【11】氣郁發(fā)熱

陳××，女,，36歲,。1993年6月2日初診。

患者一年前因高熱,、全身不適,、眼瞼皮疹、下肢肌肉劇痛無力,，某醫(yī)院診為“急性皮肌炎”收入住院。經(jīng)治療肌肉疼痛基本痊愈,。但出院后,，每日低燒不止,，體溫在37-38℃之間波動，胸脅滿悶,，心煩,，夜寐不安，身體虛羸,，頻頻外感,。舌邊尖紅，苔白,，脈弦,。證屬少陽氣郁發(fā)熱之證。治當疏肝解郁,，本“火郁達之”之義,。

柴胡16g、黃芩10g,、半夏12g,、生姜10g、黨參10g,、炙甘草10g,、大棗7枚、當歸15g,、白芍15g,。  共服七劑，熱退身爽,，諸癥亦安,。

[按語]本案斷為“氣郁發(fā)熱”，其辨證眼目有二：一是胸脅滿悶,，心煩不寐,，此為少陽樞機不利，氣郁不疏之象,；二是舌邊尖紅,，脈弦。低熱不退又為肝膽之郁熱不得宣暢之所致,。治療這種發(fā)熱,，既不能滋陰壯水以制陽光，也不能苦寒直折以瀉壯火,，唯宗《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”,，“木郁達之”之旨，以疏達發(fā)散郁火為法,，投小柴胡湯治療,。本方為治氣郁發(fā)熱之代表方劑,，因久病之后，發(fā)熱不止,，必傷陰血,，故加當歸、白芍以養(yǎng)血滋陰,，兼柔肝氣,。

【12】低熱鼻衄

孫××，男,，20歲,。1992年1月8日就診。

患低熱,，鼻衄已四年之久,，累服中、西藥治療無效,?；颊呙坑谖绾蠛疅嵬鶃恚涮卣魇牵合仁菒汉?、頭痛,，繼之發(fā)熱，體溫徘徊在37-38℃之間,。隨之則鼻衄不止,、衄后則頭痛、發(fā)熱隨之減輕,。面色萎黃,、形體消瘦、納差,、口苦,。問其二便尚可。舌邊紅,、苔白膩,、脈弦細。辨為少陽經(jīng)郁熱內(nèi)伏,，迫動營血,，血熱妄行之證。治宜和解少陽邪熱,，清火涼血止衄,。

柴胡15g、黃芩10g、水牛角15g,、丹皮12g,、白芍20g、生地30g,。

服七劑，寒熱不發(fā),，鼻衄亦止,。唯口苦、脈弦仍在,。又與小柴胡湯加白芍,、丹皮而愈。

[按語]本案為少陽樞機不利,，氣郁化熱,，動犯營血之證?！杜R證醫(yī)案指南》指出：“血行清道，從鼻而出，古名曰衄,。……有煩亢曲運,，耗及木火之營，肝臟厥陰化火風上灼者”,?？v觀本案脈證。寒熱往來,、頭痛,、脈弦細，為邪在半表半里,，少陽樞機不利之證,。《傷寒論》所謂：“傷寒,，脈弦細,，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”也,。舌紅鼻衄,，為郁熱動血之象。衄后因熱隨血去,，郁熱得舒,，故頭痛、發(fā)熱為之減輕。治療本證在清熱涼血的同時,，又當疏解少陽經(jīng)之郁熱,，而為治病求本之計。本方去小柴胡湯之主藥柴胡,、黃芩,，直入少陽，既能清解少陽經(jīng)中之邪熱,，又能運轉(zhuǎn)肝膽臟腑氣機,，使少陽氣郁得達，火郁得發(fā),，俾郁開氣活,，而使樞機和利為目的。合犀角地黃湯清熱涼血止衄,，其方歌曰：犀角地黃芍藥丹,，血熱妄行火邪干，斑黃陽毒均堪治,，或益柴芩乃伐肝”,。劉老用犀角地黃湯與小柴胡湯接軌，甚得古人之法,。

【13】濕溫(一)

周×,，男，24歲,。

感受時令之邪,，而發(fā)熱頭痛、胸中發(fā)滿,、飲食作嘔,。注射“安乃近”與“葡萄糖液”，汗出雖多而發(fā)熱不退,，反增譫語,、身疼、嘔吐等癥,。試其體溫39.6℃,，脈來濡、舌苔白膩,。脈證合參,，濕邪猶存，治當清利濕熱,，芳化濕濁,，以行三焦之滯。方用：

白蔻仁6g、滑石12g,、杏仁6g,、苡仁12g、藿香6g,、厚樸6g,、半夏10g、竹葉6g,。

劉老書方時,，語其家人曰：服藥可熱退，可勿憂慮,。然病人服藥無效，反增口渴心煩,，體溫升至40℃,，一身痠痛，兩足反厥冷如冰,。病家惶恐,，急請劉老再診。切其脈仍濡,，而舌苔則黃白間雜,。濕溫為患，明白無誤,，然前方胡為不效,？思之良久，則又疏一方：

蒼術(shù)10g,、生石膏30g,、知母10g、粳米15g,、炙甘草6g,。

上方僅服一劑，高熱即退,，足溫,，諸癥皆愈。

[按語]此證本屬濕溫為病,，當時若利濕清熱,，自可奏效而愈。然病家誤發(fā)其汗,，乃犯濕家之禁,，亡失津液，故致病情加劇。然既按濕溫治療,，用方為何不效,？此證胸滿泛惡，固屬濕候,；而同時又有高熱,、煩渴、譫語,，則屬陽明之熱顯著,。前方用三仁湯治濕之力大，但清熱之力則小,，而藿香,、厚樸又有增燥助熱之弊，故藥后口渴心煩,，而病不得解,。今既熱盛于里，濕阻于外,，則陽氣不能下達,，故兩足冰涼而不溫。治療之法,，非白虎不足以清其熱,，非蒼術(shù)不足以勝其濕，故改投蒼術(shù)白虎湯,，一劑即愈,。

【14】濕溫(二)

秦×，男,，32歲

因尿血住某醫(yī)院,。經(jīng)西醫(yī)治療，尿血已愈,，欲將出院,，忽然發(fā)熱，體溫在39.6-40℃之間,。西醫(yī)檢查：心肺(－),，肝脾不大，肥達氏反應(－),，未查處瘧原蟲,。二便自調(diào)。經(jīng)注射各種抗菌素,，高熱仍持續(xù)不退,，急邀先生出診,。患者頭痛身疼,、發(fā)熱而汗自出,，又時發(fā)寒戰(zhàn)，其狀如瘧,?？谥懈煽视嫛Ｒ暺渖嗵ΠS厚膩,，切其脈弦細而數(shù),。發(fā)熱每于日晡時分為高。辨為濕溫之邪橫連膜原,，又犯少陽,、陽明兩經(jīng)。方用：

柴胡12g,、黃芩9g,、生石膏30g、知母10g,、蒼術(shù)10g、草果3g,。

服一劑即熱退,，再劑則諸癥皆愈。

[按語]濕溫病,，邪伏膜原,。膜原，始載于《素問·瘧論》：“邪氣內(nèi)薄于五臟,，橫連膜原”,。對于膜原的位置，后世醫(yī)家說法不一,。一般多認為是居夾脊之前,，腸胃之后的位置。病邪侵此,，既不在經(jīng)絡,，又不在臟腑，而是在經(jīng)絡與胃交界的半表半里部位,。此證高熱,、汗出、口渴,，似陽明熱證,；而發(fā)生的寒戰(zhàn),、頭身作痛、舌苔厚膩,，又似濕遏少陽,，橫聯(lián)膜原之象。夫熱為陽邪,，濕為陰邪,，兩邪糾纏不清，進退于表里之間,，故其邪甚為難解,。其脈弦屬少陽，故用柴胡,、黃芩清透少陽半表半里之邪熱,；口渴、汗出為陽明,，而用石膏,、知母以清陽明氣分之熱；胸滿,、舌苔厚膩,、日晡潮熱為濕盛之證。故取達原飲之蒼術(shù),、草果苦溫化濕,，理氣開結(jié)。此證熱連陽明而濕連太陰,，必須治從少陽,，少陽樞機一轉(zhuǎn)，則熱清濕化,，表里之邪方解,。某生隨診在側(cè)，問曰：師之方不為溫病所載,，而何所本耶,？先生笑曰：此方乃“柴白合方”加蒼術(shù)、草果而已,，其源蓋出于仲景之法,，孰無所本耶？

【15】溫病(傷陰重證)

閻×,，男,，12歲。

患溫熱病,，日久失治,，溫熱之邪下傷肝腎之陰,。證見：午后潮熱如焚，睡則囈語呢喃,，面色枯白,，身體羸瘦，飲食不進,，哭而無淚,。病已至此，其父母認為無望,，束手待斃,。其親戚有周君者，與先生為友,，力請診治,。切其脈來細數(shù)而任按，舌紅形如石榴花,。視其兩目之神不敗,，口雖干而齒不枯。童子元陰未漓,，病雖危而猶可活,。為疏：

生地30g、玄參18g,、麥冬18g,、生甘草6g、丹皮6g,、廣犀角6g,、竹葉6g,。

囑藥煎兩次,，分四次服之，每四小時服一次,。服一劑后,，竟酣然熟睡而囈語停止，午后潮熱有所減輕,。又服兩劑,，則鼻有涕、眼有淚,，此乃津液復生,，陽熱之邪漸退之兆。于上方中再加玉竹14g,、龜板24g,、阿膠10g(烊化),。又服三劑，大見好轉(zhuǎn),，身熱已退,，欲食米粥，大便由秘變易,。

治療仍主甘寒滋陰增液之法,，而堅持不懈，計用生地至六斤,，玄參,、麥冬至四斤以上，治療約有一月,，其病方愈,。周身皮屑脫落盈掬，頂發(fā)已禿,，家人扶之下床,，兩腿振振欲擗地，站立不穩(wěn),。溫病傷陰之證,，臨床雖不鮮見，如此例之重者,，則確屬罕見,。

[按語]溫熱邪氣，失治誤治,，每易傳至下焦,，劫傷肝腎之陰?；純荷眢w羸瘦,，面色枯白，哭而無淚,，反映了傷陰耗液之重,。正氣雖傷，但溫熱之邪反盛,，午后潮熱如焚,、囈語、舌絳,、脈數(shù),，一派熱入營陰之象昭然若揭。所幸患兒目尚有神,，齒尚不枯,，脈尚任按,，病雖危而陰氣未致竭盡，尚有一線可生之機,。審時度勢,，當務之急，必須以大劑甘寒咸潤之品救其欲竭之元陰,，佐以清營涼血之品,，以制溫熱之肆虐。方用加味增液湯,，制大其劑,，壯水增液。生地補而不膩,，壯水制火,；玄參苦咸微寒，能啟腎水上潮于天,；麥冬能補心陰,，潤肺胃，通脈絡,?；柿赜曷叮瑒t苗勃然興之矣,。三藥合用,，甘寒增液，咸寒滋陰,，壯水之主,，以制陽光。另加竹葉,、生甘草,、丹皮、犀角清營涼血,，敗毒以解溫熱,，取少量頓服之法,，以使藥力相續(xù),，津液漸生也。

【16】邪熱不清,，氣陰兩傷(乳腺炎術(shù)后)

張××,，女25歲。

住某縣醫(yī)院,。因患乳腺炎手術(shù),，術(shù)后發(fā)熱不退,，體溫在38.5-39.5℃之間。西醫(yī)認為是手術(shù)后感染,，注射各種抗菌素效果不顯,，后又用“安乃近”發(fā)汗退熱，然旋退旋升,，不能控制,。因為手術(shù)后幾經(jīng)發(fā)汗，患者疲憊不堪,，又見嘔吐而不欲飲食,、心煩、口干,、頭暈,、肢體顫動，舌質(zhì)嫩紅,、舌苔薄黃,，脈數(shù)而無力。此陽明氣陰兩傷,，胃逆作嘔使然,。治當清熱之時，又須兩顧氣陰,，以培補其本,。處竹葉石膏湯方。

生石膏30g,、麥冬24g,、黨參10g、半夏10g,、炙甘草10g,、粳米一大撮、竹葉10g,。

上方僅服四劑,，則熱退嘔止，而胃開能食,。

[按語]本案為乳腺炎術(shù)后所致氣陰兩傷之證,。乳房屬陽明胃經(jīng)，手術(shù)后陽明氣分之熱充斥不退,，胃中之氣陰兩虛,，氣逆作嘔，故見發(fā)熱、嘔吐等癥,。方選《傷寒論》的竹葉石膏湯,，清泄胃熱，益氣養(yǎng)陰,。本方為白虎加人參湯去知母,，加麥冬、竹葉,、半夏而成,。張仲景用治傷寒解后，虛羸少氣,，氣逆欲吐,，不欲飲食之證。方中用石膏,、竹葉清熱而和胃氣,；麥冬、人參,、炙甘草,、粳米兩補氣陰，治脈絡絕傷,，而扶虛羸,；妙在用半夏一著，既能降逆止嘔和胃,，又能行人參,、麥冬之滯而又調(diào)和陰陽，且能防寒藥傷中之弊,。劉老常將本方用于治療陽明經(jīng)所主的乳腺病變,，凡見高熱、煩嘔,、不食,、神疲、舌紅,、脈數(shù),，療效非凡。

【17】咳嗽

周××,，女,，57歲。1989年9月6日初診

咳嗽二十余日,，痰多而粘稠,，汗出微喘?；颊咂剿卮蟊闫?，四五日一行。今者咳甚之時,，反見大便失禁自遺,。問小溲則稱頻數(shù)而黃。舌紅,、苔滑,、脈來滑數(shù)。證屬熱邪犯肺,，肺與大腸相表里,，下聯(lián)于腸，迫其津液,，使其傳導失司,，則見失禁之象。治以清熱宣肺止咳為要,。處方：

麻黃5g,、杏仁10g、炙甘草6g,、生石膏30g,、蘆根30g、葶藶子10g,、枇杷葉15g,、竹茹15g、苡米30g,。

服藥七劑,，咳嗽之癥大減，遺矢之癥已愈,，口又見干渴,，大便轉(zhuǎn)為秘結(jié)。乃與宣白承氣湯：

生石膏20g,、杏仁10g,、栝蔞皮12g、大黃2g,、甜葶藶10g,、花粉10g、枇杷葉10g,、浙貝10g,。  三劑而病愈。

[按語]《素問·咳論》指出：“五臟之久咳，乃移于六腑……肺咳不已,，則大腸受之,，大腸咳狀，咳而遺矢”,。本案患者咳嗽二十余日不愈,，大便素常偏干，久咳之余,，大便反見失禁,，足見肺氣的宣降失常，影響了大腸的傳導功能,。此“肺咳不已,，大腸受之”之證也。又脈證所現(xiàn),，為一派熱邪壅閉肺氣之象,，故治急當清泄肺熱，力使熱清氣平而咳止,。肺氣一通,，則大腸自不受邪擾。所用方藥為麻杏甘膏湯加味,，尤其是麻黃配石膏,，用于清宣肺熱，療效可觀,。本方加蘆根,、葶藶子、枇杷葉,，在于潤肺肅肺,。方更妙在苡仁一味，既可清肺中之痰結(jié),，又可祛大腸之濕氣,，為太陰陽明臟腑兩顧之品。大便干時,，又用宣白承氣湯,，其旨總在肺與大腸并調(diào)，上下表里同治之義,。

【18】咳喘(慢性支氣管炎)(一)

柴××,，男，53歲,。1994年12月3日就診,。

患咳喘十余年,，冬重夏輕，經(jīng)過許多大醫(yī)院均診為“慢性支氣管炎”,，或“慢支并發(fā)肺氣腫”,，選用中西藥治療而效果不顯。就診時,，患者氣喘憋悶,，聳肩提肚,，咳吐稀白之痰,。每到夜晚則加重，不能平臥,；晨起則吐痰盈杯盈碗,。背部惡寒。視其面色黧黑,、舌苔水滑,，切其脈弦、寸有滑象,。斷為寒飲內(nèi)伏,，上射于肺之證。為疏小青龍湯,，內(nèi)溫肺胃以散水寒,。

麻黃9g、桂枝10g,、干姜9g,、五味子9g、細辛6g,、半夏14g,、白芍9g、炙甘草10g,。

服七劑而咳喘大減,，吐痰減少，夜能臥寐,，胸中覺暢,。后以《金匱》之桂苓五味甘草湯加杏仁、半夏,、干姜正邪并顧之法治療而愈,。

[按語]小青龍湯是治療寒飲咳喘的一張名方。張仲景用它治療“傷寒表不解,，心下有水氣”,，以及“咳逆倚息不得臥”等支飲為患,。本案咳喘吐痰，痰色清稀,，背部惡寒,，舌苔水滑，為寒飲內(nèi)擾于肺,，肺失宣降之職,。方中麻黃、桂枝發(fā)散寒邪,，兼以平喘,；干姜、細辛溫肺胃,，化水飲,，兼能輔麻桂以散寒；半夏滌痰濁,，健胃化飲,；五味子滋腎水以斂肺氣；芍藥養(yǎng)陰血以護肝陰,，而為麻桂辛三藥之監(jiān),，使其祛邪而不傷正；炙甘草益氣和中,，調(diào)和諸藥,。服用本方可使寒邪散，水飲去,，肺氣通暢則咳喘自平,。

應當指出的是，本方為辛烈發(fā)汗之峻劑,，用之不當,，每有伐陰動陽之弊，反使病情加重,。因此,，劉老強調(diào)臨床運用本方時尤須抓住以下幾個關鍵環(huán)節(jié)：

(一)辨氣色：寒飲為陰邪，易傷陽氣,，胸中陽氣不溫,，使榮衛(wèi)行澀，不能上華于面,，患者可見面色黧黑,，稱為“水色”；或見兩目周圍有黑圈環(huán)繞,，稱為“水環(huán)”,；或見頭額,、鼻柱、兩頰,、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑,，稱為“水斑”。

(二)辨咳喘：可見幾種情況,，或咳重而喘輕,，或喘重而咳輕，或咳喘并重,，甚則倚息不能平臥,，每至夜晚則加重。

(三)辨痰涎：肺寒金冷,，陽虛津凝,，成痰為飲,。其痰涎色白質(zhì)?。换蛐稳缗菽?，落地為水,；或吐痰為蛋清狀，觸舌覺涼,。

(四)肺寒氣冷,，水飲凝滯不化，故舌苔多見水滑,，舌質(zhì)一般變化不大,。但若陽氣受損時，則可見舌質(zhì)淡嫩,，舌體胖大,。

(五)辨脈象：寒飲之邪，其脈多見弦象,，因弦主飲病,。如果是表寒里飲，則脈多為浮弦或見浮緊,。若病久日深,，寒飲內(nèi)伏，其脈則多見沉,。

(六)辨兼證：水飲內(nèi)停,，往往隨氣機運行而變動不居，出現(xiàn)許多兼證,。如水寒阻氣,，則兼噎,；水寒犯胃，則兼嘔,；水寒滯下,，則兼小便不利；水寒流溢四肢,，則兼腫,；若外寒不解，太陽氣郁,，則兼發(fā)熱,、頭痛等癥。

以上六個辯證環(huán)節(jié),，是正確使用小青龍湯的客觀標準,，但六個環(huán)節(jié)，不必悉備,，符合其中一兩個主證者,，即可使用小青龍湯。

關于小青龍湯的加減用藥,，仲景已有明訓,，此不一一重復。根據(jù)劉老經(jīng)驗,，常在本方基礎上加茯苓,、杏仁、射干等藥,，以增強療效,。

小青龍湯雖為治寒飲咳喘的有效方劑，但畢竟發(fā)散力大,，能上耗肺氣,，下拔腎根。虛人誤服,，可出現(xiàn)手足厥冷,，氣從少腹上沖胸咽，其面翕熱如醉狀等副作用,。因此,，本方應中病即止，不可久服,。一旦病情緩解,，即改用苓桂劑類以溫化寒飲。此即《金匱要略》：“病痰飲者,，當以溫藥和之”的精神,。

【19】咳喘(二)

孫××,，女，46歲,。

時值炎夏,，夜開空調(diào)，當風取涼,，因患咳嗽氣喘甚劇,。西醫(yī)用進口抗肺炎之藥，而不見效,；又延中醫(yī)治療亦不能止,。馬君請劉老會診：脈浮弦、按之則大,，舌質(zhì)紅絳,、苔則水滑，患者咳逆倚息,，兩眉緊鎖,，顯有心煩之象。辨為風寒束肺,，郁熱在里,，為外寒內(nèi)飲,，并有化熱之漸,。為疏：

麻黃4g、桂枝6g,、干姜6g,、細辛3g、五味子6g,、白芍6g,、炙甘草4g、半夏12g,、生石膏20g,。

此方僅服兩劑，則喘止人安,，能伏枕而眠,。

[按語]本方為《金匱》之“小青龍加石膏湯”，治療“肺脹,，咳而上氣,，煩躁而喘，脈浮者,，心下有水”之證,。原方石膏為二兩,，說明本方之石膏應為小劑量而不宜大也。劉老認為,，本方具有寒熱兼顧之能,，燥而不傷之優(yōu)。凡小青龍湯的寒飲內(nèi)留,，日久郁而化熱,，而見煩躁或其它熱象，如脈滑口渴,，或舌紅苔水者,，用之即效。