腫瘤突變負荷（TMB）與免疫治療的關(guān)系,？

大多數(shù)腫瘤細胞中TMB越高，產(chǎn)生新抗原越多,，腫瘤免疫原性也就越高,。因此從PD-1/PD-L1免疫檢查點抑制劑ICIs治療中的獲益越明顯。

2017年,，約翰·霍普金斯大學(xué)Elizabeth Marion Jaffee教授在分析了多個臨床研究數(shù)據(jù)后,，在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了繪制了27種腫瘤的中ICIs與TMB治療的客觀緩解率（ORR）之間的線性圖，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)了TMB與ORR存在顯著的正相關(guān)性（P<0.001）,，相關(guān)系數(shù)為0.74,。說一結(jié)果說明了這27種腫瘤中，TMB能夠預(yù)測ICIs的治療療效,。基于這一研究成果,，目前TMB指標(biāo)也成為國內(nèi)外多個指南推薦的免疫治療預(yù)測指標(biāo)。

TMB-H患者未經(jīng)免疫抑制劑治療預(yù)后?

多種癌癥類型中,，接受ICIs治療的患者,，高TMB與較高TMB的治療應(yīng)答率和較長的生存期相關(guān)。經(jīng)過MSK上發(fā)表的一組IMPACT數(shù)據(jù)分析,，該項研究分析了17個癌種的10233名未經(jīng)ICIs治療的患者,，然后發(fā)現(xiàn)高TMB的患者在不同癌種中與患者生存預(yù)后關(guān)系有區(qū)別,。針對MSI-H概率高的子宮內(nèi)膜癌、結(jié)直腸癌和膀胱癌患者,，不論是否接受ICIs治療,，高TMB始終都和更長的總生存期相關(guān)聯(lián)，危險幾率（HR）相對較低,，預(yù)后也良好,。其他未經(jīng)ICIs治療的癌癥類型中（如非小細胞肺癌、皮膚黑色素瘤,、乳腺癌,、頭頸癌和胃食管癌等），高TMB與預(yù)后呈負相關(guān),，TMB越高的患者生存期較短,。

血液樣本檢測TMB（bTMB）的準確性？

為了評估臨床樣本血液檢測TMB（bTMB）的檢測性能,，2018年Nature Medicine上發(fā)表了基于POPLAR（NCT01903993）和OAK（NCT02008227）兩個臨床試驗的回顧性研究,。該項研究從上述臨床試驗中收集了1000例晚期患者治療前血液樣本，采用FoundationOne CDx測序產(chǎn)品檢測 TMB（bTMB）,?；赽TMB≥16組能夠獲得更優(yōu)的免疫療效，設(shè)置bTMB cut-point=16,。將所得檢測bTMB結(jié)果與前期tTMB結(jié)果比較分析,。

最終發(fā)現(xiàn)血液和組織樣本中檢測一致的突變占59%，血液僅有的突變比例為26%,，組織僅有的突變比例為25%,，因此推測這種特異性突變可能與腫瘤的異質(zhì)性及變異類型統(tǒng)計差異相關(guān)。配對分析表明,，來源于同一患者的tTMB和bTMB呈顯著正相關(guān),，陰性一致率（NPA）為88%，陽性一致率（NPA）為64%,。 并且血漿中bTMB與免疫檢查點抑制劑療效總體呈正相關(guān),。

為什么要采用“五分位法”確定TMB閾值,？

《腫瘤突變負荷檢測及臨床應(yīng)用中國專家共識（2020年版）》中明確指出，針對各個癌種在使用相同的篩選策略時,，“五分位法”選擇排序在20%以上的病例則定義為TMB-H組,。

MSKCC分析了涉及10個癌種的7033名患者數(shù)據(jù)，證實了TMB高與接受ICIs治療患者更好的總體存活率相關(guān),。該研究還發(fā)現(xiàn),，TMB值最高的20%的患者，與剩下的80%的患者相比,，經(jīng)過ICIs治療后的總生存率更高,。結(jié)果表明，如果TMB的閾值增加,，則死亡風(fēng)險比(HR)在20%閾值前后差異化明顯,。這說明不同癌種中，預(yù)測ICIs治療效果的TMB閾值用前20％來確定比較合理,，所以采用“五分位法”,。

大panel檢測TMB，為什么有時TMB=0,？

根據(jù)MSKCC發(fā)表的數(shù)據(jù),，MSK-IMPACT在對包含腎癌、肺癌,、胃食管癌,、黑色素瘤等癌種在內(nèi)的1662例組織樣本進行TMB檢測，并且絕大多數(shù)為IV期患者,，而在這些晚期患者組織樣本中仍有50例樣本TMB=0,，約占比例為3%，其中腎細胞癌占5.3%（8/151）,，頭頸癌占7.3%（10/138）,。

《腫瘤突變負荷檢測及臨床應(yīng)用中國專家共識》中明確TMB的計算納入標(biāo)準為影響蛋白編碼的且突變頻率≥5%體細胞突變,，保證了TMB檢測結(jié)果的準確性和穩(wěn)定性。報告檢測下限低于5%且融合,、擴增等變異不計入TMB計算,，因此多種原因會導(dǎo)致部分陽性樣本的TMB依然為0。

哪些癌種檢出TMB-H的概率比較高,？

根據(jù)調(diào)研TCGA數(shù)據(jù)庫,，15個癌種的WES檢測TMB結(jié)果，分析發(fā)現(xiàn)6624例樣本中,，其中有530 例樣本為TMB-H,，占比7.2%。而且以下癌種中檢出TMB-H的幾率會更高：COAD,結(jié)腸腺癌,；LUSC,肺鱗癌,；BLCA,膀胱尿路上皮癌；SKCM,皮膚黑色素瘤,；LUAD,肺腺癌,；STAD,胃腺癌；UCEC,子宮內(nèi)膜癌,。

哪些癌種中TMB-H的患者免疫治療療效比較好？

Keynote-158研究評估了帕博利珠單抗在10個癌種（宮頸癌,、子宮內(nèi)膜癌,、肛門癌、小細胞肺癌,、唾液腺癌,、甲狀腺癌、分化型神經(jīng)內(nèi)分泌癌,、膽道癌,、間皮瘤,、外陰癌），在不同癌種的ORR數(shù)據(jù)中,，帕博利珠單抗對低TMB,、高TMB(MSI-低)和的緩解率為7%、27%,。而且小細胞肺癌,、宮頸癌,、子宮內(nèi)膜癌,、陰道癌以及神經(jīng)內(nèi)分泌瘤在TMB-H人群中均達到較高的ORR（17%-47%)，預(yù)示ICIs治療效果相對較好,。

PDL1/MSI/TMB/免疫正負基因,，這些指標(biāo)的關(guān)系如何,？

ESMO指南基于4187例患者的泛癌種統(tǒng)計，同時存在高TMB,、高MSI和PD-L1表達的腫瘤為2.9%,，其中食管腺癌（14.6%）和結(jié)直腸癌（12.8%）的比例最高，同時存在高TMB和PD-L1表達或高MSI和PD-L1表達的腫瘤比例更高,。最需要進行MSI檢測的腫瘤類型為：子宮內(nèi)膜癌,、結(jié)直腸癌、胃食管（腺癌）,。由于微衛(wèi)星不穩(wěn)定型（MSI-H）通常會導(dǎo)致更高的DNA移碼突變水平,，間接導(dǎo)致TMB的升高。因此,，一般MS-H的患者,，會出現(xiàn)TMB-H；但是反過來,，TMB-H的患者,，卻不一定都是MSI-H,。因此對于MSI-H型腫瘤，推薦無需進一步分析TMB或PD-1/PD-L1表達檢測,。另外,，特定的突變特征可獨立于MSI-H而導(dǎo)致TMB-H，這些基因包括BRCA1/2,、TP53和POLE等基因的突變,，因此攜帶這些基因突變的患者檢測TMB意義較大。

面對多種ICIs療效指標(biāo),，檢測時該如何排序,？

當(dāng)前獲得國內(nèi)外臨床指南推薦的ICIs治療指標(biāo)是PD-L1，MSI和TMB檢測,。

如非小細胞肺癌患者,，指南指出攜帶驅(qū)動基因突變的患者免疫藥物治療療效較差，若選擇免疫治療,，首先應(yīng)檢測EGFR/ALK/ROS1等驅(qū)動基因是否突變,。若驅(qū)動基因為陰性，依據(jù)《中國非小細胞肺癌PD-L1表達檢測臨床病理專家共識》推薦,，依次檢測PD-L1,、TMB和MSI。（肺癌免疫指標(biāo)檢測：驅(qū)動基因>PDL1>TMB>MSI>免疫正負相關(guān)基因）如果上述指南推薦指標(biāo)均為陰性,，可再檢測TP53,、POLE等免疫正負相關(guān)基因，但值得說明的是,，目前專家指南并未推薦免疫正負相關(guān)基因?qū)τ贗CIs治療的指導(dǎo),，其臨床研究證據(jù)等級相對有限，僅供科研探索,，隨著后續(xù)研究深入,，不同癌種中所占權(quán)重可能會有變化。

有研究發(fā)現(xiàn)：腸癌患者中MSI-H患者約為5%,，MSS的腸癌患者約占95%,，99.7%的MSI-H患者均表現(xiàn)為TMB-H，根據(jù)指南推薦,，腸癌優(yōu)先檢測MSI指標(biāo),，指導(dǎo)ICIs治療，遺傳性篩查和II期患者術(shù)后治療,。但該研究同時發(fā)現(xiàn),，MSS型腸癌患者中也有2.9%為TMB-H。這也進一步將TMB-H的患者由302名提高到466名，比例也相應(yīng)的提高了54.3%,，而這部分表現(xiàn)MSS/TMB-H的患者仍然是潛在ICIs治療有效人群,，因此MSS的腸癌患者也能檢測TMB評估ICIs的治療療效，另外有研究報道PDL1的表達水平與結(jié)直腸癌患者ICI治療無相關(guān)性,，且與TMB和MSI狀態(tài)相對獨立,。