【原文用法與原方用量】手足厥寒,，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之,。(傷寒論：351)當(dāng)歸四逆湯方當(dāng)歸三兩桂枝三兩(去皮)芍藥三兩細(xì)辛三兩甘草二兩(炙)通草二兩大棗二十五枚(擘,，一法十二枚)上七味，以水八升,，煮取三升,，去滓，溫服一升,，日三服,。若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯,。(傷寒論：352)當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯方當(dāng)歸三兩芍藥三兩甘草二兩(炙)通草二兩桂枝三兩(去皮)細(xì)辛三兩生姜半斤(切)吳茱萸二升大棗二十五枚(擘)上九味,，以水六升，清酒六升和,，煮取五升,，去滓，溫分五服,。一方酒水各四升,。

【功效配伍】當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血散寒，溫通經(jīng)脈,。本方即桂枝湯去生姜,、倍大棗，加當(dāng)歸、細(xì)辛,、通草組成,。《景岳全書·本草正》記載：“當(dāng)歸,，其味甘而重,，故專能補(bǔ)血；其氣輕而辛,，故又能行血,。補(bǔ)中有動(dòng)，行中有補(bǔ),，誠(chéng)血中之氣藥,，亦血中之圣藥?！北痉接卯?dāng)歸補(bǔ)血行血為主藥,，配芍藥味酸，人肝養(yǎng)血和營(yíng),，助當(dāng)歸養(yǎng)血,；桂枝溫經(jīng)通陽(yáng)為輔，配細(xì)辛溫經(jīng)散寒,，除陳寒痼冷,，助桂枝通陽(yáng)；通草通利血脈,；炙甘草,、大棗補(bǔ)益中氣，和養(yǎng)營(yíng)血,，又能調(diào)和諸藥,。七味藥合用，既能養(yǎng)血通脈,，又能散厥陰寒凝,，故名當(dāng)歸四逆湯。

上七味藥,，水煮，去滓,，溫服,，一日三次,。

當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯養(yǎng)血通脈,，溫陽(yáng)祛寒。本方即當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸、生姜,，以加強(qiáng)溫陽(yáng)散寒,，用清酒及水煮藥以加強(qiáng)活血通脈,。

上九味藥,，用水與清酒各半煎煮,，去滓，分五次溫服,。

[注家方論]

1.成無(wú)己《注解傷寒論》：《內(nèi)經(jīng)》日：脈者，血之府也,。諸血者,，皆屬心。通脈者,，必先補(bǔ)心益血,。苦先入心,，當(dāng)歸之苦,，以助心血,；心苦緩，急食酸以收之,，芍藥之酸,，以收心氣；肝苦急,，急食甘以緩之,，大棗,、甘草、通草之甘,，以緩陰血,。

2.方有執(zhí)《傷寒論條辨》：當(dāng)歸、芍藥,，養(yǎng)血而收陰,；通草、細(xì)辛,，行脈而通閉,；桂枝辛甘，助陽(yáng)而固表,；甘草,、大棗，健脾以補(bǔ)胃,。夫心主血,，當(dāng)歸補(bǔ)其心，而芍藥以收之,；肝納血,，甘草緩其肝，而細(xì)辛以潤(rùn)之,；脾統(tǒng)血,，大棗益其脾，而甘草以和之,。然血隨氣行,，桂枝衛(wèi)陽(yáng)，氣固則血和也,。

3.許宏《金鏡內(nèi)臺(tái)方議》：陰血內(nèi)虛,，則不能榮于脈，陽(yáng)氣外虛,，則不能溫于四末,，故手足厥寒，脈細(xì)欲絕也,。故用當(dāng)歸為君以補(bǔ)血,，以芍藥為臣輔之而養(yǎng)營(yíng)氣，以桂枝,、細(xì)辛之苦以散寒溫氣為佐,，以大棗、甘草之甘為使而益其中,，補(bǔ)其不足，以通草之淡而通行其脈道與厥也。

又曰：四逆湯加減者共七方,，皆用干姜,、附子為主，獨(dú)當(dāng)歸四逆湯皆不用姜附,，何耶?答曰：諸四逆湯中用姜附者,，皆治其陽(yáng)虛陰盛之證，獨(dú)當(dāng)歸四逆湯治陰血虛甚,，手足厥寒,，脈微欲絕者，故用當(dāng)歸為主,，不用姜附,。

4.王子接《絳雪園古方選注》：當(dāng)歸四逆，不用姜,、附者,，陰血虛微，恐重劫其陰也,。且四逆雖寒,，而不至于冷，亦唯有調(diào)和厥陰,，溫經(jīng)復(fù)營(yíng)而已,。故用酸甘以緩中，則營(yíng)氣得至太陰而脈生,；辛甘以溫表,，則衛(wèi)氣得行而四末溫，不失辛甘發(fā)散之理,，仍寓治肝四法,。如桂枝之辛以溫肝陽(yáng)，細(xì)辛之辛以通肝陰,，當(dāng)歸之辛以補(bǔ)肝,，甘、棗之甘以緩肝,，白芍之酸以瀉肝,，復(fù)以通草利陰陽(yáng)之氣，開厥陰之絡(luò),。

5.錢潢《傷寒溯源集》：四逆湯者,，仲景所以治四肢厥逆者也。陽(yáng)氣衰微,，陰邪肆逆,，以致陽(yáng)氣不充于四末而為四肢厥冷,，故用甘草為君，以緩陰氣之逆,，又以干姜,、附子補(bǔ)助其陽(yáng)氣之衰，此仲景立法命名之本義也,。此條之手足厥寒,，即四逆也，故當(dāng)用四逆湯,；而脈細(xì)欲絕,，乃陽(yáng)衰而血脈伏也，故加當(dāng)歸,，是以名之日當(dāng)歸四逆湯也,。不謂方名雖曰四逆，而方中并無(wú)姜,、附,，不知何以挽回陽(yáng)氣……是以不能無(wú)疑也?？质菤v年久遠(yuǎn),，散失遺亡，訛舛于后人之手,，未可知也,。

6.吳謙《醫(yī)宗金鑒》：凡厥陰病，必脈細(xì)而厥,。以厥陰為三陰之盡,，陰盡陽(yáng)生，若受邪則陰陽(yáng)之氣不相順接,，故脈細(xì)而厥也,。然相火寄居于厥陰之藏，經(jīng)雖寒而藏不寒,，故先厥者后必發(fā)熱也,。故傷寒初起，見手足厥冷,，脈細(xì)欲絕者,，皆不得遂認(rèn)為虛寒而用姜、附也,。此方取桂枝湯,，君以當(dāng)歸者，厥陰主肝為血室也,；佐細(xì)辛味極辛,，能達(dá)三陰,，外溫經(jīng)而內(nèi)溫藏；通草性極通,，能利關(guān)節(jié),，內(nèi)通竅而外通營(yíng)；倍加大棗,，即建中加飴用甘之法；減去生姜,，恐辛過甚而迅散也,。肝之志苦急，肝之神欲散,，甘辛并舉,，則志遂而神悅，未有厥陰神志遂悅,，而脈細(xì)不出,，手足不溫者也。不須參,、苓之補(bǔ),，不用姜、附之峻者,，厥陰厥逆與太陰,、少陰不同治也。

7.唐宗?！秱摐\注補(bǔ)正》：此因脈細(xì),，知其寒在血分，不在氣分,，故不用姜,、附，而但用桂,、辛以溫血也,。

8.尤在涇《傷寒貫珠集》：手足厥寒，脈微欲絕者,，陽(yáng)之虛也,，宜四逆輩。脈細(xì)欲絕者,，血虛不能溫于四末,，并不能榮于脈中也。夫脈為血之府,，而陽(yáng)為陰之先,。故欲續(xù)其脈,，必益其血；欲益其血,，必溫其經(jīng),。方用當(dāng)歸芍藥之潤(rùn)以滋之，甘草,、大棗之甘以養(yǎng)之,，桂枝、細(xì)辛之辛以溫之,，而尤借通草之人經(jīng)通經(jīng),，以續(xù)其絕而止其厥。若其人內(nèi)有久寒者,，必加吳茱萸,、生姜之辛以散之，而尤借清酒之濡經(jīng)泱脈,，以散其久伏之寒也,。

9.梅國(guó)強(qiáng)《傷寒論講義》：本方即桂枝湯去生姜，倍用大棗加當(dāng)歸,、細(xì)辛,、通草而成。方中桂枝,、細(xì)辛溫經(jīng)散寒,；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和營(yíng),；甘草,、大棗補(bǔ)益中氣；通草通行血脈,，合為養(yǎng)血通絡(luò),，溫經(jīng)散寒之劑。

二,、臨床新用

(一)內(nèi)科疾病

1.冠心病

【案例】某男,，65歲，1991年6月14日入院,?；颊咭蚴芫翊碳ず螅蝗怀霈F(xiàn)胸前區(qū)悶痛不適,，繼則頭暈,、心悸乏力而暈倒，收人內(nèi)科治療，初診日期1991年6月18日,。經(jīng)入院救治3天后,，病情穩(wěn)定，精神好轉(zhuǎn),，但仍反復(fù)頭暈,、心悸、胸悶,、夜寐不安,。以心電圖及臨床體征結(jié)合，診斷：冠心病并急性心肌梗死,，要求中醫(yī)治療,。視患者形態(tài)豐腴，面色蒼白無(wú)華,，神疲倦怠，少氣懶言,，語(yǔ)音低微,，口淡不苦，手足厥冷,，大便稀,，唇舌暗淡，苔薄白,、脈沉細(xì)無(wú)力,。證屬心悸，此為血虛,、心血不足,、寒阻脈絡(luò)，治宜補(bǔ)血散寒,、溫經(jīng)通絡(luò),。擬當(dāng)歸四逆湯加味，當(dāng)歸,、桂枝,、白芍、五味子各10g,，大棗,、炙甘草、太子參,、丹參各15g,，細(xì)辛3g，通草5g,，3劑,，水煎服,。

6月21日復(fù)診，服藥后,，胸悶,、心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)，能入睡,，舌脈同前,。守原方治療20天，諸癥消失,，心電圖復(fù)查好轉(zhuǎn)出院,，隨訪5年均未復(fù)發(fā)[廖竹芬.當(dāng)歸四逆湯臨證驗(yàn)案.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006,，24(5)：922],。

【按語(yǔ)】本例為心血不足，血虛不能養(yǎng)心,，寒邪阻滯脈絡(luò),，血虛不能溫養(yǎng)四末，寒阻氣血運(yùn)行不暢,，故心悸,、胸痛、肢冷不寐,，處方當(dāng)歸四逆湯加味,。方解：當(dāng)歸、桂枝,、白芍,、五味子補(bǔ)血養(yǎng)心，溫經(jīng)通脈,；丹參養(yǎng)血活血,；太子參益氣養(yǎng)陰；取氣行血行之意,；大棗,、炙甘草養(yǎng)血復(fù)脈；細(xì)辛,、通草配桂枝取散寒溫通之意,；待血足脈充，寒散絡(luò)通,，則諸癥隨愈,。而2.雷諾綜合征

【案例】某女，42歲，工人,，2003年3月17日初診,。5年來(lái)雙手遇冷后，掌指部皮色即由白變紫,，自覺疼痛麻木,，冬季尤甚，遇暖漸恢復(fù)至正常,，病后從未接受相關(guān)治療,。查體：營(yíng)養(yǎng)中等，精神可,，周身皮色正常,，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，心肺無(wú)異常,，肝脾肋下未觸及,，雙下肢無(wú)浮腫，四肢關(guān)節(jié)無(wú)腫脹,、運(yùn)動(dòng)自如,，舌質(zhì)紅，苔薄白,，脈沉細(xì)。血,、尿常規(guī),，及血沉、RF因子均無(wú)異常,，冷水試驗(yàn)陽(yáng)性,。診為雷諾綜合征。中醫(yī)辨證屬寒盛血虛,，經(jīng)脈痹阻,。治宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈,。方選當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸,、桂枝、白芍各10g,，通草,、炒地龍各12g，雞血藤30g,，制附子6g,，細(xì)辛3g，炙甘草9g，大棗5枚,。每日1.劑,，水煎服。先后服藥36劑后諸癥消失,。1年后追訪,，患者雙手遇冷時(shí)亦未發(fā)作[馬淑紅，竇海容,，周成勤.當(dāng)歸四逆湯加味治驗(yàn)兩則.中國(guó)中醫(yī)急癥,，2005，14(2)：183],。

【按語(yǔ)】雷諾綜合征又稱為肢端動(dòng)脈痙攣病,，是血管神經(jīng)功能紊亂所引起的肢端小動(dòng)脈痙攣性疾病，其病因迄今尚無(wú)定論,。本病中醫(yī)辨證屬寒盛血虛,，經(jīng)脈痹阻，方選當(dāng)歸四逆湯加味,。方中桂枝,、細(xì)辛、制附子,、通草溫經(jīng)通脈,；當(dāng)歸、白芍,、雞血藤養(yǎng)血活血,；桂枝、白芍,、甘草,、大棗調(diào)營(yíng)和衛(wèi)，諸藥在表則祛寒邪,，在里則解凝澀,；配地龍通絡(luò)解痙。共奏溫經(jīng)散寒,、養(yǎng)血通絡(luò)之功,。

(二)外科疾病

1.習(xí)慣性凍瘡

【案例】某女，23歲,，1994年1月8日就診,。患者手背有習(xí)慣性凍瘡史,，今年冬季騎車上班,，雙手暴露于外,，致使凍瘡再次復(fù)發(fā)。來(lái)診時(shí)見其厚衣加身,，尤以四肢怕冷,，手背腫脹色暗紅，間有瘀斑水泡伴有痛癢,，唇舌淡紅苔白薄潤(rùn),，脈象沉細(xì)而弱。月經(jīng)退后3天,。證屬體虛失于衛(wèi)外,、風(fēng)寒客于手背肌膚，絡(luò)脈循行受阻,，以致氣血瘀滯,，組織缺氧形成凍瘡，治以溫經(jīng)散寒,，養(yǎng)血通脈,，佐以化瘀。方用當(dāng)歸四逆湯加味,，當(dāng)歸,、炒白芍各12g，桂枝9g,，干姜5g,，炙甘草、木通,、大棗各6枚,，雞血藤、生黃芪各30g,，紫丹參18g，水煎日服3次,，連用6劑,。

二診：服藥后癥有明顯轉(zhuǎn)機(jī)，暗紅已退,，腫脹及瘀斑漸消,，手足轉(zhuǎn)溫。藥已見效,，守原方加川芎以調(diào)血中之氣,，續(xù)服10余劑而告愈，月經(jīng)亦按期而至,。幾年后隨訪,，越冬均安然無(wú)恙[徐文祥,，徐亞琴.經(jīng)方新用2則.1實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2000,，14(2)：28],。

【按語(yǔ)】?jī)霪徥侨梭w暴露部位遭受寒冷刺激后，肌膚小血管痙攣性收縮,，局部組織因血循障礙而產(chǎn)生的病變,。正如《外科正宗》所言：“凍瘡乃天時(shí)嚴(yán)寒，氣血冰凝而成,，手足耳邊開裂而痛”,。醫(yī)者臨證治療此病時(shí)，遵《內(nèi)經(jīng)》血?dú)庹呦矞囟鴲汉?，寒則凝滯,，溫則消而去之”之旨，用當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒,，養(yǎng)血通脈為主,，輔以雞血藤、丹參,，川芎擴(kuò)張外周血管,，改善微循環(huán)障礙，生黃芪補(bǔ)氣衛(wèi)外,，更能推動(dòng)血行,。