一,、引言

心源性肺水腫是一種常見且可能致命的急性呼吸窘迫病因。心源性肺水腫往往起因于急性失代償性心力衰竭(ADHF),。其臨床表現(xiàn)的特征為：心臟充盈壓急劇升高，導致液體迅速積聚于肺間質(zhì)和/或肺泡腔，進而引發(fā)呼吸困難,。

ADHF最常由左心室收縮或舒張功能障礙導致,，可合并或不合并其他心臟病變,，如冠狀動脈病變或瓣膜異常。但即使沒有心臟病,，多種病況或事件也可引起心源性肺水腫,，包括原發(fā)性液體過剩(如由輸血所致)、重度高血壓,、腎動脈狹窄和嚴重腎病。

非心源性肺水腫是一種明確的臨床綜合征,，與肺毛細血管楔壓未升高情況下的肺泡腔彌漫性充盈有關。通過針對性的病史采集,、體格檢查,、超聲心動圖、實驗室檢查以及直接測量某些患者的肺毛細血管楔壓,，可以鑒別心源性肺水腫與非心源性肺水腫和急性呼吸窘迫的其他病因,。

“速發(fā)型”肺水腫是指病情變化特別劇烈的心源性肺泡性肺水腫,。“速發(fā)型”肺水腫的基礎病理生理機制,、觸發(fā)病因和初步處理策略與不太嚴重的ADHF相似,，但必須更迫切地實施初步治療并尋查誘因,。“速發(fā)型”肺水腫常與某些情況下的左心充盈壓驟升有關,，這些情況包括高血壓急癥、急性缺血,、新發(fā)快速性心律失?；蜃枞园昴げ　３诵脑葱苑嗡[的標準治療,，聯(lián)用靜脈和動脈血管擴張劑也能有效治療“速發(fā)型”肺水腫,。

本文將總結常規(guī)的心源性肺水腫病理生理學及病因。

二,、病理生理學

心源性肺水腫的特征為漏入肺間質(zhì)和肺泡腔的液體量增加,，這些液體中蛋白含量較低。主要病因是左心室充盈壓和左心房壓力快速急劇增加,。

1.液體漏出

肺靜脈壓及左心房壓增加可致肺毛細血管壓升高,，繼而引起液體漏出。這種情況見于肺毛細血管內(nèi)皮層和上皮層的通透性及完整性無原發(fā)性改變時,。凈結果是蛋白含量較低的液體跨過肺毛細血管內(nèi)皮進入肺間質(zhì)和肺泡腔,，從而造成肺彌散量下降、缺氧及呼吸急促,。

2.Starling定律

與其他微循環(huán)一樣,，肺間質(zhì)與肺血管床之間的液體平衡也由Starling定律決定，該定律能預測跨膜液體的凈流量,。其表達為以下公式：

正常微血管會有少量低蛋白液體持續(xù)濾過。心源性肺水腫時,，經(jīng)毛細血管濾過的液體增加通常歸因于肺毛細血管壓力升高,，但毛細血管壁的通透性也可能受到影響。

代償機制,，尤其是腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活,，可致心動過速和全身血管阻力(SVR)增加,，此時這兩種表現(xiàn)可能有害：

心動過速會縮短舒張期，損害左心室充盈能力,；SVR升高伴或不伴左心室腔增大會增加左心室后負荷(室壁壓力),，繼而增加心肌需氧量。

這些改變可致左心室舒張末壓進一步升高及肺水腫進一步形成,。如果肺水腫引起缺氧,，心肌功能可能進一步惡化。

3.肺毛細血管應力衰竭

盡管心源性肺水腫的原因通常是肺毛細血管壓力升高所致低蛋白液體漏出,，但實驗性研究表明,，肺毛細血管壓劇烈升高可致肺毛細血管壁通透性增加，最終造成毛細血管內(nèi)皮和/或肺泡上皮層的氣-血屏障發(fā)生應力衰竭,。肺毛細血管應力衰竭表現(xiàn)為高滲透性水腫和/或肺泡出血,。在肺毛細血管壓力突然劇烈增加的速發(fā)型肺水腫患者中，部分患者可能出現(xiàn)肺毛細血管應力衰竭,。

4.淋巴管的作用

肺毛細血管壓力上升至某一程度時,，肺內(nèi)液體積聚速率與淋巴管清除多余液體的功能性容量相關，該容量在不同患者中有差異,，且隨疾病持續(xù)時間而異,。隨著肺毛細血管壓力急劇升高，肺淋巴管不能迅速增加液體清除速率,，因此在肺毛細血管壓力低至18mmHg時發(fā)生肺水腫,。不同的是，慢性心力衰竭患者的肺毛細血管楔壓持續(xù)升高,，淋巴管容量已經(jīng)增加,，僅在肺毛細血管壓力達到明顯更高值時才會發(fā)生肺水腫。

三,、易感狀況

有助于分析心源性肺水腫病因的方法是,，鑒別易發(fā)肺水腫的慢性心臟病與促發(fā)肺水腫的其他誘因。

容易誘發(fā)心力衰竭的慢性疾病詳見其他專題,。為了方便討論,，本文簡要總結一些導致心力衰竭和心源性肺水腫的較常見情況，如左心室收縮和舒張功能障礙,。

1.收縮功能障礙

左心室收縮能力下降可致心輸出量下降,，這是最常引起心源性肺水腫的易感狀況。左心室收縮功能障礙本身有很多病因,，包括冠狀動脈性心臟病,、高血壓、心臟瓣膜病,、特發(fā)性擴張型心肌病,、毒素如蒽環(huán)類藥物,、代謝紊亂如甲狀腺功能減退癥、病毒性心肌炎,，如柯薩奇B組病毒感染或?？刹《靖腥尽?/p>

收縮功能障礙所致前向血流減少能夠導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活,。這些調(diào)節(jié)所引發(fā)的代償性腎性鈉水潴留最終會造成肺水腫,。

2.舒張功能障礙

舒張功能障礙是指心室僵硬度增加(順應性下降)以及松弛異常(阻礙舒張期心室充盈)。舒張功能障礙可由慢性疾病誘發(fā),，如任何病因所致左心室肥厚或者肥厚型和限制型心肌病，也可由缺血和急性高血壓危象緊急誘發(fā),。舒張功能障礙的凈效應是,，在任何特定舒張末期容量下舒張末期壓力均增加。

除了舒張末期壓力增高,，其他可能促進舒張功能障礙患者發(fā)生肺水腫的因素還包括：同時存在收縮功能障礙,、舒張期冠狀動脈血流量下降導致心內(nèi)膜下心肌缺血，以及心動過速(如房顫伴快速心室反應),。

在射血分數(shù)正常的患者中,，并非所有心源性肺水腫都主要歸因于左心室舒張功能本身異常。其他病因還包括容量超負荷(如在腎衰竭時)和后負荷增加(如在高血壓危象時),。

3.左心室流出道梗阻

左心室流出道梗阻的原因包括危重主動脈瓣狹窄(包括瓣上狹窄和瓣下狹窄),、肥厚型心肌病和/或重度體循環(huán)高血壓。慢性左心室流出道梗阻與左心室壁肥厚有關,，后者可致舒張功能障礙,，并逐漸引起收縮功能障礙。

4.二尖瓣狹窄

二尖瓣狹窄通常由風濕性心臟病引起,。目前該病在美國少見,，但在第三世界國家仍是主要的心臟疾病。心房流出道慢性梗阻可致左心房壓力升高,。二尖瓣環(huán)鈣化是癥狀性二尖瓣狹窄的罕見病因,。

該病通常進展緩慢，使得機體可以逐漸適應壓力增加,，輕至中度狹窄者常無癥狀,。但存在引起心率增加和舒張期充盈時間縮短的情況時，如運動時或心率控制不佳的房顫時,，就會導致左心房壓力急劇增加,，繼而造成肺水腫。

5.腎血管性高血壓

腎血管疾病,，尤其是腎動脈狹窄所致慢性高血壓,，通常與肺水腫的易感狀況及其誘因有關,。腎血管疾病患者可能易發(fā)肺水腫，其原因包括慢性高血壓和繼發(fā)性舒張功能障礙,，還包括由腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活及相關腎功能障礙繼發(fā)的過度水鈉潴留,，這會導致充盈壓慢性增高]。

Pickering等人首次報道了肺水腫復發(fā)與腎血管性高血壓之間的關聯(lián),，在55例腎血管性高血壓合并氮質(zhì)血癥的患者中有13例發(fā)生肺水腫,。與單側腎動脈狹窄者相比，速發(fā)型肺水腫似乎更常見于雙側狹窄者(如有文獻報道為41% vs 12%),。雙側腎動脈狹窄合并“速發(fā)型”肺水腫時,，稱為Pickering綜合征。很少有數(shù)據(jù)探討血運重建對Pickering綜合征的療效,。

四,、誘因

如果既已存在舒張或收縮功能障礙，其他疾病或生理情況可能會誘發(fā)血流動力學失代償并促發(fā)肺水腫,。

“速發(fā)型”肺水腫是指病情變化尤為劇烈的ADHF,，該病由左室舒張壓急劇增高引起，表現(xiàn)為液體在肺間質(zhì)和肺泡腔快速積聚,。

速發(fā)型肺水腫可能見于下列患者：心肌缺血(伴或不伴心肌梗死),、急性重度二尖瓣關閉不全、高血壓危象,、急性主動脈瓣關閉不全和應激性心肌病(章魚壺心肌病),。

雙側腎動脈狹窄是“速發(fā)型肺水腫”的危險因素。

1.高血壓危象

心源性肺水腫患者通常表現(xiàn)為體循環(huán)高血壓,，且高血壓可能很嚴重,。許多此類患者的左心室射血分數(shù)保留(正常或接近正常),。后負荷過度或后負荷過度加液體過?？赡苷T發(fā)此類患者失代償。

2.心肌缺血/梗死

ADHF患者常有冠狀動脈病變,，但不一定有急性冠脈綜合征,。重度心肌缺血急性發(fā)作可致收縮和舒張功能突然下降，繼而引起心輸出量下降,、充盈壓升高并發(fā)生肺水腫,。

收縮功能障礙時，前向射血減少,，導致舒張期容積和舒張期壓力增加,。舒張功能障礙時，心肌僵硬度增加致使在任何特定舒張期容積下的舒張壓均升高,。即使短暫性缺血也能加重既已存在的舒張功能障礙,，這常見于冠狀動脈病變患者,。

心肌缺血還可能誘發(fā)急性瓣膜病變，尤其是二尖瓣關閉不全,。

3.急性主動脈瓣關閉不全

突發(fā)急性主動脈瓣關閉不全可致心充盈壓迅速升高,，這是因為反流的血液使舒張末期容積迅速增加，而左心室無法快速適應這一變化,。急性瓣膜功能障礙見于心內(nèi)膜炎,、主動脈根部夾層、人工瓣膜和手術操作相關并發(fā)癥,，以及自發(fā)性/創(chuàng)傷性主動脈瓣葉破裂,。

4.急性二尖瓣關閉不全

成人單純性、急性重度二尖瓣關閉不全的最常見病因是腱索斷裂,，伴或不伴相關的黏液瘤性疾病,。急性二尖瓣關閉不全的其他病因包括：心肌缺血/梗死，導致乳頭肌斷裂或乳頭肌移位(舊稱乳頭肌功能障礙),；心內(nèi)膜炎，導致腱索斷裂,；以及人工瓣膜功能障礙,。

無慢性二尖瓣關閉不全的患者常見左心房順應性較差。反流血液進入順應性差的左心房后,，致使壓力增加并傳導至肺循環(huán),。

在缺血性心臟病和左心室收縮功能障礙的患者中，有時會發(fā)生不明原因的急性肺水腫,。部分此類患者存在二尖瓣關閉不全,，其在休息時可能輕微，但在運動時明顯惡化,，經(jīng)常導致呼吸困難而需要停止運動[20],。這種改變可發(fā)生于沒有明顯缺血時。

5.急性左心房流出道梗阻

左心房至左心室的流出道急性梗阻可致肺部壓力增加,。這種情況雖然少見,，但可誘發(fā)肺水腫。急性左心房流出道梗阻的原因包括：左心房腫瘤,，如黏液瘤,、人工瓣膜血栓形成。

慢性左心房流出障礙時(如二尖瓣狹窄或三房心),，若心率增加導致左心室充盈時間縮短,，常會誘發(fā)肺水腫。血管內(nèi)容量增加也可誘發(fā)肺水腫,，如妊娠時或鹽攝入量增加時可發(fā)生該病,。

6.容量超負荷

左心室容量超負荷可由增加血管內(nèi)容量的任何原因引起,，如原發(fā)性鈉潴留，也可由室間隔破裂或主動脈瓣關閉不全引起,。急性室間隔破裂是急性心肌梗死(無論是前壁梗死還是下壁梗死)的并發(fā)癥,，破裂發(fā)生于梗死后5-7日內(nèi)。