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導(dǎo)語(yǔ) 年度盤點(diǎn)第一站 心衰是一種常見(jiàn)且非常嚴(yán)重的慢性心血管疾病，影響全球超過(guò) 6,000 萬(wàn)人,。目前，我國(guó)心衰患者也超過(guò) 1,000 萬(wàn)，人群基數(shù)龐大,。過(guò)去一年，全球仍籠罩在 COVID-19 的影響下,，疫情雖然嚴(yán)峻,，但是隨著心衰新機(jī)制的探索,、國(guó)內(nèi)外指南共識(shí)的更新、新藥研發(fā)的進(jìn)展,，2021 年心衰領(lǐng)域有很多大事件發(fā)生,。 因此,，我們特邀請(qǐng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科周京敏教授為我們一起盤點(diǎn)一下心衰領(lǐng)域的最新進(jìn)展。 心衰機(jī)制 心衰新機(jī)制——NO-sGC-cGMP 信號(hào)通路發(fā)揮重要作用 目前心衰患者的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療主要針對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮（RAAS）系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）途徑[3],。盡管目前的治療藥物在一定程度上降低了心衰患者的死亡率和發(fā)病率，但這些患者的預(yù)后仍然較差,。最近疾病進(jìn)展表明，心衰患者中的 NO-sGC-cGMP 信號(hào)通路受損也會(huì)導(dǎo)致心肌功能障礙和心肌重構(gòu),。 心衰及相關(guān)合并癥導(dǎo)致全身促炎狀態(tài)： 冠脈微血管內(nèi)皮細(xì)胞反應(yīng)性產(chǎn)生活性氧（ROS）,，導(dǎo)致過(guò)氧亞硝酸鹽（ONOO-）形成,、一氧化氮（NO）生物利用率減低，兩者都降低了相鄰心肌細(xì)胞中可溶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC）的活性,； 較低的 sGC 活性導(dǎo)致環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）濃度和蛋白激酶 G（PKG）活性降低,； 低 PKG 活性增加了心肌細(xì)胞的靜息張力,，并導(dǎo)致心肌肥厚、纖維化以及血管僵硬,。  NO-sGC-cGMP 信號(hào)通路[4] 心衰分類與分期 一,、多個(gè)學(xué)會(huì)聯(lián)合提出心衰的新定義、新分類、新分期 2021 年 3 月,，美國(guó)心力衰竭學(xué)會(huì)（HFSA）、歐洲心力衰竭協(xié)會(huì)（HFA）,、日本心力衰竭學(xué)會(huì)（JHFS）共同發(fā)布了《心力衰竭的通用定義和分類》,。該共識(shí)提出了心衰的通用定義以及新的分期和分類標(biāo)準(zhǔn),。 1. 心衰的新定義 心衰為一臨床綜合征，目前或既往存在：由心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常（包括 EF ＜ 50%,，心臟擴(kuò)大，E/E’ ＞ 15,，中度 / 重度心室肥厚,，中度 / 重度心臟瓣膜狹窄或反流）引起的心衰癥狀和（或）體征,。 需至少符合以下一項(xiàng)客觀證據(jù)： 利鈉肽水平升高； 通過(guò)影像學(xué)或血液動(dòng)力學(xué)測(cè)量獲得肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的客觀證據(jù),。  2. 心衰的新分類 新版共識(shí)根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）提出了新的心衰分類。本次分類新提出一種心衰類型 —— 射血分?jǐn)?shù)改善的心力衰竭（HFimpEF）,，是指基線 LVEF ≤ 40%,，經(jīng)過(guò)治療后 LVEF 比基線增加 ≥ 10%,，且 > 40%。  許多使用 GDMT 后 EF 恢復(fù)正常的患者在停止藥物治療后 EF 可能下降,，這意味著雖然 EF 改善，但患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能并未恢復(fù),，所以這里的定義為「EF 改善的心衰」,。因此,，HFimpEF 的提出對(duì)這類患者的治療具有重要指導(dǎo)意義。 3. 心力衰竭的新分期 A 期（心衰風(fēng)險(xiǎn)期） B 期（前心衰階段） C 期（心衰階段） D 期（終末期心力衰竭階段）  這種新的分期,，明確了生物標(biāo)志物在區(qū)分心衰分期中的作用。此外，對(duì)于心衰期患者進(jìn)一步根據(jù)臨床軌跡變化（改善 vs 持續(xù)）做區(qū)分,，對(duì)治療決策的選擇,、危險(xiǎn)因素的調(diào)整等至關(guān)重要,。  點(diǎn)擊文章查看更多內(nèi)容 二、射血分?jǐn)?shù)中間型心衰改稱為射血分?jǐn)?shù)輕度減低型心衰 2021 ESC 心衰指南將射血分?jǐn)?shù)中間型心衰（mid-range）改稱為射血分?jǐn)?shù)輕度減低型心衰（mildly reduced）,。改變對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在 40%～50% 這一區(qū)間心衰命名的原因是，基于對(duì)既往臨床研究的分析,，在 40%～50% 之間的心衰患者可能會(huì)從針對(duì) HFrEF 的治療中獲益,，輕度減低型的命名有助于臨床醫(yī)生盡早啟動(dòng)相關(guān)治療,。 點(diǎn)擊周京敏教授采訪視頻查看更多內(nèi)容 心衰治療 一、HFrEF 治療藥物從「金三角」更新為「新四聯(lián)」 2021 ESC 心力衰竭指南將 HFrEF 治療藥物從 「金三角」更新為「新四聯(lián)」,，包括 ACEI/ARNI、SGLT2 抑制劑,、β 受體阻滯劑,、MRA。指南建議,，對(duì)于無(wú)禁忌癥的 HFrEF 患者都應(yīng)盡早應(yīng)用，并盡快滴定到目標(biāo)劑量,。  點(diǎn)擊周京敏教授采訪視頻查看更多內(nèi)容 二,、心衰合并癥的治療 2021 ESC 心衰指南對(duì)心衰合并癥的治療建議： 缺鐵及貧血：對(duì)所有心衰患者進(jìn)行血常規(guī)、血清鐵濃度及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）檢測(cè),，對(duì)于伴有癥狀的 LVEF ≤ 45% 的鐵缺乏患者，建議進(jìn)行靜脈補(bǔ)鐵治療,。 房顫：推薦合并非瓣膜型房顫的心衰患者使用口服抗凝劑（DOACs）進(jìn)行抗凝治療,。 2 型糖尿病：合并 2 型糖尿病的心衰患者使用 SGLT2 抑制劑治療以降低心衰住院及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),。 癌癥：已經(jīng)發(fā)生左心室功能不全（定義為 LVEF 小于 50%，較治療前下降超過(guò) 10%）的患者,，推薦在抗癌治療的同時(shí)使用 ACEI 及 β 受體阻滯劑治療,。 心肌淀粉樣變：推薦對(duì) HFpEF 患者進(jìn)行心肌淀粉樣變的篩查,，推薦 Tafamidis（氯苯唑酸）用于 NYHA 心功能 Ⅰ～Ⅱ 級(jí)的轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白心肌淀粉樣變的治療。 三,、ACC 更新心衰治療決策路徑專家共識(shí) 2021 年 1 月,，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）更新了心衰優(yōu)化管理決策路徑專家共識(shí),。 1. 起始、調(diào)整 HFrEF 治療的決策路徑共識(shí)：診斷心衰后,，應(yīng)每?jī)芍苓M(jìn)行一次治療調(diào)整,。應(yīng)盡量在診斷心衰后 3～6 個(gè)月內(nèi)調(diào)整至最佳 GDMT 方案。治療期間,，應(yīng)定期評(píng)價(jià)患者的臨床狀態(tài)、血壓,、腎功能,。每 3～6 個(gè)月應(yīng)評(píng)價(jià)心室功能。對(duì)于高猝死風(fēng)險(xiǎn)患者,，監(jiān)測(cè)頻率可能需要增加。 2. 何時(shí)評(píng)估充盈壓：對(duì)于反復(fù)心衰的高?；颊?，可以應(yīng)用肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療決策。 3. 何時(shí)使用 BNP 檢查：在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè) BNP/NT-proBNP 可監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn),，輔助決策、提供判斷患者是否需要轉(zhuǎn)診至心衰專家的客觀指標(biāo),。 4. 何時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至心衰專家：在無(wú)確定,、可逆因素（如心動(dòng)過(guò)速心肌?。┐嬖诘那闆r下，應(yīng)在射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)的心衰患者中繼續(xù)應(yīng)用 GDMT,。 5. 嚴(yán)重二尖瓣反流及經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修補(bǔ)術(shù)（TMVR）：應(yīng)在 GDMT 基礎(chǔ)上進(jìn)行 TMVR,，以便最大化取得 TMVR 的獲益,。 藥物進(jìn)展 一,、口服可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC）刺激劑——Vericiguat Vericiguat 以不依賴內(nèi)源性 NO 水平直接刺激 sGC，同時(shí)與 NO 協(xié)同作用,。Vericiguat 具有多途徑代謝和排泄的特征，個(gè)體變異性小,，與其他藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)較低,。VICTORIA 研究結(jié)果顯示，當(dāng)與可用的心衰藥物聯(lián)用時(shí),，與安慰劑相比，Vericiguat 顯著降低了 HFrEF 患者惡化事件后心衰住院或心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（HR = 0.90,；95%CI：0.82～0.98,；P = 0.019）[5]。   點(diǎn)擊文章查看更多內(nèi)容 二,、新型的正性肌力藥物——心臟肌球蛋白激活劑（Omecamtiv mecarbil） 目前應(yīng)用的正性肌力藥物通過(guò)相同的機(jī)制增強(qiáng)心肌收縮力：增加細(xì)胞內(nèi) cAMP 和鈣離子濃度，包括兒茶酚胺類,、酸二酯酶抑制劑、洋地黃類藥物等,。心臟肌球蛋白激活劑（Omecamtiv mecarbil）作為一種新型的正性肌力藥物,，通過(guò)結(jié)合肌球蛋白，穩(wěn)定肌球蛋白頭部構(gòu)象,，并增加可用于收縮的肌球蛋白頭的數(shù)量。GALACTIC-HF 研究結(jié)果顯示,，Omecamtiv mecarbil 顯著降低了首次 CV 死亡或 HF 事件的風(fēng)險(xiǎn)（HR = 0.92,；95%CI：0.86～0.99；P = 0.03）,；未能顯著降低心血管死亡[6]。  三,、新一代非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑——Finerenone Finerenone 是新一代非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑,，對(duì)鹽皮質(zhì)激素受體具有更高的選擇性親和力。對(duì)雄激素,、糖皮質(zhì)激素、孕激素的親和力較低,，具有減輕抗性激素副作用的優(yōu)點(diǎn),。 不同于螺內(nèi)酯,、依普利酮,，Finerenone 在腎臟和心臟具有相同的親和力和選擇性，只需較低劑量即可保障其在心臟中的作用,，減少腎臟的保鉀效果,，降低高血鉀風(fēng)險(xiǎn)。ARTS-HF 研究顯示,，各劑量 Finerenone 組與依普利酮組主要終點(diǎn)（NT-proBNP 下降 > 30%）發(fā)生率相似。與依普利酮相比,，F(xiàn)inerenone 起始 10 mg 組死亡 / 發(fā)病復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度最大（HR = 0.56，P = 0.0157）[7],。  小結(jié) 過(guò)去一年中,，心衰在診斷,、治療、預(yù)后等各方面都有了新的進(jìn)展,，包括對(duì)心衰機(jī)制的深入探索,、國(guó)內(nèi)外診療指南的更新、藥物治療的最新研究公布等,，這些方面將極大推動(dòng)心衰更好的診療,。 互動(dòng)問(wèn)題 心衰的盤點(diǎn)就告一段落了,，下面投票選一選您最感興趣的話題，還有哪些想看的內(nèi)容告訴我們,，給您安排上,！ 看完盤點(diǎn)還不過(guò)癮？ 掃描下方二維碼,，迎接挑戰(zhàn)吧！ 更有「神秘」好禮等你拿,，戳起來(lái),！ 專家介紹 周京敏 主任醫(yī)師，教授,，博士生導(dǎo)師 ● 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科副主任 ● 美國(guó)心臟病學(xué) fellow（FACC）,，歐洲心臟病學(xué) fellow（FESC) ● 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)心力衰竭學(xué)組副組長(zhǎng) ● 第九、十屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心力衰竭學(xué)組副組長(zhǎng) ● 上海醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)委員兼秘書,，心力衰竭協(xié)作組組長(zhǎng) ● 上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)副主任委員 ● 上海市優(yōu)秀學(xué)術(shù)帶頭人 ● 中國(guó)心衰聯(lián)盟執(zhí)行主席 年度盤點(diǎn)第二站預(yù)告：房顫領(lǐng)域診療大事記 內(nèi)容策劃：馬騰,、李芙蓉 參考文獻(xiàn) [1]. 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McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, B?hm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, K?ber L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, R?nnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A; ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847. [4]. Singh, P., et al., Multiple Avenues of Modulating the Nitric Oxide Pathway in Heart Failure Clinical Trials. Current Heart Failure Reports, 2018. 15: 1-9. [5]. Armstrong PW, et al. The VICTORIA (Vericiguat Global Study in Subjects With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction) Trial. ACC 2020. 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