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劉英鋒 劉新亞(廣州中醫(yī)藥大學2001級博士生 廣州510405) 指導：陳瑞春(江西中醫(yī)學院 南昌330006) 指導：熊曼琪(廣州中醫(yī)藥大學 廣州 510405) 原載于《江西中醫(yī)藥》2003年7月第7期 摘要：分析和探討了膜原的生理實質(zhì)、病理特點與證治規(guī)律,，提出了：(1)膜原之實質(zhì),，即三焦焦膜始發(fā)之處，其位正當膈下,；(2)膜原之地帶,，具有部位隱曲、氣質(zhì)渾雜的特有屬性,；(3)膜原之病理,，病因多濁邪、病機主郁熱,、傳變并內(nèi)外,、治法貴開達；(4)膜原之病癥，乃是各類邪氣阻滯三焦焦膜起始地帶的病變總稱,，其病位居半表半里——以少陽三焦為主,，易于兼涉陽明太陰，傷寒溫病皆有其類,，然以溫病之濕熱,、暑濕致病最多，傷寒,、雜病則間而有之,；(5)膜原之證治，依濁邪之寒熱兼偏不同,，約有七類證型與主方,。根據(jù)中醫(yī)證、理,、法,、方必須一貫到底的原則，系統(tǒng)論證了膜原學說在寒溫辨證論治中的內(nèi)在統(tǒng)一性,，為全面溝通中醫(yī)寒溫內(nèi)外辨證論治體系,，作了一點有益的嘗試。 膜原證治固為溫病學家所注重與擅長,，但縱覽其學術(shù)形成,、發(fā)展和衍變的源流脈絡，不難發(fā)現(xiàn)：膜原證治與傷寒,、雜病有著共同的理論基點和相通的診治原則,。筆者以為，溫病之邪發(fā)膜原,，與傷寒之少陽病證,、雜病之瘧痞伏疾，乃共同交匯于三焦病變的證治之中,，我們從膜原與少陽,、三焦的實際關(guān)系中，可以找到它們寒溫統(tǒng)一的膜原證治體系,。1 膜原界說的統(tǒng)一 1.1 膜原的實質(zhì)——三焦之部分 何為膜原,？三焦焦膜之原也。何為三焦,？三焦乃“藏腑(內(nèi)臟)之外,，軀體(軀殼)之內(nèi)，包羅諸藏,，一腔之大府也”(張景岳)，其“胸中肓膜之上，回上焦,；肓膜之下,，臍之上，曰中焦,；臍之下,，曰下焦，總名曰三焦”(虞摶),，即三焦焦膜包括胸膈腹膜,，由此而能連接閉合成一腔器，故有三焦腔腑之稱,。焦膜之原則是胸腹腔膜之原,，所謂“胸膈腹膜之原，故謂之膜原”,。(《重訂通俗傷寒論》)膜原原居何處,？膈下是也，即膈膜之始也,。所謂“膜,，謂鬲間之膜，原,，謂鬲肓之原”,，“募原，謂鬲募之原系”,，(《內(nèi)經(jīng)》王冰注)“蓋膈募之系,，附著脊第七椎，即是膜原也”(丹波元簡注),。足見,，膜原乃三焦之一部分，即三焦腔膜居中近膈之起始地帶是也,。 膜原既屬三焦,，而三焦又屬少陽，膜原亦為少陽所主,，正如《重訂通俗傷寒論》所言：“手少陽經(jīng),，外主腠理，內(nèi)主三焦膜原”,，故其處“外通肌腠,，內(nèi)近胃腑，即三焦之關(guān)鍵,，為內(nèi)外交界之地,，實一身之半表半里也”。 1.2 膜原的獨特——特殊之地帶 膜原即為三焦之一部分，雖不是一個獨立的臟器,，卻是一個具有特殊意義的地帶,。因為膜原即焦膜始發(fā)之原，其位正當膈下,，故其一與脾胃交接,，借脾胃納運之力而成中焦轉(zhuǎn)輸水濕之源頭；其二與肝膽毗鄰,，得肝膽疏泄之力而為中焦敷布相火之關(guān)口,；其三與膈膜相連，藉膈膜分隔胸腹內(nèi)臟清濁之氣,、司中焦氣機升降之樞機,。即三焦作為人身水火氣機升降敷布之道路，其轉(zhuǎn)機之樞紐在于中焦,，而中焦機樞轉(zhuǎn)運之源頭則在膜原,，三焦從膜原秉承脾胃肝膽之氣以行使轉(zhuǎn)運上下水火氣機之職能，故此處堪稱“焦膜之原”,?？傊蚱涞刂髦厥?已非三焦所獨主),、作用之特別(水火氣機升降出入交關(guān)之處),，故需另立其名。 1.3 膜原的屬性——交雜與隱曲 膜原因其位處特殊之地帶,，造就了其特有的性質(zhì)：氣質(zhì)交雜而部位隱曲,。 (1)交錯地帶，已非一經(jīng)一臟所獨主,，而與多經(jīng)多臟相通,。膜原乃焦膜之原，雖屬三焦而與少陽關(guān)系最大,，但其始端又接續(xù)脾胃,，與脾胃關(guān)系也很密切，如《傷寒指掌》云：“膜原者,，脾與胃以膜相聯(lián),，乃脾胃之半表半里，附近于胃”,?？梢哉f三焦之樞在中焦，中焦樞機始膜原,，而膜原動力則發(fā)源于脾胃,，故膜原實為復跨三經(jīng)三臟的交關(guān)地帶,。再者，膜原其位居膈下,，緊連膈膜,，膈膜作為胸腹內(nèi)臟清濁之氣升降的重要分界,，有許多臟腑所系的經(jīng)脈貫連其間,，故而膜原也藉此與眾多經(jīng)臟發(fā)生聯(lián)系。 (2)部位隱曲,，氣質(zhì)渾雜,。膜原居于膈下脘上、腹皮之里臟膜之外,、脾胃肝膽縫隙之間,，部位隱蔽曲折，營衛(wèi)不能直達其中,，其膜性組織多脂多油,，氣血不易流通，同時,，又與三焦,、脾胃多臟銜接，少陽水火,、陽明太陰燥濕之氣俱滲其間,，致使其氣質(zhì)渾雜。因此,，邪入膜原不僅易于留著,、藏伏其中，而且易于蘊生混濁之氣,。正如張景岳所曰,，“腸胃之外，膜原之間,，謂皮里膜外也,，是皆隱蔽曲折之所，氣血不易流通,。若邪氣留著于中,，則止息成積，如瘧痞之屬也”,。 總之,，膜原的上述特點，乃是導致膜原病變部位含混,、病機復雜,、現(xiàn)癥特殊以及傳變奇異的內(nèi)在基礎(chǔ),。 2 膜原病理的會通 由上述的膜原界說出發(fā)，便不難設(shè)想,，傷寒,、溫病乃至雜病，在膜原病變上,，并沒有不可逾越的鴻溝,，彼此完全可以站在病位同一、病因各異而病機相通的立場上,，達到辨證論治的統(tǒng)一分類,。下面試從病因、病機,、傳變以及相關(guān)的治則等方面,，對膜原病變的寒溫關(guān)系匯通如下： 2.1 病因共主濁邪，溫多寒少 膜原作為一個特定地帶,，也同人體的其他部位一樣,，不僅會受到邪氣的侵襲，而且邪氣的性質(zhì)也不拘一種,，即六淫之氣,，皆可潛入膜原而伺機發(fā)作，不過,，其中以濕痰濁邪最易伏著其間,，風、寒,、暑,、熱也多因與濕濁、痰積相合而能滯留膜中,，成為伏邪,。其所以然者，以膜原組織本為多脂之膜,，其兩端又各與脾胃倉庫之官,、三焦決瀆之腑緊密交接，致使其處氣質(zhì)混濁,，易與濕,、痰濁邪同氣相求，而成為它們盤踞滋生之巢穴,，因而,，邪伏膜原，多有舌苔厚濁,、熱勢膠著難除的現(xiàn)癥特點,。至于為何溫多寒少,，則也不外乎寒性清澈而熱性熏蒸，濁氣之蘊生也難易有別,。 2.2 病機皆主郁熱,，陽為陰伏 膜原病變，雖多見于溫病,，但風火暑熱陽性急迫,，不易單獨留滯膜原，故未有不兼濕痰陰濁而伏郁成勢者,。而傷寒,、雜病所以會成膜原病變者,，又是因為陰寒濕濁之邪,，滯留膜原，也會怫郁而生熱,。因此,，膜原病變無論其來自溫病或始于傷寒，發(fā)病之初總以寒熱夾雜,、進退相爭之象顯示,，進而寒從熱化、轉(zhuǎn)屬熱證,。所以然者,，以膜原連屬少陽，而少陽之上火氣治之,，陰寒,、濕濁之邪伏著膜原，必然阻滯少陽三焦相火之游行,、膽火之宣泄,，初起則寒、濕郁閉,，火氣遏伏,，則呈“陰進陽退”之象，故先必惡寒而戰(zhàn)栗,，繼而火氣蓄積,，急起抗爭而發(fā)泄于外，又轉(zhuǎn)“陽進陰退”之勢,，故后必發(fā)熱而壯厲,。若陰邪之郁閉與火氣之勃發(fā)，反復爭斗,、互為進退,，則現(xiàn)寒熱往來,、發(fā)作如瘧之狀；若陰邪較重,，或陽氣素弱,，則癥現(xiàn)寒多熱少；若陰邪不重,，或陽氣素亢,，則癥現(xiàn)熱多寒少；若陰邪,、陽氣兩者俱強,，則現(xiàn)癥寒熱俱重；若陰邪,、陽氣兩者俱弱,，則現(xiàn)癥寒熱俱輕。若邪郁相火持續(xù)不解,，尤其是濕遏熱伏不得外達,，則可蓄積增熱，而使邪從熱化,，熱氣伸張而純溫之勢漸成,。因此，邪發(fā)膜原,，成疫,、成瘧其理相似，濕疫,、濕瘧成溫也一,。所以“邪伏膜原”終究較多在溫病中論述，也尤在濕溫,、濕火或暑濕中多見,。 2.3 傳變易始于中，內(nèi)外并傳 膜原連三焦而屬少陽,，故膜原伏邪之始發(fā),，也在表里之間——腔隙之中，有似少陽傷寒,，但彼為外邪傳入,，病勢由表向里，此乃伏邪中發(fā),，病勢分指內(nèi)外,，即其可藉三焦膜腠而表里分傳、并延內(nèi)外,，也可藉貫膈之經(jīng)脈而外連三陽,、內(nèi)及三陰,，不過總以中焦膈膜兼涉陽明、太陰為其病變之核心,，故其于各種傳變不定之中,，常有胸脘痞悶、脘腹脹滿等不移之癥,。其中,，濕重則多偏兼太陰脾肺，熱重則多偏兼陽明胃腸,。 2.4 治則首重開達,，開郁透熱 膜原病變的機制是濁陰郁閉、伏火中發(fā),、內(nèi)外并傳,，治療的關(guān)鍵便在于開泄郁閉，透熱外達,，引病勢盡從外出而不內(nèi)攻,。溫病學家于眾多寒涼清熱之外，專為濕熱,、暑濕伏發(fā)膜原，特立開達膜原一法,，其實質(zhì)乃以宣開陰濕痰濁,、以令火熱透達外泄，防其內(nèi)傳臟腑,、變生兇險為宗旨,。正如葉氏所強調(diào)：“若舌上苔如堿者，胃中宿滯挾濁穢郁伏,，當急急開泄,，否則閉結(jié)中焦，不能從膜原達出矣”,；“若舌白如粉而滑,，四邊色紫絳者，溫疫病初入膜原,，未歸胃府,，急急透解，莫待傳入而為險惡之癥”,。 開達膜原之法與后世所謂“濕遏熱伏貴在透濕以達熱”實同出一義,，然其與一般濕溫之治的不同則在其針對陰濕重濁之伏閉，用藥必須辛竄雄烈,，以使藥性能透達膜原隱曲之地,。另外,，其具體配藥還有專攻與協(xié)作之分別。 比較方劑則不難看出,，諸開達膜原之劑,，必備草果、檳榔,、厚樸三味,，以草果，香燥之性更勝于蒼術(shù)之類,，燥濕之中尤強于化濁,，故歸經(jīng)雖曰太陰，實能透脾臟而達膜原,，乃開膜原“濁穢郁伏”之專藥,，吳氏所謂“草果辛烈氣雄，除伏邪盤踞”也,；檳榔,，辛散苦泄兼?zhèn)洹⑿詼刭|(zhì)重而降,，通便雖不如大黃之峻急,，但導滯則尤能滲透胃腸之膜下，緩消脂中之宿積,，故歸經(jīng)雖曰陽明,，實能透胃腸而搜膜原，乃消膜原“宿滯巢穴”之專藥,，吳氏所謂“檳榔能消能磨,，除伏邪，為疏利之藥”,；厚樸雖非膜原之專藥,，但其行腑氣、破固結(jié)之用,，能承前兩位膜原主藥逐濁導滯之效,，引腐穢之邪借胃腸之道而下出，吳氏所謂“厚樸破戾氣所結(jié)”,，“三味協(xié)力,，直達其巢穴，使邪氣潰敗,，速離膜原,，是以為達原也”，此即所謂專攻之制。 在協(xié)作方面,，則須根據(jù)邪伏膜原的濕熱側(cè)重與臟腑兼夾之多少,，施與不同的配伍，以調(diào)理膜原周邊臟器的機能,，幫助膜原的和解,。如涉及外寒引動、以少陽為主而寒熱往來,，或寒熱如瘧者,，可仿柴胡達原，重配柴胡,、枳殼,、青皮之類，宣暢三焦樞機,，助氣達邪,；若重兼陽明、火熱偏重而先寒后熱,，熱后不寒者,，可仿吳氏達原，重配黃芩,、知母,、白芍之類，兼清火熱,，潤燥護陰,；若重兼太陰、濕濁偏重而寒重熱微,，或但寒不熱者，可仿雷氏宣透膜原法,，重配蒼術(shù),、藿香、菖蒲之類,，振奮中陽,，助脾化濕。 3 膜原證治的分類 膜原作為一個特定地帶,，也同人體的其他部位一樣,，不僅會受到內(nèi)外邪氣的侵襲，而且邪氣的性質(zhì)也不拘一種,，邪氣的傳入也未必一途,。通常所說的邪伏膜原或邪阻膜原，只是因最為多發(fā)、為人熟知,，而約定成俗的一些溫病類型,，其實膜原之處，不僅溫邪之類可至,，寒邪之類也可至,，從口鼻傳入者固然有之，從腠理毛竅傳入也復不少,，既有邪伏而發(fā)為疫病的,，也有邪伏而發(fā)為瘧疾者，下面試從統(tǒng)一的膜原學說立論,，就傷寒,、溫病以及雜病中的實際相關(guān)病證，作一系統(tǒng)分析與比較,，以便對膜原病證及其診治,，樹立一個較為完整的認識。 3.1 伏暑晚發(fā)于膜原——《內(nèi)經(jīng)》間日瘧 《素問》瘧論篇曰：“其間日發(fā)者,，由邪氣內(nèi)薄于五臟,，橫連募原也?！薄敖缘弥膫谑?，熱氣盛，藏于皮膚之內(nèi),，腸胃之外,，此榮氣之所舍也?！薄吨赜喭ㄋ讉摗穭t認為“此《內(nèi)經(jīng)》所謂夏傷于暑,，秋必痎瘧者是也。實則有正瘧類瘧之殊,。皆暑濕伏邪,。至秋后被風寒新邪引動而發(fā)也”，并補充治法道：此“邪伏膜原而在氣分,，先以新加木賊煎,，辛涼微散以解外。外邪從微汗而解,，暫覺病退,。而半日一日之間，寒雖輕而熱忽轉(zhuǎn)重,，此蘊伏膜原之暑濕,，從中而作。固當辨其所傳而藥之”,。 3.2 寒痰伏火于膜原——《金匱要略》少陽正瘧 《金匱》瘧病篇曰：“瘧脈自弦,，弦數(shù)者多熱，弦遲者多寒,?！贝瞬∽C乃屬于風寒挾痰，循少陽腠膜,，留伏于膜原所致,。《醫(yī)宗金鑒》則釋道：“瘧之為病,，寒熱也,，三陰三陽皆有之，因其邪伏藏于半表半里之間,，故屬少陽,，脈自弦也?！薄锻馀_秘要》則從《傷寒論》中借取兩個柴胡類方：一為“柴胡去半夏加栝蔞(根)湯：治瘧病發(fā)渴者”,；一為“柴胡桂枝干姜湯：治瘧寒多微有熱”?！督饏T玉函要略述義》則進一步明示：“弦數(shù)者多熱……柴胡去半募予檁涮樂ひ玻幌頁僬嚦晌輪?，柴胡国枽干姜汤是也”?br /> 3.3 濕遏熱伏于膜原——《溫疫論》溫疫初起 吳又可《溫疫論》雖然強調(diào)溫疫非一般的寒熱六淫之氣，而是天地間別有一種戾氣所致,，但從后世的近一步應用來看，實為一濕性溫疫,，即濕遏熱伏于膜原之半，故其證治特點既不同于經(jīng)典傷寒,，也不同于典型溫病，甚至與一般濕溫——濕熱郁蒸之類,，也較有不同。正如《重訂通俗傷寒論》所注：“若舌苔粗如積粉,，捫之糙澀，刮之不盡。濕熱已結(jié)于胸膈腹膜之原,，故謂之膜原,。原指膜中空隙處言，外通肌肉,，內(nèi)近胃腑,，為內(nèi)外交界之地，實一身之半表半里也,。故在外之邪,，必由膜原入內(nèi)，在內(nèi)之邪,，必由膜原達外,。吳又可創(chuàng)制達原飲，具有卓識,。”章虛谷也釋到：“此五疫中之濕疫,，吳又可主以達原飲”,。 3.4 暑濕阻遏于膜原——《濕熱病篇》濕熱類瘧 薛生白云：“濕熱證，寒熱如瘧,，濕熱阻遏膜原,。宜柴胡、厚樸,、檳榔,、草果、藿香,、蒼術(shù),、半夏、干菖蒲,、六一散等味,。”此乃脾濕胃熱,，合阻膜原所致,，故實屬太陰陽明兼涉少陽者，即膜原為受病之所,，而脾胃為發(fā)病之源,。其與伏暑正瘧的區(qū)別則正如其自注所言：“瘧由暑熱內(nèi)伏，秋涼外束而成,?！绡懽C發(fā)作者,，以膜原為陽明之半表半里，熱濕阻遏,，則營衛(wèi)氣爭,，證雖如瘧，不得與瘧同治,，故(僅)仿又可達原飲之例,。蓋一由外涼束，一由內(nèi)濕阻也,?！?br> 3.5 濕熱上干及膜原——《溫病條辨》濕熱上受，道趨膜原 吳鞠通曰：“濕熱受自口鼻,，由募原直走中道,，不饑不食，機竅不靈,，三香湯主之,。”此病證即是由于新感濕熱,，受自口鼻,，直走中道，而初涉募原者,。其既不同于疫瘧之伏邪內(nèi)發(fā)之類,，也不同于新感濕溫之邪聚中焦而使膜原阻滯之勢已成者，其乃新邪初受于上焦,，經(jīng)食道喉管之中道,，而初初兼涉膜原，故病以上焦為主,，中焦膜原初受干擾,，其阻滯之勢尚未鑄成，因此立法選藥,，全在宣上以開中,，以圖使初入膜原而立足未穩(wěn)之濕熱，還從上焦拔出,。 3.6 濕穢挾寒入膜原——《時病論》脾寒濕瘧 雷少逸言：“濕瘧之證,，因于久受陰濕，濕氣伏于太陰,，偶有所觸而發(fā),。發(fā)則惡寒而不甚熱，脈象緩鈍而不弦,，一身盡痛而有汗,，手足沉重，嘔逆脹滿者是也,。俗謂脾寒,，大概指是證耳。此宜宣透膜原法,，使其邪化瘧除,。”“宣透膜原法：治濕瘧寒甚熱微,，身痛有汗,，肢重脘懣……，此師又可達原飲之法也,。方中去知母之苦寒及白芍之酸斂,，仍用樸、檳,、草果,，達其膜原，祛其盤踞之邪,，黃芩清燥熱之余,，甘草為和中之用，擬加藿,、夏暢氣調(diào)脾,，生姜破陰化濕，濕穢乘入膜原而作瘧者,，此法必奏效耳,。”(《時病論》) 此乃脾寒濕濁溢于膜原,，即太陰兼涉少陽是也,。其與達原飲證，膜原濁邪濕遏熱伏,，偏涉陽明胃腸者有偏陰偏陽之對待,。 3.7 寒動濕熱于膜原——《重訂通俗傷寒論》濕溫時疫初起 俞根初謂：“寒邪已傳手少陽經(jīng)，正半表半里之部分也,?！嗵Υ秩绶e粉、捫之糙澀,、刮之不盡,，濕熱已結(jié)于胸膈腹膜之原。故謂之膜原,?！贝瞬∽C乃屬濕溫時疫初起,，因寒滯少陽，引動濕熱,，阻滯膜原所致,，即似俞氏所說“所伏之邪，在膜原則水與火互結(jié),，病多濕溫,，……凡外邪每由膜原入內(nèi)，內(nèi)邪每由膜原達外,。此吳又可治疫邪初犯膜原,，所以有達原飲之作也?！瓍怯挚蓜?chuàng)制達原飲,，具有卓識，惟知母直清陽明之熱,，白芍疏泄厥陰之火與少陽經(jīng)(夾有外寒)殊未愜合,。俞氏去知母白芍二味，加枳桔柴青四味,，較原方尤為精當,。蓋枳桔輕苦微辛，輕宣上焦,；厚樸草果,，溫通中焦；青皮檳榔,，直達下焦,；柴胡達膜以疏解半表(之寒濕)，黃芩瀉火以清泄半里(之濕熱),，使一味甘草以和諸藥也,，為治濕溫時疫初起之良方。即尋常濕熱類瘧,，用之亦有殊功,。” 總而言之,，膜原病證,，應是泛指各類邪氣阻滯三焦焦膜起始地帶的病癥總稱，具體則有寒溫之分,。然臨床以溫病之濕熱,、暑濕致病最多，但傷寒、雜病之中也間而有之,。膜原病變其病位屬半表半里,，六經(jīng)分類則以少陽三焦為主，但多兼涉陽明太陰,。邪伏膜原其最核心的病機特點是濁陰閉火——濕遏熱伏,，其病癥初起以寒熱先后、發(fā)如瘧狀,，舌苔白厚滿布，胸膈脘腹?jié)M悶痞脹為主要特點,；其獨特治法——“開達膜原”,，旨在疏利氣機、開濁閉以透伏熱,。選方用藥,，主用辛燥雄烈之品，佐以芳化苦降,、涼而不膩之味,，再隨所合之寒熱，略參溫散與清泄,。若復有寒風外引或熱勢內(nèi)結(jié)等兼夾,，又不可拘泥禁汗禁下之例，理應仿吳又可三消飲之加減：“有三陽現(xiàn)證,，用達原飲三陽加法(如脅痛,、耳聾、寒熱,、嘔而口苦,，此邪熱溢于少陽經(jīng)也，本方加柴胡一錢,；如腰背項痛,，此邪熱溢于太陽經(jīng)也，本方加羌活一錢,；如目痛,、眉棱骨痛、眼眶痛,、鼻干不眠,，此邪熱溢于陽明經(jīng)也，本方加干葛一錢),。因有里證,，復加大黃”。這才是辨證論治——“但當于六經(jīng)中求根本,，不在病名上尋枝節(jié)”的至大至公之境界! |
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