《Acta Neurochir (Wien)》 雜志 2021年11月 9日在線發(fā)表英國,、比利時,、法國、德國,、意大利,、瑞士、西班牙等國的Jarnail Bal , Michael Bruneau, Moncef Berhouma,等撰寫的《非前庭神經(jīng)鞘瘤成人患者的管理:代表歐洲神經(jīng)外科協(xié)會大會（EANS）顱底分會的系統(tǒng)綜述和共識聲明,。第一部分:動眼神經(jīng)鞘瘤和其他罕見的非前庭神經(jīng)鞘瘤(視神經(jīng)、嗅神經(jīng),、動眼神經(jīng),、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng),。I, II, III, IV, VI)Management of non-vestibular schwannomas in adult patients: a systematic review and consensus statement on behalf of the EANS skull base section. Part I: oculomotor and other rare non-vestibular schwannomas (I, II, III, IV, VI)》（doi: 10.1007/s00701-021-05048-y.）,。

背景:

非前庭神經(jīng)鞘瘤相對少見，以三叉神經(jīng)和頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤最為常見,。這是一個異質(zhì)性的群體,，需要對管理策略進行詳細的調(diào)查和仔細的考慮。尚不清楚治療這些腫瘤的最佳方法,，而且存在一些爭議,。這篇論文的目的是提供對定義治療和手術(shù)策略的主要原則的見解，以便制定一系列的建議,。

方法:

由歐洲神經(jīng)外科大會(EANS)顱底分會組成的工作組及其成員和該領(lǐng)域的其他著名專家,，從歐洲的角度對這些腫瘤的外科治療提出建議。為此,，工作組在這方面進行了廣泛的系統(tǒng)綜述,，并在小組內(nèi)進行了討論,。本文是描述非前庭神經(jīng)鞘瘤(視神經(jīng)、嗅神經(jīng),、動眼神經(jīng),、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)I, II, III, IV, VI)的三篇系列文章中的第一篇,。

結(jié)果:

在歐洲神經(jīng)外科大會(EANS)顱底分會討論后,，我們總結(jié)了文獻證據(jù)。成立的工作隊處理術(shù)前放射影像檢查,、眼科評估,、最佳手術(shù)和放射治療策略以及隨訪管理方面的現(xiàn)有實踐模式。

結(jié)論:

這篇文章代表了工作組關(guān)于非前庭神經(jīng)鞘瘤治療的共識,。對于每一種腫瘤,，對這些患者的治療是復雜的，而對于那些有癥狀的腫瘤,，范式正在向功能保留和無進展生存之間的折衷轉(zhuǎn)變,。

引言

1910年，首次描述Verocay神經(jīng)鞘瘤,。這些腫瘤起源于雪旺氏細胞,，其中大多數(shù)來自顱神經(jīng)。腫瘤主要起源于感覺神經(jīng),，但也與神經(jīng)纖維瘤病(NF)中運動神經(jīng)產(chǎn)生的腫瘤有關(guān),。

在非前庭神經(jīng)鞘瘤組中，三叉神經(jīng)鞘瘤是最常見的,，占神經(jīng)鞘瘤的0.8 - 8%,，其次是面神經(jīng)鞘瘤和頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤，盡管面神經(jīng)和頸靜脈神經(jīng)鞘瘤的并發(fā)癥發(fā)生率在文獻中有所不同,。其他顱神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤是非常罕見的,，大多數(shù)信息來自病例報告。由于這些腫瘤的廣譜性和異質(zhì)性,，我們將這篇共識論文劃分成三個部分,。第一部分將重點介紹罕見的顱神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤(視神經(jīng)、嗅神經(jīng),、動眼神經(jīng),、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)I, II, III, IV和VI),，第二部分是三叉神經(jīng)和面神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤,，第三部分是后組顱神經(jīng)，即頸靜脈孔和舌下神經(jīng)鞘瘤,。

我們的目的是對非前庭神經(jīng)鞘瘤的研究,、分類和治療提供一個全面的綜述和共識,。治療選擇為觀察等待、手術(shù),、放療,、立體定向放射外科治療或多種治療方式的組合。

方法

根據(jù)PRISMA指南和建議進行了系統(tǒng)綜述,。使用Medline數(shù)據(jù)庫,，系統(tǒng)檢索沒有回溯日期限制。對每類非前庭神經(jīng)鞘瘤進行檢索,。使用了下列檢索標題:嗅神經(jīng)鞘瘤,、額下神經(jīng)鞘瘤、動眼神經(jīng)鞘瘤,、滑車神經(jīng)鞘瘤,、三叉神經(jīng)鞘瘤、面神經(jīng)鞘瘤,、頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤,、迷走神經(jīng)鞘瘤、舌咽神經(jīng)鞘瘤,、副神經(jīng)鞘瘤,、后組顱神經(jīng)鞘瘤、舌下神經(jīng)鞘瘤（olfactory schwannoma, subfrontal schwannoma, oculomotor schwannoma, trochlear nerve schwannoma, trigeminal schwannoma, facial nerve schwannoma, jugular foramen schwannoma, vagal nerve schwannoma, glossopharyngeal nerve schwannoma, accessory nerve schwannoma, lower cranial nerve schwannoma and hypoglossal nerve schwannoma）,。從已確定的研究參考列表中選擇并手動搜索進一步的相關(guān)研究,。兩位作者(JB和DP)獨立評估論文的資格。由于這些腫瘤中的一些是罕見的,，病例報告被包括在內(nèi),。符合條件的研究包括:(1)特定神經(jīng)鞘瘤患者接受放療或手術(shù)治療；(2)特定神經(jīng)鞘瘤的自然史研究,。排除了臨床前研究和兒科研究。

重點是散發(fā)性腫瘤,，排除與神經(jīng)纖維瘤病相關(guān)的腫瘤,。但這并不總是能做到的，因為一些手術(shù)系列是混合的,，包括神經(jīng)纖維瘤病患者的神經(jīng)鞘瘤,，而且不可能從分析中提取這些腫瘤。每當提到這些論文時,，主要是關(guān)于描述手術(shù)入路,，而當描述手術(shù)入路的技術(shù)方面時，兩者的差異是無關(guān)的,。使用GRADE系統(tǒng)對證據(jù)的方法學質(zhì)量進行評估,。該領(lǐng)域的專家組成了一個工作組,，審查了這篇文章，并提出了基于證據(jù)的建議,。如果確定了隨機,、盲法試驗或前瞻性配對隊列研究，建議為A級或B級,。對于對照非隨機試驗或非對照研究,，建議分別為C級或”專家意見”。

罕見顱神經(jīng)鞘瘤(CN I, II, III, IV, VI)

嗅神經(jīng)/ 額下神經(jīng)鞘瘤

目前文獻報道約有67例,。平均年齡33.3歲,，男性占54%，女性占46%(36:31),。這些腫瘤已被發(fā)現(xiàn)起源于篩板,、嗅溝和其他與大腦鐮、硬腦膜等結(jié)構(gòu)相關(guān)的部位,，其中大多數(shù)起源于篩板,。有報道稱58%有顱外延伸。

解剖學和病理學

這些腫瘤非常罕見,，它們的起源也有爭議,。在文獻中稱為嗅神經(jīng)鞘瘤或額下神經(jīng)鞘瘤。嗅覺神經(jīng)和視神經(jīng)沒有雪旺細胞,，所以理論上,，它們不可能發(fā)展成神經(jīng)鞘瘤。

關(guān)于這些腫瘤是如何起源的主要有兩種理論:發(fā)育性理論和非發(fā)育性理論,。發(fā)育性理論認為,，大腦中的外胚層細胞轉(zhuǎn)化為異常的雪旺細胞，然后繼續(xù)發(fā)展成腫瘤,。非發(fā)育理論認為,，嗅覺或額下神經(jīng)鞘瘤是由鄰近的雪旺細胞(即三叉神經(jīng)腦膜支、篩前神經(jīng)或嗅覺絲the meningeal branch of the trigeminal nerve, anterior ethmoidal nerve or fila olfactoria)發(fā)育而來,。關(guān)于起源沒有共識,，但似乎有更多的支持非發(fā)育理論。

由于該區(qū)域的腫瘤通常是腦膜瘤,、嗅細胞瘤或嗅神經(jīng)鞘瘤,，只有使用組織學標記和免疫染色才能明確區(qū)分。蘇木精-伊紅(HE)染色,，神經(jīng)鞘瘤中?？梢夾ntoni A、B和Verocay體。腦膜瘤上皮膜抗原(EMA)免疫染色陽性,，神經(jīng)鞘瘤陰性,，神經(jīng)鞘瘤也常表現(xiàn)為S-100蛋白強陽性。

通過CD57(約80%的神經(jīng)鞘瘤呈陽性)等組織學標記,，可以將嗅神經(jīng)鞘瘤與嗅神經(jīng)鞘細胞腫瘤（olfactory nerve ensheathing cell tumours）區(qū)分開來,。嗅鞘細胞是神經(jīng)膠質(zhì)細胞（Olfactory ensheathing cells are glial cells）。它們不同于雪旺細胞,，因為它們形成嗅覺受體神經(jīng)元的軸突,，位于嗅球的底部。這種來源的腫瘤非常罕見,，但以類似的方式存在,，具有類似神經(jīng)鞘瘤的影像學和組織學特征。最近的一個病例顯示,，CD57的免疫染色是陰性的,，在神經(jīng)鞘瘤中進一步的Schwann/2E和Sox10的免疫染色都是陽性的，結(jié)合HE染色,，被用來從病理學上區(qū)分嗅神經(jīng)鞘瘤和嗅神經(jīng)鞘細胞腫瘤,。

表現(xiàn)和成像

與其他軸外前顱底腫塊表現(xiàn)相似，伴有頭痛,、嗅覺喪失和癲癇發(fā)作（headaches, anosmia and seizures）,。此外，也有報道出現(xiàn)腦脊液鼻漏,、視覺障礙和認知能力下降（CSF rhinorrhoea, visual disturbance and cognitive decline）,。

這些病變的CT影像顯示軸外腫塊強烈地攝取對比劑（avidly taking up contrast）。篩板（the cribriform plate）可能有骨質(zhì)破壞,。MRI信號變化與腦膜瘤,、神經(jīng)鞘瘤相似。它們可以均勻或不均勻強化,。在T1加權(quán)像上,，它們通常是低信號，在T2上或等信號或高信號,。也可表現(xiàn)有硬腦膜尾征,。

治療模式

除1例外，其余均接受手術(shù)治療;1例患者接受伽瑪?shù)斗派?/span>外科治療,，至少穩(wěn)定5年。由于該腫塊非常容易通過手術(shù)切除,，通常表現(xiàn)為額下腦膜瘤或其他軸外腫塊,，因此應嘗試完全切除而不是活檢。

對于小于25mm的腫瘤,，翼點入路被提倡,。有或無顱外擴張的較大病變通常需要雙冠狀額部開顱,，盡管這不是我們組的建議。手術(shù)并發(fā)癥包括額葉水腫,、腦脊液漏和嗅覺喪失,。

采用了不同的手術(shù)策略，包括鼻內(nèi)鏡,、半球間,、經(jīng)皮質(zhì)和額下基底入路（Different surgical strategies have been utilised, including endoscopic endonasal , inter-hemispheric , transcortical  and sub-frontal basal approach.）。

建議

這些腫瘤非常罕見,，關(guān)于它們的起源有不同的理論,。CT和MRI均可以選擇磁共振成像方式輔助診斷。它們的處理方法應該類似于該區(qū)域的其他良性腫瘤,，對證實有生長,，有癥狀或如果出現(xiàn)腫塊占位效應和嗅覺保存的可能性的采取積極治療。如果對診斷有爭議,，需要組織學以告知開始藥物或腫瘤治療的決定,，手術(shù)干預也是有指證的。額外側(cè)入路是治療這些病變的首選手術(shù)途徑(專家意見),。

視神經(jīng)鞘瘤(CN II)

目前還沒有明確的方法來區(qū)分真正的視神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤和眶神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤（orbital schwannoma）,。有報道稱眼眶神經(jīng)鞘瘤占所有眼眶腫瘤的1-6.5%=。根據(jù)Sharma等人最近的綜述,，包括他們自己在內(nèi),，只有6例報道了真正的視神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤。這些患者的平均年齡為21.7歲,，男女人數(shù)相等,。

這些腫瘤的位置主要在眶/圓錐區(qū)（conal region）內(nèi)。有顱內(nèi)視神經(jīng)鞘瘤的描述,，但尚不完全清楚其真正的起源,。Xiao等人描述了一種顱內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，該瘤與視神經(jīng)關(guān)系密切,，但在手術(shù)中其表面與大腦前血管粘連,，作者認為這更可能是其起源。

解剖學和病理學

視神經(jīng)有髓鞘的是少突細胞（oligodendrocytes）而不是雪旺細胞,。這就引起了關(guān)于神經(jīng)鞘瘤是否起源于視神經(jīng)的爭論,。文獻對這些腫瘤的起源提出了三種主要的假設(shè)。第一種說法是起源于神經(jīng)嵴的異位雪旺細胞（ectopic Schwann cells from the neural crest）,。第二種假設(shè)是這些腫瘤起源于附近的血管周圍交感神經(jīng),，這些神經(jīng)供應視神經(jīng)鞘或如視網(wǎng)膜中央動脈或眼動脈等附近的血管。最后一種假設(shè)是，這些腫瘤可能來自于由多能間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化而來的雪旺細胞（arising from Schwann cells which have transformed from pluripotent mesenchymal cells）,。

治療模式

文獻中所描述的病例均采取手術(shù)切除,，但有1例以外放射治療為主，隨后因持續(xù)生長需要手術(shù)切除,。該患者在25個療程中接受了45Gy,。在治療后的4 - 5個月復查中，腫瘤繼續(xù)生長,，隨著患者癥狀的加重,，他繼續(xù)接受手術(shù)切除。由于這些腫瘤最常在眶內(nèi)發(fā)現(xiàn),，最常見的手術(shù)入路是眶內(nèi)側(cè)或眶外側(cè)切開術(shù),。眼眶腫瘤超出了本文的范圍，最好在眼眶腫瘤系列研究中描述,。對于顱內(nèi)腫瘤或有顱內(nèi)擴張的腫瘤,，可以采用外側(cè)眶上開顱術(shù)、雙額開顱術(shù),、額/額顳開顱術(shù)加眶切開術(shù)以及鼻內(nèi)內(nèi)鏡入路（lateral supra-orbital craniotomy, bifrontal craniotomy, frontal/fronto-temporal craniotomy with orbitotomy,，and a endoscopic endonasal approach）。通過視神經(jīng)管手術(shù)減壓以保護視力,，同時或不同時進行放射治療也是一種選擇,。

手術(shù)入路的選擇取決于術(shù)前影像學。從文獻中得到的經(jīng)驗是,，不可能或很難從術(shù)前影像研究中區(qū)分腫瘤是否明顯或累及視神經(jīng),。這種區(qū)別通常只在操作時進行。如果神經(jīng)鞘瘤直接起源于視神經(jīng)或累及視神經(jīng),，且不可能將腫瘤從神經(jīng)剝離,，則可選擇積極性（aggressive）較小的切除術(shù)。

建議

這些腫瘤通常表現(xiàn)為視力下降,，由于直接壓迫或累及視神經(jīng),。在這種情況下，需要手術(shù)治療,。由于這種腫瘤非常罕見,，對小的無癥狀偶發(fā)的視神經(jīng)鞘瘤進行眼科檢查和影像學監(jiān)測可能是一種實用的方法(專家意見)。

動眼神經(jīng)鞘瘤(CN III)

解剖學和病理學和分類

動眼神經(jīng)是純粹的運動神經(jīng),，神經(jīng)鞘瘤通常起源于感覺神經(jīng),；因此動眼神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤(ONS)是非常罕見的。我們在文獻中發(fā)現(xiàn)約55例,。發(fā)病時平均年齡為35.2歲,，其中58%為女性,。

神經(jīng)鞘瘤沿動眼神經(jīng)的位置不同。神經(jīng)鞘瘤發(fā)生于周圍神經(jīng)系統(tǒng),。前庭神經(jīng)鞘瘤通常發(fā)生在靠近中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)之間的過渡區(qū)，該過渡區(qū)位于內(nèi)聽道內(nèi),。并非所有顱神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤都是如此,。每根顱神經(jīng)的過渡區(qū)距離各不相同。前庭神經(jīng)距神經(jīng)軸約8毫米,。動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)距神經(jīng)軸為0.6 mm,。在過渡區(qū)之外，是雪旺細胞而非少突細胞包裹著軸突,。動眼神經(jīng)鞘瘤可發(fā)生在過渡區(qū)以外的任何一點,。

人們曾試圖對這些腫瘤的起源進行分類。Furtado等將它們分為4個不同的區(qū)域,，擴展了Celi等的工作,。這些病變可在包括眼眶內(nèi)、海綿竇內(nèi),、腦池-海綿竇(從海綿竇延伸至腳間池)和腦池（These are within the orbit, cavernous sinus, cisterno-cavernous (extending from the cavernous sinus to the interpeduncular cistern) and cisternal）(圖1),。腦池段包含距腦干0.6 mm的過渡區(qū)。最常見的起點在腦池段內(nèi)(遠端過渡區(qū)),，最不常見的是眼眶內(nèi),。

圖1可能發(fā)生神經(jīng)鞘瘤的位置示意圖。動眼神經(jīng)(CN III)和滑車神經(jīng)(CN IV)的解剖分類類似,，即眶內(nèi),、海綿竇內(nèi)和腦池內(nèi)。

表現(xiàn)和成像

在這些腫瘤中,，女性占輕微的優(yōu)勢,，她們在臨床上通常表現(xiàn)為一些動眼神經(jīng)缺損，通常導致復視,。其次常見的癥狀是頭痛和上瞼下垂（ptosis.）,。如果體積大，也可表現(xiàn)為其他顱神經(jīng)缺損,。最近,，Petruzzelli等的一篇綜述文章指出，在兒科人群中,，復發(fā)性眼麻痹神經(jīng)病變與ONS之間存在聯(lián)系,。復發(fā)性眼麻痹神經(jīng)病變（Recurrent ophthalmoplegic neuropathy）是一個術(shù)語，用來描述短暫性無力/神經(jīng)麻痹發(fā)作伴同側(cè)頭痛,。最常見的是動眼神經(jīng),。

影像學特征與腦膜瘤相似:T1 MRI影像表現(xiàn)為等或低信號,，T2影像表現(xiàn)為高信號(圖2)。這些腫瘤通常被描述為鞍上或鞍旁腫瘤,，可被誤認為斜坡后或蝶骨翼腦膜瘤,。臨床病史有助于縮小該區(qū)域的鑒別診斷范圍，包括轉(zhuǎn)移瘤,、淋巴瘤或動脈瘤,。

圖2不同解剖位置的面神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤在T2 (A, D)和T1釓劑(B, C, E) MRI序列上具有典型影像學特征。

治療模式

在文獻中有報道有癥狀的腫瘤的處理,。大多數(shù)患者采用全或次全顯微外科切除治療,，少數(shù)患者采用放射外科治療(盡管這可能被少報)。遺憾的是,，文獻中關(guān)于無癥狀的動眼經(jīng)鞘瘤的治療信息有限,。這可能與腫瘤沒有引起動眼神經(jīng)麻痹有關(guān)，這使得不太可能診斷實際上的動眼神經(jīng)鞘瘤,。在文獻中有一個關(guān)于無癥狀的動眼神經(jīng)鞘瘤被切除和病人發(fā)生動眼神經(jīng)癱瘓的報道,。在這個結(jié)果之后，作者建議對假定的無癥狀患者采取等待和觀察的政策,。

手術(shù)

手術(shù)方法必須根據(jù)具體位置而定,。例如，對于眼眶/海綿竇腫瘤,，可能需要眼眶-顴骨入路,，對于腦池腫瘤，可能需要翼點或外側(cè)眶上入路,。有一個內(nèi)鏡下擴展經(jīng)鼻入路切除海綿竇腫瘤的報告,，實現(xiàn)了次全切除。在45例手術(shù)治療的患者中,，67%實現(xiàn)了全切除,，33%實現(xiàn)了次全切除。術(shù)后動眼神經(jīng)功能障礙惡化率為50-73%,，功能改善率為11-22%,。

切除的范圍取決于腫瘤的位置。Furtado等的一篇綜述顯示,，單純局限于腦池段的腫瘤有70%被完全切除,，而位于腦池-海綿竇段的腫瘤則只有50%被完全切除。這是可以理解的,，因為在海綿竇內(nèi)切除部分腫瘤是很困難的,。大多數(shù)海綿竇內(nèi)神經(jīng)鞘瘤與其他顱神經(jīng)和頸內(nèi)動脈之間存在硬膜間分離，有助于切除,；與完全海綿竇腫瘤相比,，因為腫瘤可以進入海綿竇,，腦池-海綿竇腫瘤更容易進入這個平面。也就是說,，對于與多顱神經(jīng)密切相關(guān)的腫瘤,，次全切除比多根顱神經(jīng)功能障礙的風險要好，這對生活質(zhì)量有重大影響,。據(jù)報道,，腫瘤越靠前，術(shù)前和術(shù)后動眼神經(jīng)麻痹的風險越高,。幾乎所有報道的眶上裂/眶內(nèi)腫瘤術(shù)前或術(shù)后均出現(xiàn)功能障礙。

在動眼神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后,，在海綿竇外側(cè)壁將腓腸神經(jīng)移植至動眼神經(jīng)全長（Sural nerve graft to the entire length of the oculomotor nerve in the lateral wall of the cavernous sinus has）,。6個月時，動眼神經(jīng)麻痹部分恢復,。這是一個有趣的概念,，但需要特定的專業(yè)知識，目前的報告非常有限,。結(jié)果不適合雙眼視覺,。動眼神經(jīng)供應多個眼外肌肉，神經(jīng)的異常再生可能使這些肌肉無法協(xié)調(diào)工作,。

立體定向放射外科治療

立體定向放射外科已被用于治療這些腫瘤,，或作為首要治療，或作為輔助手術(shù),。據(jù)報道,，伽瑪?shù)斗派?/span>外科治療可以阻止這些腫瘤的生長，而且患者的動眼神經(jīng)功能障礙沒有加重,。遺憾的是,，使用這種方法治療動眼神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤的報道很少，而且結(jié)果通常是在大型的非前庭神經(jīng)鞘瘤系列中,。最近的一項研究在兩例接受射波刀分割治療的動眼神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤的兒童中顯示了類似的結(jié)果,。在4年的隨訪中，他們的腫瘤沒有增長,，腫瘤體積也沒有在隨訪期間增加,。

Asri等對癥狀性動眼神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤進行的綜述顯示，與手術(shù)治療的患者相比,，保守治療的患者的動眼神經(jīng)預后較差,。這可能是由于腫瘤生長和破壞網(wǎng)狀神經(jīng)纖維（emmeshed nerve fibres）所致。一旦這些腫瘤出現(xiàn)癥狀,，早期治療可能會預防這種情況,，也會帶來更好的結(jié)果,。Langlois等最近的一項多中心回顧性研究調(diào)查了25例接受立體定向放射外科的非前庭神經(jīng)鞘瘤患者(11例動眼神經(jīng)，11例滑車神經(jīng)和3例外展神經(jīng)鞘瘤),。中位靶體積為0.74 cm³,。他們發(fā)現(xiàn)非前庭神經(jīng)鞘瘤的生長控制率與前庭神經(jīng)鞘瘤的相當(1年96%，10年86%),。動眼神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤組,，復視改善55%，保持穩(wěn)定30%,。2例患者復視和上瞼下垂加重,，均為腫瘤生長(1例患者為神經(jīng)纖維瘤2型)。他們建議將SRS作為動眼神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤的一線治療,。應密切監(jiān)測無癥狀腫瘤的臨床體征和癥狀以及放射影像學表現(xiàn)的變化,。

建議

對于無癥狀和無生長的腫瘤，監(jiān)測是一個有效的選擇(C級),。根據(jù)文獻,，有癥狀的腫瘤主要采用全或次全顯微外科切除術(shù)治療。立體定向放射外科作為次全手術(shù)后的主要治療或輔助治療的報道令人鼓舞,，顯示出良好的生長和神經(jīng)功能控制(圖3),。保留功能應該是首要目標，大腫瘤可以采用次全切除加輔助立體定向放射治療,。早期SRS治療的小腫瘤(B級),。

圖3.歐洲神經(jīng)外科協(xié)會（EANS） 顱底分會指南用于管理動眼、滑車或外展神經(jīng)鞘瘤(CN III,、IV和VI)患者,。SRS,立體定向放射外科治療；MRI,磁共振成像

滑車神經(jīng)鞘瘤(CN IV)

1976年由King首次報道,，到目前為止，文獻(以組織學診斷為基礎(chǔ))報道了38例滑車神經(jīng)鞘瘤,，雖然真實數(shù)字會比這個高,，因為有一部分沒有手術(shù)。發(fā)病時的平均年齡為45.4歲,，男女人數(shù)相等,。如預期的那樣，最常見的表現(xiàn)是復視,，其次是頭痛,。雖然有報道稱50%的腫瘤不表現(xiàn)為滑車神經(jīng)麻痹,，但較大的腫瘤可導致顱神經(jīng)功能障礙，并對腦干造成占位效應,。這可能導致多發(fā)性顱神經(jīng)麻痹以及長束癥狀,。有報道稱腫瘤引起灰質(zhì)癲癇和神經(jīng)認知問題，這很可能與腫瘤與下丘腦的關(guān)系有關(guān),。

解剖學和病理學

這些腫瘤的位置與動眼神經(jīng)鞘瘤的分類相似,，即：眼眶、海綿竇,、海綿竇-腦池和腦池,。像動眼神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤一樣，腦池腫瘤是最常見的,?；嚿窠?jīng)鞘瘤表現(xiàn)為松果體腫塊的報道較少，松果體腫塊非常接近膠質(zhì)細胞過渡區(qū)的位置,。這使得Lan等描述了一個這樣的患者，進一步區(qū)分了四邊形池的過渡區(qū)腫瘤,。

他們還表明,，大多數(shù)滑車神經(jīng)鞘瘤實際上并不起源于這個過渡區(qū)，正如前庭神經(jīng)鞘瘤所描述的那樣,。在松果體腫塊的鑒別中,，可包括滑車神經(jīng)鞘瘤。

治療模式

應該從整體上看對這些病人的治療,。根據(jù)患者的大小和癥狀,，已經(jīng)進行了一些實用的嘗試，試圖對患者醫(yī)療路徑進行分層(圖3),。

手術(shù)

文獻中37例手術(shù)治療的腫瘤均表現(xiàn)為復視,，多數(shù)還伴有其他與占位效應相關(guān)的癥狀。切除這些腫瘤的手術(shù)方法有很多種,。最常見的是顳下經(jīng)小腦幕入路,，可以有效地靶向最常見的腦池段腫瘤。其他入路包括額下/翼點入路,、枕下入路,、小腦上小腦幕下入路、乙狀竇后入路和經(jīng)顳部小腦幕下入路,。有報道稱,，對65%的手術(shù)患者實現(xiàn)了大體全切除，77%的患者在隨訪中出現(xiàn)了持續(xù)性滑車神經(jīng)麻痹,。

立體定向放射外科治療

立體定向放射外科是治療小腫瘤的一種合理的方法,，有生長的證據(jù)或腫瘤殘留的次全切除術(shù),。如前所述，有關(guān)于伽瑪?shù)?/span>SRS治療非前庭神經(jīng)鞘瘤的報道,，結(jié)果非常好,。例如，在Elsharkaway等人對36例患者的研究中,，20例患者腫瘤體積減小,，9例患者腫瘤體積保持穩(wěn)定，盡管在該系列中只有1例患者有滑車神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤,。在考慮對非前庭神經(jīng)鞘瘤患者進行SRS治療時必須謹慎,。滑車神經(jīng)是最細的神經(jīng),，特別脆弱,。我們從SRS治療數(shù)據(jù)中知道，即使對前庭神經(jīng)鞘瘤進行一次照射,，聽力也會惡化,。視患者的生活方式和職業(yè)而定，眼球麻痹可能比單側(cè)聽力損失對生活質(zhì)量的影響更大,。通過分割立體定向放療可降低風險,。但根據(jù)我們的經(jīng)驗，運動神經(jīng)通常比感覺神經(jīng)更能抵抗輻射引起的功能障礙,。

建議

對這些腫瘤需要仔細的檢查,，并根據(jù)癥狀進行處理?；颊咝枰鄬W科的治療方法,。無癥狀腫瘤可通過放射影像和臨床監(jiān)測進行管理(C級)。如前所述,，癥狀輕微的患者可受益于輔助眼科手術(shù)和SRS治療,。切除腫瘤的顯微外科應該保留針對有癥狀的大腫瘤(專家意見)。

外展神經(jīng)鞘瘤(CN VI)

外展神經(jīng)鞘瘤是非常罕見的,，只有29例報告右病理證實,。由于這種情況非常罕見，術(shù)前診斷非常困難,。就診時的平均年齡為43歲,，男性稍占優(yōu)勢(54%)。它經(jīng)常被誤診,，只有在手術(shù)中,，當神經(jīng)被識別或術(shù)后外展麻痹被注意到并獲得病理結(jié)果時，才被確診為外展神經(jīng)鞘瘤。因此,，預計病例總數(shù)將高于報告的病例數(shù),。

解剖學和分類

外展神經(jīng)是純粹的運動神經(jīng)。它起源于腦干腹側(cè)腦橋延髓交界處,。它在腦橋和顱底凹陷（the pons and basilar impression）(橋前preponine池)之間向上通過,，然后穿過硬腦膜，在巖尖和鞍背（the petrous apex and dorsum sella）之間,，在硬腦膜鞘(Dorello ' s管)內(nèi)的巖斜韌帶（petro-clinoid ligament）(Grubers韌帶)下面,。這個鞘延伸到后海綿竇，這里是最內(nèi)側(cè)神經(jīng)進入處,。它沿海綿竇內(nèi)頸內(nèi)動脈外側(cè)沿,，經(jīng)眶上裂進入眶內(nèi)，支配外側(cè)直肌,。

文獻報道有兩種分類,。類似于動眼神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤和滑車神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤,根據(jù)神經(jīng)起源處對其分類,即腦池內(nèi)（從腦干到海綿竇),海綿竇(海綿竇內(nèi))和眼眶(圖1)。此外,腦池-海綿竇（cisterno-cavernous）和海綿竇-眼眶（caverno-orbital）腫瘤是其所占據(jù)的兩個區(qū)域,。Tung等設(shè)計了一個更簡單的分類,。1型腫瘤起源于海綿竇，表現(xiàn)為外展神經(jīng)麻痹,、復視和輕度頭痛,；2型腫瘤是那些在進入海綿竇前占據(jù)橋腦區(qū)。2型腫瘤除了復視和動眼神經(jīng)麻痹外,，更有可能出現(xiàn)與腦積水有關(guān)的占位效應癥狀。腫瘤最常見的部位是神經(jīng)腦池段,。

圖1可能發(fā)生神經(jīng)鞘瘤的位置示意圖,。動眼神經(jīng)(CN III)和滑車神經(jīng)(CN IV)的解剖分類類似，即眶內(nèi),、海綿竇內(nèi)和腦池內(nèi),。

表現(xiàn)和成像

它們可以以多種方式表現(xiàn)出來，這使得診斷具有挑戰(zhàn)性,。最常見的報道癥狀是復視,，然后是來自較小腫瘤的頭痛?？魞?nèi)腫瘤可表現(xiàn)為眼眶疼痛,、突出、視神經(jīng)萎縮,、視力障礙和眼肌麻痹(外直肌無力),。海綿竇段內(nèi)較大的腫瘤可引起動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)麻痹。腦池段的占位效應可引起后組顱神經(jīng)和長束體征。

這些腫瘤通常會在標準的MRI成像協(xié)議中被識別出來,，它們具有神經(jīng)鞘瘤的常見表現(xiàn),。如果診斷有疑問，在鑒別上有外展神經(jīng)鞘瘤,，應進一步獲得更復雜的序列,，如3D FIESTA，可以更好地描繪神經(jīng),，特別是在后顱窩段內(nèi),。了解腫瘤與周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系是選擇手術(shù)入路的必要和關(guān)鍵。纖維跟蹤成像技術(shù)正在發(fā)展中,，可以為規(guī)劃最佳手術(shù)入路提供這些信息,。Jacquesson等使用這些技術(shù)來繪制顱神經(jīng)與顱底腫瘤的關(guān)系。

治療模式

手術(shù)

手術(shù)方式取決于腫瘤的位置,。根據(jù)文獻,，眼眶腫瘤通常通過側(cè)位或眶上切開術(shù)切除，而海綿竇段腫瘤則通過額顳,、眶顴[58,86],、顳下、巖前和擴大的內(nèi)鏡鼻內(nèi)鏡路徑切除,。在文獻中最常見的方法是顳下入路,。腦池腫瘤一般采用枕下外側(cè)乙狀竇后入路切除，其中有一篇報道采用經(jīng)髁入路,。在一個橫跨海綿竇和腦池區(qū)域的大腫瘤患者中,，首先采用巖前入路切除，剩余部分采用枕骨下外側(cè)入路切除,。

與所有神經(jīng)鞘瘤手術(shù)一樣,，兩個最重要的因素是保留功能和切除范圍。Nakamizo等對30例手術(shù)患者的回顧顯示,，只有7例神經(jīng)功能完全恢復,，3例部分恢復。他們評論了涉及術(shù)后神經(jīng)功能障礙的因素,，即術(shù)前神經(jīng)功能障礙和可見性,。他們發(fā)現(xiàn)有術(shù)前功能障礙的患者71.4%(15/21)術(shù)后出現(xiàn)麻痹，其余28.6%(6/21)神經(jīng)功能有一定恢復,。在術(shù)前神經(jīng)功能完整的患者中,，57.1%(5/7)患者術(shù)后隨訪結(jié)束時神經(jīng)功能正常，42.9%(3/7)患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙,。值得注意的是,，幾乎所有接受過手術(shù)的患者都出現(xiàn)了手術(shù)后的外展神經(jīng)麻痹，這是短暫的，部分的或永久性的,。他們觀察了一些患者,，在這些患者中，神經(jīng)是可見的,，并且可以在腫瘤包膜上看到它的長度,，其中50%(9/18)的癱瘓已經(jīng)恢復，另外50%的癱瘓是永久性的,。當神經(jīng)不可見時,，數(shù)字較糟，90%(9/10)有持久的術(shù)后功能障礙,，只有一例患者的外展神經(jīng)麻痹完全改善,。在這篇文章中討論的患者沒有出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹和，且腫瘤囊外的神經(jīng)不可見,。手術(shù)在術(shù)中監(jiān)測眼肌并進行眼被膜下切除術(shù)（sub-capsular resection）,。患者立即出現(xiàn)外展麻痹,，術(shù)后16個月完全恢復,。當使用術(shù)中監(jiān)護時，對結(jié)果的解釋必須謹慎,。一些從業(yè)人員經(jīng)歷過它是不可靠的,，特別是在監(jiān)測多根顱神經(jīng)的情況下。

Sun等進行了一項系統(tǒng)綜述,，表明海綿竇受累與術(shù)后外展神經(jīng)麻痹有關(guān),。他們推測，這是由于腫瘤切除術(shù)時,，頸內(nèi)動脈海綿竇段下外側(cè)干的血管受損所致,。下外側(cè)干可以通過神經(jīng)的外側(cè)表面。這是海綿竇內(nèi)顱神經(jīng)的主要血管供應之一,，可以解釋海綿竇內(nèi)手術(shù)后可能出現(xiàn)的多發(fā)性顱神經(jīng)功能障礙。腦池段的神經(jīng)的血液供應來自于靠近腦干的基底動脈的穿支,。這些通?？梢栽谀[瘤切除術(shù)中避免。這被認為是這段神經(jīng)再生能力提高的原因,。

在腫瘤一致性方面,，實體腫瘤比囊性腫瘤的神經(jīng)功能預后差。這可能是由于囊性腫瘤在腫瘤切除過程中對神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的收縮較少,，并且囊壁較薄,，如果囊壁附著在神經(jīng)上，則不需要擔心明顯的復發(fā)。Park等人描述了一例術(shù)前外展神經(jīng)麻痹的患者,。為了完全切除神經(jīng)鞘瘤,，切除外展神經(jīng)。然后用端對端縫合恢復,。在8個月的隨訪中,，他們報告復視有所改善。然而,，這并不是第一個外展神經(jīng)復活的報告,。Sekhar等報道9例患者中有5例通過直接縫合或神經(jīng)移植恢復了外展神經(jīng)功能。初視和閱讀位單目雙眼視力恢復良好（singular binocular vision in primarygaze and reading position）,，向外凝視復視（diplopia in out-of-gaze position）,；良好的恢復意味著左右上下凝視雙眼視力可延伸至20度。外展神經(jīng)是一種純粹的運動神經(jīng),，是一種理想的再生（re-animation）神經(jīng),。

立體定向放射外科

立體定向放射外科治療這些罕見腫瘤顯示有很好的結(jié)果。Prasad等報道了6例使用伽瑪?shù)禨RS治療外展神經(jīng)鞘瘤的病例,。所有患者均表現(xiàn)為孤立的外展神經(jīng)麻痹和復視,。治療前腫瘤體積1.5 -4.8 cm³，平均3.3cm³,。腫瘤位置為腦池,、海綿竇及腦池-海綿竇。隨訪時(20-78個月;平均44.3個月),，沒有患者出現(xiàn)任何生長,，其中3個病例顯示腫瘤體積減小。六例患者中有五例復視和神經(jīng)麻痹癥狀得到改善,，其中兩例患者完全康復,。神經(jīng)功能未見惡化。

Peciu-Florianu等報道了使用伽瑪?shù)吨委焹?/span>例患者的類似結(jié)果,。一例患者接受先期伽瑪?shù)吨委?，另?/span>例患者接受計劃的次全切除后的伽瑪?shù)吨委煛?/span>例患者均有腫瘤體積縮小和良好的神經(jīng)結(jié)果(無復視),。

Hayashi等報告對4例疑似外展神經(jīng)鞘瘤的伽瑪?shù)斗派涫中g(shù),。平均腫瘤體積3.0 cm³，平均隨訪27個月,。4例中,，2例患者治療前無癥狀。在治療前未發(fā)生外展神經(jīng)麻痹的3例患者中,，這種情況在治療后短暫出現(xiàn),。在所有腫瘤中,，伽瑪?shù)吨委熀篌w積增加，隨后體積減少或更少,。其中一名患有啞鈴狀眼眶海綿竇腫瘤的患者在治療后視覺功能顯著惡化,。病人發(fā)沈短暫失明和永久性外展神經(jīng)麻痹。提出的機制是,，治療后腫瘤在受限空間(眶上裂/ Zinn環(huán)區(qū)域within the region of the superior orbital fissure / annulus of Zinn)內(nèi)的擴張導致視神經(jīng)受壓和灌注中斷,，導致暫時性失明。Hayashi等人[25]也建議謹慎治療這些跨越神經(jīng)兩個區(qū)域的腫瘤,，在這些區(qū)域腫瘤通過如Dorello管和眶上裂的狹窄的空間,。對于這些通常呈啞鈴狀的腫瘤，建議考慮多階段伽瑪?shù)?/span>SRS治療或多模式治療,，如術(shù)后伽瑪?shù)吨委煛?/span>

建議

對于小的無癥狀腫瘤,，積極的影像學監(jiān)測和眼科檢查是一個實用的選擇(C級)。對于表現(xiàn)為外展神經(jīng)麻痹并引起占位效應的大的有癥狀腫瘤,，顯微手術(shù)是首選的選擇,。其目的是盡可能安全地切除腫瘤，并顯示和保護神經(jīng),。如果無法看到神經(jīng),，術(shù)后立體定向放射外科治療后囊內(nèi)腫瘤體積縮小（intracapsular reduction）或觀察等待掃描似乎提供了防止惡化和促進神經(jīng)功能恢復的最佳機會(C級)。應考慮術(shù)中眼外肌的神經(jīng)生理監(jiān)測,，但需要特別注意在閱讀材料的應用和解釋方面有專長,。立體定向放射外科已經(jīng)顯示出很好的結(jié)果，特別是對于小體積腫瘤,。在SRS容積范圍內(nèi)且需要治療的腫瘤應考慮進行放射外科治療(B級),。這類患者的結(jié)果顯示，盡管病例數(shù)較少,，但疾病控制良好,，神經(jīng)結(jié)果比手術(shù)更有利。分割SRS治療也是一種選擇,，特別是對于較大的腫瘤或啞鈴狀腫瘤,。當腫瘤跨越超過一段神經(jīng)時，應考慮多種治療方法(專家意見),。

非前庭神經(jīng)鞘瘤的篩查

2型神經(jīng)纖維瘤病(NF2)有一個確定的診斷標準,，但有些患者可能達不到這個標準，但仍有潛在的NF2或神經(jīng)鞘瘤病的風險,。這些患者可能是基因篩查的候選者,。Evans等將這些患者分為高風險組(A組)和低風險組(B組),。每一組都有標準,，這些標準將認為患者具有較高的潛在遺傳疾病的風險,，從而使他們易于腫瘤生長，例如,，A組中有一名兒童患有非前庭神經(jīng)鞘瘤,。A組患者應進行NF2的種系檢測，如果有的話,，還應分析新鮮冷凍(fresh frozen tumour)腫瘤,。如果發(fā)現(xiàn)致病性突變，那么這些患者就有NF2,。他們還建議患有兩個或兩個以上非前庭神經(jīng)鞘瘤的患者應通過腫瘤分析和SMARC1B檢測進行神經(jīng)鞘瘤病(schwannomatosis)的檢測,。

結(jié)論

非前庭神經(jīng)鞘瘤是一組異質(zhì)性腫瘤。它們可能在前,、中,、后顱窩內(nèi)，也可能延伸到顱外部位,，這對外科手術(shù)來說是一個巨大的挑戰(zhàn),。除了三叉神經(jīng)鞘瘤外，關(guān)于前庭神經(jīng)鞘瘤的一般治療主題,，特別是放射外科治療的文獻很少,。

在這篇文章中，我們描述了影響供應眼睛的顱神經(jīng)的嗅覺和腫瘤,。這些患者最好由一組具有神經(jīng)外科,、眼科專業(yè)知識并提供聚焦放療的專家進行治療。任何干預都有功能惡化的風險,。

目前,，手術(shù)的決定傾向針對大的腫瘤，這些腫瘤正在出現(xiàn)腫塊占位效應,，不能用放射外科治療,，或者組織學診斷對指導進一步的醫(yī)學或腫瘤治療至關(guān)重要。對于每一種腫瘤,，治療范式正在向個體化的患者特異性方案轉(zhuǎn)變,，在功能保存和無進展生存之間取得平衡。

不幸的是,，由于這些神經(jīng)鞘瘤非常罕見,，沒有長期的隨訪數(shù)據(jù)給我們提供關(guān)于無進展/無病生存率的信息，也沒有關(guān)于不同治療方案并發(fā)癥發(fā)生率的任何比較數(shù)據(jù),。

為了發(fā)展和提高對自然史和治療結(jié)果的理解,，需要多中心合作。國際放射外科研究基金會(International radisurgery Research Foundation)的形式為放射外科提供了這方面的數(shù)據(jù),，針對這些罕見腫瘤的類似外科網(wǎng)絡可能提供這方面的數(shù)據(jù),。