明規(guī)立矩

ESC瓣膜指南發(fā)布

懸衡而知平,，設(shè)規(guī)而知圓，作為行業(yè)指導規(guī)范的指南一直是受到學界重點關(guān)注,。

主要更新點包括：

曲突移薪

無癥狀TAVR被指南推薦

曲突且徙薪，防微而杜漸，對疾病的早期預防,、防止其惡化一直是臨床醫(yī)學研究的方向,。無癥狀主動脈瓣狹窄（AS）的提前干預是近幾年臨床研究的重點方向。2021年ESC瓣膜管理中,，對無癥狀AS處理更加積極,，這是因為隨著外SAVR和介入手術(shù)水平提高，相關(guān)手術(shù)風險明顯降低,，并得到相關(guān)研究證實,，因此可以對患者更早期更積極進行干預。既往指南對于無癥狀的重度AS處理,，要求LVEF<50%,，且僅推薦SAVR手術(shù)，而本指南將標準擴大為LVEF<55%,，且SAVR或TAVR均推薦（IIA 類指征）,。

其他需要干預無癥狀AS指征包括：極重度AS（平均壓差大于60mmHg或者跨瓣流速大于5m/s）,，極度瓣膜鈣化或進展迅速,，BNP升高3倍以上。這些指征既往指南僅推薦SAVR手術(shù),，而本指南對SAVR或TAVR均推薦（IIA 類指征）,。本指南將一些無癥狀重度AS患者列為TAVR適應證，這一點較以往任何指南都激進,。筆者認為,，雖然這只是基于SAVR研究結(jié)果，但筆者認為目前研究已證實在各類風險人群TAVR并不劣于SAVR,，這樣的推薦是合理的,。關(guān)于無癥狀患者的TAVR研究EARLY TAVR (NCT03042104)、EASY-AS (NCT04204915),、EVOLVED (NCT03094143)] 正在進行中,。

化繁為簡

TAVR術(shù)后抗栓策略簡化

抗栓治療是瓣膜病患者術(shù)后管理重點,，是一個永恒話題,。該領(lǐng)域研究層出不窮，因此也推動治療方案的不斷更新,。

ESC瓣膜指南提出：TAVR術(shù)后,，若無其他抗凝指征，建議術(shù)后終身單抗血小板治療,，而不需雙抗血小板（I 類）,；對于需要抗凝的TAVR術(shù)后患者，推薦的是華法林而不是NOAC,。簡而言之,，TAVR術(shù)后一般患者是單抗血小板，若有抗凝指征則單使用華法林,。該推薦主要是基于POPULAR TAVI- A,、POPULAR TAVI-B以及GALILEO研究結(jié)果。

POPular TAVI-B研究顯示,，對于需要抗凝的 TAVI 術(shù)后患者,，單純 OAC 較 OAC+氯吡格雷減少出血事件，且不增加血栓栓塞風險,。POPular TAVI -A研究表明TAVI術(shù)后且無口服OAC指征的患者中,，阿司匹林單藥治療較雙聯(lián)抗血小板 （阿司匹林+氯吡格雷）顯著降低出血風險,，而預防心血管事件的療效相當，整體臨床凈獲益提升,。GALILEO研究研究共納入了1644例無長期抗凝指征的患者,，TAVR術(shù)后隨機分配到利伐沙班組（利伐沙班10 mg/d加阿司匹林75~100 mg/d，90 d后停用阿司匹林）或抗血小板治療組（氯吡格雷75 mg/d加阿司匹林75~100 mg/d,，90 d后停用氯吡格雷）,。研究結(jié)果顯示，利伐沙班組的死亡或血栓栓塞事件風險顯著高于抗血小板組（9.8對7.2每百人年,，P=0.04）,。

其他對于抗凝推薦的更新包括：對于外科生物瓣術(shù)后患者，若需要抗凝（如合并房顫且術(shù)后3月）,，NOAC優(yōu)于華法林,；對于瓣葉增厚、瓣膜運動異常的生物瓣患者,，應懷疑瓣膜血栓可能,，可進行抗凝治療，直至情況緩解,；對瓣膜性心臟病合并房顫患者,，可應用NOAC（I類證據(jù)）。大道至簡,，衍化至繁,，TAVR術(shù)后抗栓方案的簡化,，是本次ESC瓣膜指南的一個重要更新,，對臨床實踐的指導更具實用性。

扶搖直上

 TEER的概念出現(xiàn)及普及

經(jīng)導管緣對緣修復（TEER）是目前應用最廣泛,、證據(jù)最多的二尖瓣反流（MR）介入治療的技術(shù),，在全世界應用超過13萬例。TEER （transcatheter edge-to-edge repair）概念正式提出于2020年ACC/AHA的瓣膜指南,。自從該概念被提出后,， TEER已成為全世界心臟介入領(lǐng)域最熱門的新名詞，TEER技術(shù)正席卷全球,，快速推廣中,，成為繼TAVR之后最熱門結(jié)構(gòu)性心臟病技術(shù)。2021年ESC指南建議TEER用于外科手術(shù)高危且超聲解剖標準合適的原發(fā)性二尖瓣反流患者的患者,，推薦級別為IIb類,。對于繼發(fā)性二尖瓣反流患者手術(shù)干預，特別指出指南指導優(yōu)化藥物治療（GDM）的必要性：對這些患者進行手術(shù)干預（外科或者介入手術(shù)）,，必須是已經(jīng)過GDM（包括CRT）后仍有癥狀的重度反流患者,，在心臟團隊綜合討論決策后才能進行（I 類,，此次新增）。對于繼發(fā)性反流的,，TEER級別由IIb提升到IIa,，適合于外科手術(shù)高危且超聲符合標準患者。對于超聲標準不適合TEER,、外科手術(shù)高危繼發(fā)性反流患者,，在詳細評估后可嘗試TEER或者其他新興介入治療手段（IIb）。筆者認為,，目前二尖瓣介入治療正在積極探索中,，該建議具有前瞻性。

在技術(shù)更新方面,，MirtaClip G4和PASCAL ACE臨床研究取得優(yōu)異的結(jié)果,。TCT 2021 公布了G4最新的研究EXPAND G4。這是一項前瞻性,、多中心,、單臂注冊研究。共入選了529例患者,。器械的植入率為97.2%,，手術(shù)的急性成功率為97.4%。30天隨訪時,，95.9%患者MR≦2+, 90.2%患者MR≦1+,，平均壓差4.4mmHg，取得非常好的效果,。該研究顯示,，新一代的MirtaClip提供更多的夾子選擇，手術(shù)時間更短,，手術(shù)成功率較以往提高,，這樣結(jié)果效果已經(jīng)逐漸逼近外科手術(shù)效果。

異軍突起

經(jīng)導管三尖瓣置換取得突破性進展

三尖瓣是心臟瓣膜介入治療發(fā)最遲發(fā)展的方向,，近年來逐漸成為重要的心血管創(chuàng)新方向，新型器械層出不窮,。之前的關(guān)注重點主要集中在TEER器械,，而3年前開始，2個經(jīng)導管原位瓣膜置換瓣膜從眾多器械中脫穎而出,，異軍突起,，臨床結(jié)果優(yōu)異，成為了三尖瓣介入治療方向的亮點,。

Evoque是一款自膨脹式三尖瓣瓣膜,，由自膨式鎳鈦合金支架、牛心包瓣葉,、編織物裙邊以及瓣葉夾持裝置組成,，具有 44 和 48 mm 兩種尺寸型號。其固定方式主要依靠9個倒勾的瓣葉夾持件,，輸送狀態(tài)時夾持件伸直,，送入輸送鞘管后夾持件倒勾向心房，與自身瓣膜支架徑向支撐之間形成夾持力夾住瓣葉,。操作時經(jīng)股靜脈途徑使用 28F,， 多向可調(diào)彎輸送系統(tǒng)將瓣膜送至三尖瓣位置后同軸釋放。

TCT 2021上公布Evoque最新臨床研究數(shù)據(jù),，本項數(shù)據(jù)來自于TRISCEND 臨床研究,。TRISCEND一共納入了 132 名患者（平均年齡 79.2%；74% 女性）中,，其中56 名患者進行了 6 個月的隨訪,。Evoque手術(shù)成功率為 96.2%，其中大多數(shù) (94.7%) 通過右股靜脈進入,。TRISCEND 30 天臨床效果：18.5%患者出現(xiàn)不良事件：包括 3 次心血管死亡,、1 次腎臟并發(fā)癥、22 次嚴重出血,、2 次主要入路部位和血管并發(fā)癥、2次再干預和 1 次主要心臟結(jié)構(gòu)并發(fā)癥,，8 名患者需要安裝新的永久性起搏器,。6 個月時，存活率 (96%) 和無心力衰竭住院率 (94%) 都很高,。此外,，NYHA 等級也有顯著改善，89% 的患者在 6 個月時處于 I 級或 II 級,；步行6分鐘,，增加56m,；和堪薩斯城心肌病問卷評分增加了27分（所有 P < 0.001）。需要指出的是,，研究出血率并發(fā)癥較高,，但很多出血點不是發(fā)生在治療區(qū)域，而且在其它器官,，例如尿道,、胃腸道等等，30 天結(jié)果顯示出血率高達17%,。較高的出血率可能與患者病情狀態(tài)及服用抗凝劑有關(guān),。

東方欲曉

經(jīng)導管二尖瓣置換突破在即

經(jīng)導管二尖瓣置換（TMVR）是目前心臟介入領(lǐng)域的最重大數(shù)個熱點之一,，同時也是極具挑戰(zhàn)的難點,。2012年，丹麥哥本哈根Rigshospitalet大學附屬醫(yī)院完成了世界首例人體TMVR,，植入的是Cardi AQ瓣膜（Evoque的前身）,。近十年來，超過30種TMVR瓣膜相繼被研發(fā),，但大多數(shù)瓣膜已半路折戟,，未能成功走向臨床。目前最成熟,，臨床證據(jù)最多的兩款瓣膜分別為雅培的Tendyne及美敦力的Intrepid,，目前均在美國進行上市前的關(guān)鍵性臨床研究。Tendyne已經(jīng)在歐洲獲得CE認證上市,。而Intrepid經(jīng)心尖版本的安全性和有效性已經(jīng)得到一定程度的證實,。但是，經(jīng)股路入仍然是二尖瓣介入置換研發(fā)最終的目標,，因此對于經(jīng)股版本的Intrepid,，行業(yè)倍加期待。

Intrepid瓣膜采用雙層支架設(shè)計,，外圍支架柔軟,，含有倒刺，可以刺進二尖瓣瓣葉起到固定整個裝置作用,；內(nèi)層支架為功能支架,，其內(nèi)縫合有三葉牛心包,。兩個支架均為圓筒狀的，外圍支架柔軟可以隨著心臟收縮變形,，在減少左心室流出道梗阻,，同時更好保留心臟底部的收縮功能；同時內(nèi)支架不受外支架干擾,，可以保護瓣膜工作功能,，同時這樣使得設(shè)計的人工瓣環(huán)直徑變小，減少瓣葉所受到的應力,，延長瓣膜的壽命,。Intrepid瓣膜經(jīng)心尖版本已經(jīng)完成數(shù)百例臨床研究，結(jié)果令人鼓舞,，其關(guān)鍵性臨床APPOLLO研究正在進行中,。

Intrepid經(jīng)股版的瓣膜采用同樣設(shè)計的瓣膜，經(jīng)股靜脈房間隔植入瓣膜,，輸送系統(tǒng)目前為35F,。本次公布的是其早期臨床研究結(jié)果。研究篩選了26例患者,，最終15例患者完成植入 ,，1例患者轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。30天隨訪,，患者死亡,、中風、再次介入,、起搏器植入等安全性終點發(fā)生率為零,，7例患者發(fā)生大出血，主要為血管并發(fā)癥,。所有患者無瓣周漏,，瓣膜功能良好。該研究結(jié)果令人鼓舞,，沒有死亡,、中風、再介入等不良事件發(fā)生,，然后血管并發(fā)癥發(fā)生率相對較高（約50%,，35F鞘），新一版系統(tǒng)（29F）有望降低此并發(fā)癥,。