腦室-腹腔分流與顱骨修補(bǔ)的同期開展可有效規(guī)避骨吸收,、硬膜下積液和感染風(fēng)險(xiǎn)。但截至目前,，該理念仍存在較大爭議,。此外，支持同期手術(shù)理念的部分研究認(rèn)為,，腦室-腹腔分流的放置將有效分流腦脊液,，從而減少骨窗處組織體積，提高骨移植貼合度,，并為降低欠血骨瓣及皮瓣區(qū)腦脊液壓力作出貢獻(xiàn),。相反,，分期手術(shù)派則認(rèn)為，同期手術(shù)將顯著增加患者手術(shù)時(shí)間,，以致面臨更高感染風(fēng)險(xiǎn),，尤其是腦室-腹腔相關(guān)感染則更為關(guān)切。Rosinski等基于上述議點(diǎn),，通過回顧分析既往10年數(shù)據(jù)得出結(jié)論,，其研究發(fā)表于World Neurosurgery雜志。

DOI: 10.1016/j.wneu.2020.08.062

PMID：32798784

●     病理性顱高壓是導(dǎo)致腦灌注壓降低,、腦梗死,、繼發(fā)性腦水腫、腦疝甚至死亡的罪魁禍?zhǔn)?。此類病理主要包括腦外傷,、腦出血、腦梗死,、顱內(nèi)感染及腦腫瘤等,。去骨瓣減壓術(shù)常用于急性神經(jīng)損傷所致的惡性顱高壓的管理。其通過移除病理側(cè)顱骨,，使得密閉的顱內(nèi)空間得以開放,，為腦組織的擴(kuò)張創(chuàng)造條件，從而達(dá)到釋放顱內(nèi)壓的目的,。這將有助于更好的管理顱內(nèi)壓及減輕繼發(fā)性腦損傷,。去骨瓣減壓術(shù)后定期顱骨修補(bǔ)是必要的，其主要為大腦提供機(jī)械保護(hù),、恢復(fù)顱內(nèi)外壓力平衡及起到良好的美容效果,。顱骨修補(bǔ)患者面臨較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)報(bào)道總的并發(fā)癥發(fā)生率可高達(dá)40%,，如感染、骨吸收,、腦積水,、腦脊液漏、腦脊液動力學(xué)紊亂及皮瓣不愈綜合征等,。

●     去骨瓣減壓術(shù)所伴隨的腦脊液動力學(xué)的改變,，短期將引起顱內(nèi)壓升高，遠(yuǎn)期將可能導(dǎo)致腦積水的出現(xiàn),。研究表明,，10%-40%的去骨瓣減壓患者有并發(fā)腦積水的風(fēng)險(xiǎn)。急性期腦積水多采用腦室外引流等手段來測量及處理顱內(nèi)壓增高,。如果患者在急性期后不能脫離腦室外引流,，那么長期腦脊液分流,，以防止慢性腦積水的形成是必要的。其中腦室-腹腔分流則是長期分流的有效方案之一,。據(jù)統(tǒng)計(jì),，去骨瓣減壓術(shù)后腦室-腹腔分流比例從5%-15%不等，且腦室-腹腔分流術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥占比可達(dá)17%-33%,。其常見并發(fā)癥包括但不限于感染及二次手術(shù),。然而，腦室-腹腔分流的存在對顱骨修補(bǔ)結(jié)局的影響尚缺乏統(tǒng)一證據(jù),。

●     當(dāng)前的數(shù)據(jù)主要集中于探究與顱骨修補(bǔ)相關(guān)的腦室-腹腔分流術(shù)的最佳時(shí)機(jī),。雖然先前研究表明，同期顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室-腹腔分流與較低的醫(yī)療費(fèi)用及較短的住院時(shí)間有關(guān),。然而,，顱骨修補(bǔ)與腦室-腹腔分流的同期與分期的安全性尚未達(dá)成共識。最近研究得出結(jié)論,，與單獨(dú)顱骨修補(bǔ)相比,，存在腦室-腹腔分流的顱骨修補(bǔ)將導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是感染與骨重吸收發(fā)生率,。此外,，系列研究表明，與分期手術(shù)相比,，同期腦室-腹腔分流聯(lián)合顱骨修補(bǔ)可能會導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率,，且與更長的住院時(shí)間有關(guān)。然而,，部分研究則認(rèn)為,，無論是同期還是分期手術(shù)，組間感染及感染風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,?；谏鲜鰻幷摚狙芯恐荚谶M(jìn)一步探究同期手術(shù)（顱骨修補(bǔ)聯(lián)合腦室-腹腔分流）與分期手術(shù)（腦室-腹腔分流后擇期顱骨修補(bǔ)）的安全性,。

本研究為單中心回顧性研究,，研究納入了2010-2018年符合研究目標(biāo)的患者群，并提取其電子病歷中顱骨修補(bǔ)與腦室-腹腔分流術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù),。研究主要結(jié)局指標(biāo)為同期手術(shù)與分期手術(shù)組間手術(shù)時(shí)長（分鐘）,、感染率（包括醫(yī)院獲得性感染）、骨吸收情況,、再入院率及二次手術(shù)率,。采用R 3.3.2進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料組間對比采用卡方檢驗(yàn),；計(jì)量資料組間對比采用雙樣本t檢驗(yàn),。定義P值小于0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。

     符合標(biāo)準(zhǔn)的40例患者被納入研究，其中腦室-腹腔分流同期顱骨修補(bǔ)患者18例,，腦室-腹腔分流后擇期顱骨修補(bǔ)患者22例（表1）,。基線資料中僅年齡組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。即,，相對于分期手術(shù)患者，同期手術(shù)患者年齡相對較大（54.7 ± 10.1 vs. 45.0 ± 10.6, P = 0.006）,。如表1所示,，組間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)在三個(gè)方面差異顯著：1）相對于分期手術(shù)患者，同期手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間增加明顯（219.0 ± 83.6 vs. 107.9 ± 43.3, P = 0.00001）,；2）關(guān)于腦室-腹腔分流頭皮切口選擇方面,，同期手術(shù)組直接選擇原腦室外引流切口的比例更高（219.0 ± 83.6 vs. 107.9 ± 43.3, P = 0.00001）(84.6% vs. 14.3%, P = 0.0002)；3）與分期組（4.5%）相比,，同期手術(shù)組（33.3%）圍手術(shù)期阿司匹林服用比例相對較高（P = 0.049）,。

表1 組間基線資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的類型及發(fā)生率,，無論在分期手術(shù)組,，還是在同期手術(shù)組均基本相似，但也存在部分差異指標(biāo)（表3）,。與分期手術(shù)患者相比，同期手術(shù)患者發(fā)生院內(nèi)獲得感染（尿路感染或肺部感染）（34.6% vs. 16.7%）的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低（P = 0.027）,。顱骨修補(bǔ)時(shí)間間隔越長患者并發(fā)尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)則越高（P = 0.045）,。此外，盡管下列指標(biāo)組間差異未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，但在同期組二次手術(shù)發(fā)生率（16.7% vs. 36.4%）呈下降趨勢（P = 0.11）,；而深靜脈血栓發(fā)生率（5.6% vs. 4.5%）呈上升趨勢（P = 0.074）,。研究結(jié)果表明，腦室-腹腔分流切口選擇原腦室外引流切口將有利于降低腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)（P = 0.03）,。

表3 組間安全性相關(guān)指標(biāo)比較

●     去骨瓣減壓是神經(jīng)外科的常見術(shù)式,，多用于搶救難治性顱高壓。盡管其能有效降低繼發(fā)性腦損傷,、腦疝及潛在死亡風(fēng)險(xiǎn),，但也其伴隨著高達(dá)50%的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。去骨瓣減壓術(shù)后,，對顱內(nèi)壓的及時(shí)及長期管理是神經(jīng)外科醫(yī)生面臨的核心要點(diǎn),。雖然放置腦室外引流可以很容易地解決急性期的管理，但顱內(nèi)壓的長期管理是一個(gè)更復(fù)雜和有爭議的話題,。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道,，去骨瓣減壓術(shù)后腦積水的發(fā)生率將到達(dá)到2%-30%不等。這可能是因?yàn)橹刖W(wǎng)膜被破壞,，而導(dǎo)致的球閥效應(yīng),，或蛛網(wǎng)膜顆粒瘢痕，導(dǎo)致的腦脊液吸收不良,。長期腦積水將通過腦脊液分流術(shù)加以干預(yù),。

●     去骨瓣減壓術(shù)后顱骨修補(bǔ)是必要的，其旨在恢復(fù)顱骨的完整性,，調(diào)教顱內(nèi)與大氣的壓力梯度,，改善腦脊液動力學(xué)及達(dá)到美容等效果。與顱骨修補(bǔ)術(shù)相比,，何時(shí)執(zhí)行腦室-腹腔分流術(shù)存在爭議,，因?yàn)橛醒芯勘砻鳎B骨修補(bǔ)術(shù)可以通過改善腦血流及腦脊液循環(huán)來恢復(fù)正常的生理顱內(nèi)壓,，并潛在解決腦積水,。然而，去骨瓣減壓后腦積水的發(fā)展將延遲顱骨重建,，與不良預(yù)后以及顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的形成有關(guān),。因此，可在顱骨修補(bǔ)術(shù)前,、中,、后進(jìn)行腦脊液分流手術(shù)，但這些基本都由個(gè)人手術(shù)習(xí)慣和患者的要求而隨意選擇,。

●   相關(guān)研究認(rèn)為,，腦室-腹腔分流與顱骨修補(bǔ)的同期開展可有效規(guī)避骨吸收、硬膜下積液和感染風(fēng)險(xiǎn)。但截至目前,，該理念仍存在較大爭議,。此外，支持同期手術(shù)理念的部分研究認(rèn)為,，腦室-腹腔分流的放置將有效分流腦脊液,，從而減少骨窗處組織體積，提高骨移植貼合度,，并為降低欠血骨瓣及皮瓣區(qū)腦脊液壓力作出貢獻(xiàn),。相反，分期手術(shù)派則認(rèn)為,，同期手術(shù)將顯著增加患者手術(shù)時(shí)間,，以致面臨更高的感染風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腦室-腹腔相關(guān)感染更為致命,。

●     考慮到院內(nèi)獲得性感染與住院時(shí)間的關(guān)系,，同期手術(shù)似乎更具優(yōu)勢。本研究數(shù)據(jù)給出了答案,，即同期手術(shù)患者具有相對較小的院內(nèi)獲得性感染風(fēng)險(xiǎn),。同樣，縮短的住院時(shí)間不僅為緩解緊張的就醫(yī)環(huán)境作出貢獻(xiàn),，也為有效降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)及院感管控作出貢獻(xiàn),。

●     本研究存在系列不足，系回顧性研究緣由,，基于外科醫(yī)生的手術(shù)偏好,、隨訪時(shí)長及臨床資料的缺失均可能導(dǎo)致潛在偏倚。此外,，雖然研究源于既往10年數(shù)據(jù),，但適于分析的總體樣本仍然有限，在未來的研究中擴(kuò)大樣本量或基于前瞻性隨機(jī)對照研究,，進(jìn)一步澄清研究結(jié)論是必要且迫切的,。