Goto M, Noguchi Y, Koyama H, et al. Diagnostic value of adenosine deaminase in tuberculous pleural effusion: a meta-analysis. Ann Clin Biochem, 2003,40:374-81.

6           Lee YC, Rogers JT, Rodriguez RM, et al. Adenosine deaminase levels in nontuberculous lymphocytic pleural effusions. Chest, 2001,120:356-61.

7           Jimenez CD, Diaz NG, Perez-Rodriguez E, et al. Diagnostic value of adenosine deaminase in nontuberculous lymphocytic pleural effusions. Eur Respir J, 2003,21:220-4.

8           Elis A, Blickstein D, Mulchanov I, et al. Pleural effusion in patients with non-Hodgkin's lymphoma: a case-controlled study. Cancer, 1998,83:1607-11.

9           Sandlund JT, Crist WM, Abromowitch M, et al. Pleural effusion is associated with a poor treatment outcome in stage III small non-cleaved cell lymphoma. Leukemia, 1991,5:71-4.

附圖

圖1,，例1胸部CT示兩側(cè)胸腔積液、葉間積液及縱隔腫塊,。

圖2 例1胸腔積液呈現(xiàn)包裹狀以及有心包積液

圖3 例3雙側(cè)胸腔積液以及前縱隔見(jiàn)密度均一的腫塊,。

圖4 例2左側(cè)胸腔積液及前縱隔一邊界清楚、密度均一的腫物,，且與心包緊密相連,。