在過去的20年里,，包括CAR-T和TCR-T等療法的細(xì)胞治療從概念性的驗(yàn)證試驗(yàn)到目前上千個(gè)注冊(cè)的臨床試驗(yàn),，經(jīng)歷了翻天覆地的變化。2017年,，美國(guó)食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）首次批準(zhǔn)了兩種CAR-T療法,，即tisagenlecleucel（Kymriah?）和Axicabatagene ciloleucel（Yescarta?），分別用于治療急性淋巴細(xì)胞白血病和彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,。到目前為止,，已有5種CAR-T療法得到了批準(zhǔn)。細(xì)胞療法作為癌癥治療方面革命性的生物技術(shù)產(chǎn)品,，展現(xiàn)出未來征服癌癥的卓越潛力,。

然而,，以CAR-T為主的細(xì)胞療法針對(duì)實(shí)體瘤依然存在諸多挑戰(zhàn),，例如如何克服耐藥性，如何解決腫瘤的異質(zhì)性,，如何克服免疫抑制性的腫瘤微環(huán)境（TME）,，如何避免T細(xì)胞耗竭保持持久性，這些問題都亟待解決,。

目前,，針對(duì)實(shí)體瘤細(xì)胞治療的新概念和策略正在出現(xiàn)，這些進(jìn)展包括通過從腫瘤相關(guān)抗原轉(zhuǎn)移到個(gè)性化的腫瘤特異性新抗原來更好地選擇靶點(diǎn),，通過打破基質(zhì)屏障來增強(qiáng)T細(xì)胞的運(yùn)輸,，以及通過靶向TME中的免疫抑制機(jī)制使耗竭的T細(xì)胞再生。盡管仍然存在重大挑戰(zhàn),，但可以相信,，由于T細(xì)胞工程、靶點(diǎn)選擇和T細(xì)胞輸送技術(shù)的成熟,，細(xì)胞治療不久將再次引領(lǐng)并徹底改變癌癥免疫治療,。

除了目前批準(zhǔn)的針對(duì)淋巴細(xì)胞白血病和淋巴瘤的CD19的CAR-T細(xì)胞外，一些新的靶點(diǎn)正在出現(xiàn),。

在血液學(xué)中,，新靶點(diǎn)最豐富的管線是多發(fā)性骨髓瘤,。信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)淋巴細(xì)胞活化分子（SLAM）家族的一些成員正被作為潛在的靶點(diǎn)，包括SLAMF7（CD319,，CRACC,，CS-1）和SLAMF3（CD229，Ly9）,。SLAMF7和SLAMF3在未治療和耐化療的多發(fā)性骨髓瘤患者的腫瘤細(xì)胞上均勻表達(dá),，靶向任一抗原的CAR-T細(xì)胞在體外和體內(nèi)實(shí)驗(yàn)中都表現(xiàn)出高效的殺傷作用。因此,，SLAMF7 CAR-T細(xì)胞目前已經(jīng)進(jìn)入臨床試驗(yàn),。

CD37是一種四次跨膜蛋白（TSPAN26），在細(xì)胞膜組織和共信號(hào)傳導(dǎo)中發(fā)揮作用,，調(diào)節(jié)細(xì)胞粘附,、遷移和增殖，并提供促生存和促凋亡信號(hào),。在臨床前動(dòng)物模型中,，CD37 CAR-T細(xì)胞與CAR19一樣有效。目前正在開展了一項(xiàng)早期臨床試驗(yàn)（NCT04136275）,，以探索CD37+血液系統(tǒng)惡性腫瘤的CD37 CAR-T細(xì)胞,。下表列出了多發(fā)性骨髓瘤、B細(xì)胞和T細(xì)胞惡性腫瘤以及急性髓性白血?。?/span>AML）中CAR-T細(xì)胞的一些其他新靶向抗原,。

目前針對(duì)血液系統(tǒng)惡性腫瘤的CAR-T療法突破的另一個(gè)方面是對(duì)CAR進(jìn)行結(jié)構(gòu)修飾，包括添加具有不同親和力和不同抗原結(jié)合的結(jié)合域,，測(cè)試不同的鉸鏈以連接抗體與跨膜結(jié)構(gòu)域,，優(yōu)化不同的共刺激結(jié)構(gòu)域（4-1BB、CD28,、GITR,、CD27），并結(jié)合信號(hào)結(jié)構(gòu)域中的突變來調(diào)節(jié)信號(hào)強(qiáng)度,。其次,，基于基因編輯，測(cè)試不同的免疫效應(yīng)細(xì)胞以替代傳統(tǒng)T細(xì)胞,，包括γδT細(xì)胞,、NK細(xì)胞和通用的CAR-T細(xì)胞。此外,，不同的基因遞送技術(shù)可用于工程化CAR-T細(xì)胞,。第三，通過額外的轉(zhuǎn)基因進(jìn)一步修飾CAR-T細(xì)胞,，以表達(dá)細(xì)胞因子刺激CAR-T細(xì)胞功能并維持其持續(xù)性,，通過基因編輯敲除檢查點(diǎn)分子,，并通過“開關(guān)”機(jī)制控制CAR的表達(dá)。第四,，設(shè)計(jì)CAR-T細(xì)胞以提高安全性并減少耐藥的策略,。

實(shí)體瘤區(qū)別于血液瘤的一些特性給開發(fā)有效的過繼細(xì)胞療法帶來重大挑戰(zhàn)。首先,，實(shí)體瘤的高度異質(zhì)性使得很難找到針對(duì)所有腫瘤細(xì)胞的理想靶點(diǎn),，針對(duì)單一腫瘤抗原通常導(dǎo)會(huì)致抗原丟失或更具攻擊性的克隆復(fù)發(fā)。其次,，即使過繼轉(zhuǎn)移大量T細(xì)胞,，大部分實(shí)體瘤也很難浸潤(rùn)。還有,，TME存在多種免疫抑制機(jī)制,，使T細(xì)胞的功能很難充分發(fā)揮。

TIL在治療實(shí)體瘤方面可能有一些獨(dú)特的優(yōu)勢(shì),。首先,，TIL由具有多個(gè)TCR克隆的T細(xì)胞組成，能夠識(shí)別一系列腫瘤抗原,，因此與其它過繼性細(xì)胞治療（如CAR-T和TCR-T）相比,，TIL在處理腫瘤異質(zhì)性方面可能更具優(yōu)勢(shì)。與此相一致,，TIL在含有高突變負(fù)荷的實(shí)體瘤（如黑色素瘤）中顯示出比CAR-T更好的臨床療效,。其次，在體內(nèi)受腫瘤抗原刺激后,，TIL往往主要由效應(yīng)記憶T細(xì)胞（Tem）組成,，其表面表達(dá)趨化因子受體,，如CCR5和CXCR3,。與腫瘤特異性TCR一起，TIL在轉(zhuǎn)移到患者體內(nèi)后,，可以很容易地定位于表達(dá)抗原的組織,，包括腫瘤。最后,，在TIL治療中很少報(bào)道靶向毒性,，這可能是由于在T細(xì)胞免疫的早期發(fā)展過程中，TIL的TCR陰性選擇所致,。

在2011年至2020年間,，共有79項(xiàng)TIL治療的臨床試驗(yàn)，包括22種TIL產(chǎn)品,，其中一些研究顯示了令人鼓舞的結(jié)果,。

TCR-T免疫治療技術(shù)通過與MHC特別是Ⅱ類分子的有效相互作用激活宿主的免疫系統(tǒng),，后者被TCR-T細(xì)胞和CAR-T細(xì)胞特異識(shí)別。TCR-T細(xì)胞可以識(shí)別細(xì)胞內(nèi)的腫瘤特異性抗原,，而CAR-T細(xì)胞主要識(shí)別腫瘤表面的特異性抗原,。這使得TCR-T細(xì)胞在腫瘤治療中更有效。

與CARs相比,，TCRs在基于T細(xì)胞的治療中具有一些結(jié)構(gòu)性優(yōu)勢(shì),，例如其受體結(jié)構(gòu)中有更多的亞單位（10：1），免疫受體基于酪氨酸的激活基序（ITAMs）更多（10：3）,，對(duì)抗原的依賴性更?。?/span>1：100），以及更多的共刺激受體（CD3,，CD4,，CD28等等）。具有低MHC親和力范圍（10⁴-10⁶M^-1）的TCR就可以有效的激活T細(xì)胞,，相反,，CARs需要更高的親和力范圍（10⁶-10⁹M^-1）。此外,，與TCR相比,，CARs識(shí)別腫瘤抗原具有某些缺點(diǎn)，如腫瘤外毒性,。

目前,，已經(jīng)在CARs中探索了許多工程策略來克服TME中的障礙，包括武裝CAR-T以增強(qiáng)CAR-T細(xì)胞向腫瘤的滲透,，以及通過基因編輯工具（如CRISPR/Cas9）從CAR-T細(xì)胞中刪除免疫檢查點(diǎn)分子以避免耗竭,。

一些研究探索CAR-T細(xì)胞的遞送技術(shù)，在動(dòng)物模型的臨床前研究中,，向胸膜局部注射CAR-T細(xì)胞比靜脈注射CAR-T細(xì)胞顯示出明顯更好的疾病控制和存活率,。此外，局部給予CAR-T細(xì)胞不僅可以控制局部疾病,，而且可以促進(jìn)有效清除胸外腫瘤部位,。這種治療效果依賴于早期CD4+T細(xì)胞活化，與較高的腫瘤內(nèi)CD4/CD8細(xì)胞比率和CD28依賴性CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性相關(guān),。

兩項(xiàng)I期臨床試驗(yàn)分別針對(duì)惡性胸膜間皮瘤（NCT02414269）和三陰性乳腺癌（NCT02792114）,，分別采用胸腔內(nèi)給藥和全身給藥。共有41名患者（4名患者接受重復(fù)劑量）接受胸腔內(nèi)治療,，10名患者（1名患者接受重復(fù)劑量）接受系統(tǒng)治療,。無CAR-T細(xì)胞產(chǎn)生問題，無3級(jí)或以上不良事件,，無靶向非腫瘤毒性,。一項(xiàng)關(guān)于胸腔內(nèi)給藥的II期隨訪試驗(yàn)正在進(jìn)行中,。

最近，開發(fā)了新一代CAR,，命名為M28Z1XXPD1DNR CAR,，在CAR-T細(xì)胞表面表達(dá)PD-1顯性負(fù)性受體，以克服PD-L1對(duì)腫瘤的抑制作用,。新一代的CAR-T細(xì)胞顯示出增強(qiáng)的體外細(xì)胞毒性和體內(nèi)腫瘤殺傷作用,，延長(zhǎng)了動(dòng)物模型的存活時(shí)間。與傳統(tǒng)的CAR-T細(xì)胞相比,，M28Z1XXPD1DNR CAR-T細(xì)胞的效力更高,，CAR-T細(xì)胞的劑量更低，在體內(nèi)的功能持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng),。使用這種CAR的臨床試驗(yàn)于2020年9月開始,，用于間皮瘤患者（NCT04577326）。

引導(dǎo)CAR-T細(xì)胞主動(dòng)調(diào)節(jié)TME中的細(xì)胞因子環(huán)境是另一種增強(qiáng)療效的有效策略,。最近有報(bào)道稱,，使CAR-T細(xì)胞產(chǎn)生IL-15，或IL-15和IL-21或IL-23的聯(lián)合通過自分泌機(jī)制可以提高CAR-T細(xì)胞的持久性和抗腫瘤能力,。對(duì)于產(chǎn)生IL-18的CAR-T細(xì)胞或通過溶瘤病毒向腫瘤靶向輸送IL-2和TNF-a也觀察到類似的效果,，兩者都具有參與先天性和內(nèi)源性適應(yīng)性免疫反應(yīng)的額外效果。同樣,，在CAR-T細(xì)胞上表達(dá)CD40L可以使抗原呈遞細(xì)胞招募內(nèi)源性腫瘤靶向T細(xì)胞,。

CAR-T細(xì)胞轉(zhuǎn)移到腫瘤部位的減少可能是由于CAR-T細(xì)胞上趨化因子受體的錯(cuò)配和腫瘤中異常表達(dá)的趨化因子引起的。因此,，為了促進(jìn)向腫瘤的輸送,，可以將CAR-T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為表達(dá)與特定腫瘤的趨化因子譜相匹配的趨化因子受體。CCR2b的表達(dá)允許CAR-T細(xì)胞向表達(dá)CCL2的腫瘤遷移,。同樣,，最近的一項(xiàng)研究將IL-8受體表達(dá)與CXCR1或CXCR2結(jié)合起來，以增加CAR-T細(xì)胞的持續(xù)性和向腫瘤部位的輸送能力,。此外,，可以想象的是,，這些策略中的一些可以結(jié)合起來,，以“定制”CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品，以適應(yīng)每個(gè)腫瘤實(shí)體的具體情況,。

細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）是一種全身炎癥反應(yīng),，也是CAR-T細(xì)胞治療最常見的急性毒性反應(yīng)。有幾個(gè)因素會(huì)影響CRS的發(fā)生率和嚴(yán)重程度,，包括腫瘤負(fù)荷,、CAR-T細(xì)胞劑量,、體內(nèi)擴(kuò)增和淋巴細(xì)胞消耗的調(diào)節(jié)。

目前,，有許多策略正在努力提高CAR-T細(xì)胞的安全性,。自殺基因具有控制工程細(xì)胞凋亡的能力。單純皰疹病毒胸苷激酶（HSV-TK）正在CAR-T細(xì)胞中進(jìn)行研究,，然而,，目前尚不清楚HSV-TK是否具有潛在的免疫原性。另一種免疫原性較低的方法是誘導(dǎo)性安全開關(guān)caspase9（iCasp9）,，它包含一個(gè)與FK506結(jié)合蛋白融合的修飾人caspase9,。iCasp9的誘導(dǎo)依賴于AP1903的使用，AP1903是一種二聚化的化學(xué)誘導(dǎo)劑,，它激活caspase分子導(dǎo)致細(xì)胞凋亡,。

抑制性CARs（iCAR）可用于T細(xì)胞，以控制對(duì)健康組織的毒性,。iCAR由一個(gè)對(duì)僅在正常細(xì)胞中表達(dá)的抗原特異性單鏈抗體組成,，具有強(qiáng)大的急性抑制信號(hào)，盡管激活受體同時(shí)參與,，但仍能限制T細(xì)胞的激活,。

CAR-T和BsAb的結(jié)合也可以提高耐受性。例如,，CAR被設(shè)計(jì)成與異硫氰酸熒光素（FITC）結(jié)合,，而FITC不是靶標(biāo)，而是一種通用結(jié)合,，BsAb則將FITC與靶點(diǎn)結(jié)合,。因此，在沒有BsAb的情況下,，CAR-T不會(huì)被激活,，并且可以通過BsAb的劑量進(jìn)行調(diào)節(jié)。

最后,，組合靶抗原識(shí)別是另一種提高耐受性的方法,。在這種情況下，T細(xì)胞的激活依賴于兩個(gè)不同CAR的共同激活,，一個(gè)與CD3轉(zhuǎn)導(dǎo)有關(guān),，另一個(gè)與共刺激受體CD28或4-1BB有關(guān)。

細(xì)胞療法在治療血液系統(tǒng)惡性腫瘤方面取得了巨大成功,。然而,，針對(duì)實(shí)體瘤還需要面臨巨大的挑戰(zhàn)，需要進(jìn)一步的技術(shù)和方法的突破才有機(jī)會(huì)獲得成功。個(gè)性化新抗原導(dǎo)向的TCR-T,、TIL,、雙特異性或三特異性等工程化CAR-T細(xì)胞以及與檢查點(diǎn)抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用已經(jīng)成為一種有前途的新療法。從安全性的角度來看,，自殺基因的引入,、抑制性CARs、CARs與BsAb的結(jié)合以及靶抗原的組合識(shí)別等都是可能改變實(shí)體瘤患者未來發(fā)展前景的一些新的研究方法,。這些方法在未來的進(jìn)一步發(fā)展和突破將徹底改變目前癌癥治療的現(xiàn)有模式,。

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