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| 文章來源 |
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| 王茜,李囡,霍力,等. 核醫(yī)學(xué)~(18)F-FDG PET/CT報(bào)告書寫規(guī)范.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2021,29(01)：1-3 |
| 摘要 |
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| 【關(guān)鍵詞】核醫(yī)學(xué),；操作規(guī)范；正電子發(fā)射斷層顯像/計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù),；正電子發(fā)射斷層顯像術(shù),；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī) |
PET/CT）臨床應(yīng)用的增加,，氟-18標(biāo)記氟代脫氧葡萄糖（flurodeoxyglucose,，18F-FDG）PET/CT的診斷作用得到了臨床的廣泛認(rèn)可。18F-FDG PET/CT報(bào)告是核醫(yī)學(xué)醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間的主要溝通方式,，報(bào)告的內(nèi)容可以體現(xiàn)影像醫(yī)師在醫(yī)療過程中的作用,，作為制訂診療方案的依據(jù)，并作為提供醫(yī)療服務(wù)的法定證據(jù),，用于證明醫(yī)療的必要性,。因此，重視報(bào)告的質(zhì)量非常必要,。由于這種融合成像模式的復(fù)雜性,，書寫一份高質(zhì)量的18F-FDG PET/CT報(bào)告具有一定的挑戰(zhàn)性，需要影像診斷醫(yī)師同時(shí)具備多種影像技術(shù)能力和一定的相關(guān)臨床知識(shí),。近年來,，美國核醫(yī)學(xué)與分子影像學(xué)學(xué)會(huì)（Society of Nuclear Medicine and MolecularImaging，SNMMI）,、歐洲核醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（EuropeanAssociation of Nuclear Medicine,，EANM）以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)分別發(fā)表了有關(guān)18F-FDGPET/CT用于腫瘤顯像或感染與炎癥顯像的相關(guān)指導(dǎo)性文件，不同程度地闡述了對(duì)報(bào)告書寫的要求[1-4],。然而,，目前國內(nèi)尚缺乏專門針對(duì)報(bào)告質(zhì)量控制的參考標(biāo)準(zhǔn)。為了進(jìn)一步提升18F-FDG PET/CT對(duì)臨床診療工作的貢獻(xiàn),，規(guī)范各醫(yī)療單位PET/CT報(bào)告書寫內(nèi)容,，北京市核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和改 完整的18F-FDGPET/CT報(bào)告應(yīng)包括受檢者的基本信息、臨床病史及檢查目的,、檢查技術(shù)及操作過程,、檢查所見、檢查意見等內(nèi)容（表1）,。書寫時(shí)應(yīng)注意行文簡潔,、條理清晰、用詞規(guī)范,、關(guān)鍵數(shù)據(jù)完整,。 報(bào)告的基本信息應(yīng)包括患者姓名,、性別、年齡,、身高,、體重、病歷號(hào),、送檢科室,，以及PET/CT檢查的檢查號(hào)、檢查項(xiàng)目,、檢查日期,、設(shè)備型號(hào)等?；颊呋拘畔⒂靡员ＷCPET/CT報(bào)告的唯一性,，便于患者復(fù)查時(shí)個(gè)人多次檢查之間的對(duì)比，也有利于報(bào)告歸檔,、存儲(chǔ),、后期在隨訪及特殊查詢時(shí)調(diào)用,。建議使用電子病歷系統(tǒng)的單位將上述信息盡可能通過信息化手段直接生成,，減少人工二次操作錯(cuò)誤，便于溯源,。 對(duì)病史的描述應(yīng)包括：疾病的診斷時(shí)間或主要癥狀表現(xiàn)及出現(xiàn)時(shí)間（未明確診斷情況下）,、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室/影像學(xué)/病理學(xué)檢查結(jié)果、主要治療過程以及可能對(duì)影像結(jié)果產(chǎn)生影響的藥物使用情況及既往手術(shù)史等,。上述信息可通過詢問患者及家屬,、臨床主管醫(yī)師或查閱在線病歷的方式獲取。檢查目的代表患者的適應(yīng)證及檢查需回答的主要臨床問題,。PET/CT檢查前了解患者的臨床病史和檢查目的可提示檢查的必要性,，也有助于核醫(yī)學(xué)醫(yī)師提供準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)?/span>PET/CT報(bào)告,。 由于設(shè)備,、檢查方案、患者自身?xiàng)l件等諸多因素會(huì)對(duì)PET/CT圖像質(zhì)量,、標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standardizeduptake value,，SUV）測(cè)量值甚至影像判讀結(jié)果產(chǎn)生影響，故報(bào)告中應(yīng)對(duì)相應(yīng)的檢查技術(shù)及操作過程做如實(shí)的記錄,，這不僅可作為影像判讀和后續(xù)附加檢查的參考,，還可作為影像質(zhì)量的判斷依據(jù)。記錄內(nèi)容應(yīng)包括患者血糖水平,、顯像劑名稱,、注射活度,、給藥時(shí)間及給藥途徑、圖像采集時(shí)間,、輔助干預(yù)措施（如水化情況,、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑,、胰島素使用等）及掃描參數(shù)（采集模式,、床速、床位數(shù)量,、掃描范圍）,。額外增加的PET/CT顯像方案（如延遲顯像）亦應(yīng)詳細(xì)記錄采集時(shí)間、范圍,、掃描速度等可能影響SUV值測(cè)量的顯像條件,；如在PET/CT檢查中使用診斷CT及對(duì)比劑應(yīng)記錄。 由于PET/CT為大視野成像,，所獲得的圖像包括PET,、CT及兩者的融合圖像，圖像數(shù)據(jù)信息量大,，為了避免病變遺漏,，報(bào)告時(shí)建議按照采集范圍從上至下或按照系統(tǒng)性病變的觀察順序?qū)Ξ惓Ｋ娺M(jìn)行描述，并提供相應(yīng)的圖像,。 應(yīng)包含位置,、大小、邊界,、顯像劑攝取情況及相應(yīng)的同機(jī)CT所見或其他近期解剖影像所見,。病灶顯像劑攝取情況可以視覺判斷方式或半定量方式（以SUV值表示，其中至少包含最大SUV值）進(jìn)行描述,。病灶大小的測(cè)量可使用單個(gè)徑線（注明短徑或長徑）或2~3個(gè)相互垂直徑線描述,，注意單位統(tǒng)一。對(duì)于隨訪患者,，應(yīng)注意顯像劑攝取和病灶大小的測(cè)量方法與前次顯像一致性,。對(duì)于PET/CT檢查前其他影像檢查（如CT、MRI,、超聲）發(fā)現(xiàn)的病變（包括日期）應(yīng)描述與之相對(duì)應(yīng)的PET影像所見,。 報(bào)告中的主要異常所見均需附加相應(yīng)的截圖，并加以必要的標(biāo)示和文字說明,。所給圖像應(yīng)清晰顯示病灶的影像特征性表現(xiàn),，與影像所見中的文字表述一致。 鑒于臨床醫(yī)師常習(xí)慣于首先閱讀PET/CT報(bào)告的檢查意見,，故此部分在報(bào)告中最為重要,。PET/CT檢查意見的關(guān)鍵在于清晰簡要,，層次分明，避免重復(fù)影像所見或進(jìn)行贅述討論,。要求如下：①影像診斷意見應(yīng)按照臨床診療意義排序,，首先回答臨床主要關(guān)注問題，如“是否發(fā)現(xiàn)了惡性病變”“病變累及范圍及分期”“治療后隨訪病變PET及CT的響應(yīng)評(píng)估”等,；對(duì)于不能明確診斷的病變提出鑒別診斷,，并盡可能提出幫助明確病變性質(zhì)的診療措施（如提示適宜的活檢部位或有針對(duì)性的其他檢查方法）。②影像診斷意見所使用的語言應(yīng)盡可能清晰和明確,，如“未見”“可排除”或“考慮為XX疾病”等確定性語言,，以避免造成誤解。③復(fù)診PET/CT影像診斷應(yīng)與之前檢查（注明日期）對(duì)照,，提出總體病變數(shù)目,、大小及代謝的變化情況，并盡可能給出評(píng)估意見,。報(bào)告的書寫人員首先應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì),，報(bào)告醫(yī)師完成報(bào)告后應(yīng)仔細(xì)檢查報(bào)告中的所有文字及圖像并簽字/簽章。報(bào)告審核是保證醫(yī)療質(zhì)量的有效措施,，審核重點(diǎn)在于報(bào)告的正確性與合理性,，建議雙審核，原則上由具有副高級(jí)職稱及以上的核醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師完成并簽字/簽章,。當(dāng)診斷困難時(shí),，報(bào)告審核醫(yī)師有責(zé)任通過與臨床進(jìn)一步溝通了解患者的臨床情況,，復(fù)習(xí)相關(guān)疾病知識(shí),，并組織集體閱片，以保證報(bào)告的整體質(zhì)量,。PET/CT報(bào)告雖無固定的寫法,，不同中心也有各自的格式，但總體要求一致：即PET/CT的書寫要做到客觀全面,、條理清晰,、重點(diǎn)突出、邏輯性強(qiáng),、文字凝練,、術(shù)語準(zhǔn)確、解決臨床實(shí)際問題,。為使廣大核醫(yī)學(xué)醫(yī)師在實(shí)際工作中有經(jīng)驗(yàn)可以借鑒,，特附PET/CT報(bào)告范例（圖1、2）,。
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