剛剛,，美國糖尿病學(xué)會（ADA）正式頒布了2022年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)。由于ADA在全球糖尿病防治領(lǐng)域具有很重要的影響力,，其學(xué)術(shù)觀點被視為糖尿病防治的風(fēng)向標(biāo),。

新指南最大的關(guān)注點，是在一定程度上弱化了二甲雙胍在2型糖尿?。═2DM）降糖治療中的基石地位,。在2021版指南中，對于T2DM患者的一線降糖治療推薦是：二甲雙胍以及積極的生活方式干預(yù)（原文為：Rirst-line therapy is Metformin and Comprehensive lifestyle）,，但在新版指南中更改為：一線治療取決于合并癥情況,、以患者為中心的相關(guān)因素以及治療需求，一般包括二甲雙胍與積極的生活方式干預(yù)（原文為：First-line therapy depends on comorbidities, patient-centered treatment factors, and management needs and generally includes metformin and comprehensive lifestyle modifification）,。如下圖,。

這一更新看似輕微，卻具有質(zhì)的飛躍,。畢竟迄今為止,，二甲雙胍除了價格低廉與“擁有60年的用藥經(jīng)驗”之外，實在拿不出與SGLT-2抑制劑和GLP-1受體激動劑相匹敵的優(yōu)勢,。在循證醫(yī)學(xué)時代,，一種沒有一項RCT證據(jù)的降糖藥物長期穩(wěn)居一線地位，本身就是一個奇跡,。而SGLT-2抑制劑與GLP-1激動劑臨床地位的逐漸提高,，卻是用多項大型RCT證據(jù)支撐起來的。大血管并發(fā)癥（以及心衰）是T2DM患者致死致殘與住院的主要原因,，只有能夠改善大血管預(yù)后的藥物才算得上是真正靠譜的降糖藥,。

新版指南指出，對于確診動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）患者,，或具有ASCVD、心衰,、慢性腎病高危因素者,，無論基線HbA1C如何、血糖控制目標(biāo)是多少,、以及是否應(yīng)用了二甲雙胍,，均推薦應(yīng)用經(jīng)臨床研究證實獲益的GLP-1激動劑和（或）SGLT-2抑制劑。這一推薦模式充分體現(xiàn)了兩類新型降糖藥物近年來所取得的臨床研究證據(jù),，肯定了其在防治ASCVD,、心衰以及慢性腎病中的重要作用。

新指南的其他要點包括：

1. 血糖控制目標(biāo)：在不引起嚴(yán)重低血糖的前提下,，推薦將非妊娠成人HbA1C控制在＜7%,。對于預(yù)期壽命有限或存在其他潛在風(fēng)險的患者，建議將HbA1C控制在＜8%,；

2. 心血管高危的T2DM患者血壓控制目標(biāo)為＜130/80 mmHg,。10年心血管風(fēng)險＜15%者，血壓控制目標(biāo)為＜140/90 mmHg（與2017版美國高血壓指南不同哦）,。ACEI/ARB必要時聯(lián)合CCB和（或）利尿劑是適用于多數(shù)患者的降壓藥物選擇程序,；

3. 在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，年齡40-75歲未合并ASCVD的T2DM患者,，推薦應(yīng)用中等強度他汀治療,。10年心血管病風(fēng)險≥20%者，推薦在最大耐受量他汀基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用依折麥布,。合并ASCVD者經(jīng)最大耐受劑量他汀治療后若LDL-C仍≥1.8 mmol/L,，推薦聯(lián)合應(yīng)用依折麥布或PCSK-9抑制劑,；

4. 確診ASCVD者均推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林進行心血管病二級預(yù)防。未確診ASCVD但心血管風(fēng)險增高者,，需要與患者充分溝通討論,、權(quán)衡利弊，確定是否應(yīng)用小劑量阿司匹林進行心血管病一級預(yù)防,。

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（河北省人民醫(yī)院 郭藝芳）