11月13日，亞太心律學(xué)會(huì)更新了房顫患者的卒中預(yù)防指南,。

新指南強(qiáng)調(diào)房顫的整體管理路徑ABC（Atrial fibrillation Better Care）在卒中預(yù)防中的重要性,。

還特別強(qiáng)調(diào)，房顫患者的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)態(tài)變化的,，必須定期重新評(píng)估,。

房顫ABC整體管理路徑

對(duì)于亞洲房顫患者，指南建議采用基于房顫ABC路徑的整合醫(yī)療或整體管理方法來(lái)改善預(yù)后,。

房顫ABC整體管理路徑

A（Avoid stroke）：首先要重視卒中預(yù)防,，應(yīng)用抗凝藥物，例如控制良好的華法林[治療窗內(nèi)時(shí)間（TTR）> 65%~70%]或新型口服抗凝藥,。

這一過(guò)程分為3個(gè)步驟：（1）確定低?；颊撸唬?/span>2）對(duì)于所有≥1個(gè)卒中危險(xiǎn)因素的患者,，提供卒中預(yù)防措施,，并評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)；（3）選擇口服抗凝藥,。

房顫患者口服抗凝藥應(yīng)用三步驟

B（Better symptom management）：其次是癥狀管理,，采用以患者為中心的、以癥狀為導(dǎo)向的臨床決策來(lái)控制心率或節(jié)律,，以更好地管理癥狀,。

C（Cardiovascular risk and comorbidity management）：第三是心血管危險(xiǎn)因素和合并癥的管理。

包括控制血壓,、糖尿病,、心衰、心肌缺血,、睡眠呼吸暫停等,，同時(shí)進(jìn)行生活方式改變，包括減肥,、規(guī)律運(yùn)動(dòng),、減少飲酒或使用興奮劑、預(yù)防心理疾病的發(fā)生等。

卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

建議采用CHA₂DS₂-VASc評(píng)分來(lái)評(píng)估亞洲房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn),。

房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)并非一成不變,，必須定期重新評(píng)估，至少每年評(píng)估一次,，如可能每4個(gè)月評(píng)估一次,。

對(duì)于初始卒中風(fēng)險(xiǎn)低（CHA₂DS₂-VASc評(píng)分：男士0分，女士1分）的房顫患者,，理想狀態(tài)下應(yīng)4個(gè)月后重新評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn),，一旦發(fā)現(xiàn)CHA₂DS₂-VASc評(píng)分增加，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用口服抗凝藥,。

出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

建議采用HAS-BLED評(píng)分來(lái)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn),，這有助于找出不可糾正和可糾正的出血危險(xiǎn)因素，確定出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)高的患者,，早期和更頻繁地進(jìn)行臨床復(fù)查和隨訪,。

房顫患者的出血風(fēng)險(xiǎn)也并非一成不變，同樣必須定期重新評(píng)估,，并及時(shí)糾正可糾正的出血危險(xiǎn)因素,。

對(duì)于接受抗凝治療的房顫患者來(lái)說(shuō)，HAS-BLED評(píng)分增加不應(yīng)該是停用口服抗凝藥的唯一理由,，但會(huì)提醒臨床醫(yī)生去糾正可糾正的出血危險(xiǎn)因素,、對(duì)患者進(jìn)行更密切的隨訪。

房顫患者的卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

亞洲房顫患者的卒中預(yù)防策略

置入心臟機(jī)械瓣或有中重度二尖瓣狹窄的房顫患者,，建議用華法林,。

對(duì)于無(wú)明顯心臟瓣膜病、適合口服抗凝治療的房顫患者,，推薦優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥,。

如果存在卒中危險(xiǎn)因素，房顫類型不應(yīng)該成為血栓預(yù)防性治療適應(yīng)證的條件,。

建議采用CHA₂DS₂-VASc評(píng)分進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,，來(lái)初步確定不需要抗栓治療的低危患者（男士0分,，女士1分）,。

CHA₂DS₂-VASc評(píng)分≥2分的男性和≥3分的女性患者，建議用口服抗凝藥來(lái)預(yù)防卒中,。

CHA₂DS₂-VASc評(píng)分=1分的男性和=2分的女性患者,，可考慮應(yīng)用口服抗凝藥來(lái)預(yù)防卒中。

不同的合并癥采用不同的年齡閾值,，有助于指導(dǎo)新型口服抗凝藥的使用,，例如,，合并心衰、高血壓或糖尿病,、血管性疾病的患者分別從35歲,、50歲、55歲開(kāi)始用新型口服抗凝藥,。

如果應(yīng)用華法林,，建議國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）目標(biāo)值為2.0~3.0，TTR≥65%,，理想狀態(tài)下≥70%,。

SAMe-TT₂R₂評(píng)分>2分與TTR較差有關(guān)，對(duì)于這樣的患者,，應(yīng)給予更多關(guān)注來(lái)確保高質(zhì)量的抗凝治療（例如,，加強(qiáng)患教和咨詢、更頻繁測(cè)量INR）,，或考慮改用新型口服抗凝藥（如果適合用的話）。

應(yīng)用華法林的患者如果TTR<70%,，建議要么改為新型口服抗凝藥（要確保良好的治療依從性和持續(xù)性）,，要么努力改善TTR（加強(qiáng)患教和咨詢、更頻繁測(cè)量INR等）,。

不建議房顫患者單純用抗血小板藥物來(lái)預(yù)防卒中,。

在患者沒(méi)有絕對(duì)的口服抗凝藥禁忌證或跌倒高風(fēng)險(xiǎn)的情況下，估算的出血風(fēng)險(xiǎn)本身不應(yīng)該用來(lái)指導(dǎo)口服抗凝藥的應(yīng)用,。

亞洲患者中新型口服抗凝藥的應(yīng)用

在亞洲房顫患者中,，新型口服抗凝藥比華法林更安全、更有效,，建議優(yōu)選新型口服抗凝藥,。

在調(diào)整新型口服抗凝藥物劑量時(shí)，必須采用CG公式來(lái)計(jì)算肌酐清除率（CCr）,。

建議亞洲房顫患者根據(jù)開(kāi)放標(biāo)簽或遵循指南調(diào)整新型口服抗凝藥的劑量,。

一項(xiàng)納入200 546例患者的Meta 分析提示，對(duì)于房顫合并腫瘤患者,，抗凝治療選用新型口服抗凝劑,，與華法林相比，栓塞,、出血風(fēng)險(xiǎn)更低,。

房顫合并急性冠脈綜合征或冠脈介入治療的管理

在適合用新型口服抗凝藥的房顫患者中，建議優(yōu)選新型口服抗凝藥與抗血小板藥物聯(lián)用,。

對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分≥3分）的患者,，在接受單個(gè)或雙聯(lián)抗血小板藥物的基礎(chǔ)上,，優(yōu)選利伐沙班15 mg（vs 20 mg）每日一次、達(dá)比加群110 mg（vs 150 mg）每日兩次,，以減少出血,。

對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用華法林和抗血小板藥物的房顫患者，應(yīng)仔細(xì)調(diào)整華法林劑量,，以維持目標(biāo)INR為2.0~2.5,，TTR>70%。

合并急性冠脈綜合征,、冠脈介入治療后無(wú)并發(fā)癥的房顫患者,，如果支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低，或?qū)Τ鲅L(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂超過(guò)對(duì)支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂,，建議術(shù)后早期（≤1周）停用阿司匹林,，繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥和P2Y₁₂抑制劑（優(yōu)選氯吡格雷）最長(zhǎng)至12個(gè)月。

當(dāng)支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí),，出現(xiàn)急性冠脈綜合征后三聯(lián)抗栓治療（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥）應(yīng)超過(guò)1周,，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定總療程（≤1個(gè)月）。

穩(wěn)定性冠心病患者接受無(wú)并發(fā)癥的擇期冠脈介入治療后,，不論用何種類型的支架,，如果支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)低，或?qū)Τ鲅L(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂超過(guò)對(duì)支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂,，建議術(shù)后早期（≤1周）停用阿司匹林,，繼續(xù)聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥（最長(zhǎng)至6個(gè)月）和氯吡格雷。

這類患者如果支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)大于出血風(fēng)險(xiǎn),，應(yīng)考慮給予三聯(lián)抗栓治療（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥）1周以上,，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定總療程（≤1個(gè)月）。

房顫患者發(fā)生急性冠脈綜合征或接受擇期冠脈介入治療后的抗凝治療策略

對(duì)于合并穩(wěn)定性冠心病的房顫患者,，例如冠脈介入或搭橋術(shù)后1年以上的患者,，建議單用標(biāo)準(zhǔn)劑量的新型口服抗凝藥。

房顫消融圍術(shù)期的口服抗凝藥物管理

在房顫消融術(shù)前和術(shù)后,，建議優(yōu)選新型口服抗凝藥,，因?yàn)槠浒踩詢?yōu)于華法林。

每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)房顫消融手術(shù)量,、術(shù)者經(jīng)驗(yàn),、出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥時(shí)的備用系統(tǒng)、每位患者的基線腎功能及血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn),、每天口服新型抗凝藥的時(shí)間（早晨或晚上）,、新型口服抗凝藥特異性逆轉(zhuǎn)劑的準(zhǔn)備情況等，來(lái)確定新型口服抗凝藥的用藥調(diào)整方案（不中斷或短暫中斷）,。

對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō),，不中斷新型口服抗凝藥可能是優(yōu)選策略,。

如果應(yīng)用華法林，必須將INR控制在治療目標(biāo)內(nèi),，且整個(gè)圍術(shù)期不中斷應(yīng)用,，除非出血事件阻礙其繼續(xù)應(yīng)用。

總體上,，房顫消融術(shù)后的所有患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用口服抗凝藥2個(gè)月,。此后，主要根據(jù)是否存在卒中危險(xiǎn)因素,，而非心律狀態(tài),，來(lái)決定是否長(zhǎng)期應(yīng)用口服抗凝藥。

房顫消融圍術(shù)期的口服抗凝藥物管理

新型口服抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑

對(duì)于應(yīng)用達(dá)比加群后出現(xiàn)嚴(yán)重出血或需要緊急手術(shù)的患者,，可用Idarucizumab來(lái)逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群,。

房顫患者接受Ⅹa因子抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班等）治療后如出現(xiàn)危及生命或難以控制的出血,，可用Andexanet alfa來(lái)逆轉(zhuǎn)其抗凝作用,。

在處理口服抗凝藥相關(guān)出血時(shí)，應(yīng)記住有隱匿性惡性腫瘤導(dǎo)致出血的可能,。

左心耳封堵

對(duì)于明確存在長(zhǎng)期口服抗凝治療禁忌證（例如,，無(wú)可逆原因的顱內(nèi)出血）的房顫患者，可考慮通過(guò)左心耳封堵來(lái)預(yù)防卒中,。

對(duì)于接受心臟外科手術(shù)的房顫患者,，建議手術(shù)封堵或切除左心耳,。

環(huán)境和生活方式因素管理

建議促進(jìn)健康生活方式,，來(lái)降低新發(fā)房顫和房顫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，包括戒煙,、減少飲酒,、規(guī)律運(yùn)動(dòng)。

對(duì)于房顫患者來(lái)說(shuō),，合理控制體重是一種改善預(yù)后的重要策略,。

對(duì)于中重度飲酒的房顫患者，建議減少喝酒或戒酒,，以降低房顫負(fù)荷和卒中風(fēng)險(xiǎn),。

建議房顫患者戒煙，以降低卒中風(fēng)險(xiǎn),，即便根據(jù)CHA₂DS₂-VASc評(píng)分評(píng)估為低危的患者也應(yīng)戒煙,。

對(duì)于房顫患者來(lái)說(shuō)，規(guī)律運(yùn)動(dòng)（每周150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)或75分鐘高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）可改善心血管預(yù)后,。

房顫患者的生活方式綜合管理

新冠肺炎流行時(shí)期的房顫口服抗凝治療

新冠肺炎流行時(shí)期,，對(duì)于門(mén)診房顫患者,，如無(wú)禁忌，可考慮將用新型口服抗凝藥替代華法林,。

接受新型口服抗凝藥或華法林的房顫患者如感染新冠病毒,，尤其是需要住院或重癥監(jiān)護(hù)的嚴(yán)重感染，住院期間可考慮換為低分子肝素,。

接受新型口服抗凝藥的房顫患者如計(jì)劃接種新冠疫苗,，建議采用“最低風(fēng)險(xiǎn)”干預(yù)方案，因此,，在注射疫苗前后沒(méi)有必要停藥,。

來(lái)源：

[1]2021 Focused Update Consensus Guidelines of the Asia Pacific Heart Rhythm Society on Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Executive Summary. Thromb Haemost. 2021 Nov 13.  

[2]2021 Focused update of the 2017 consensus guidelines of the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) on stroke prevention in atrial fibrillation. J Arrhythm, 13 November 2021