最近一段時間來，筆者所寫的《腰痛捉妖記》系列篇加上之前的其他“腰痛”相關(guān)文章,，已經(jīng)不下幾十篇,。“腰”是什么？簡單點說,，腰就是五塊奇形怪狀的骨頭，搭在底座之上（骶骨）,，之間墊上椎間盤,，摞在一起后圍成三組孔道（椎管和椎間孔），中間穿行著脊髓,、神經(jīng)和血管,，周圍包繞著肌肉、韌帶,、關(guān)節(jié)囊等軟組織,，最后套上一件皮外套（筋膜、皮下組織,、皮膚）,。“腰痛”是什么,？“腰痛”就是上面這些軟硬組織自身出現(xiàn)功能性或器質(zhì)性改變,，或者互相之間的匹配關(guān)系出現(xiàn)了問題，而表現(xiàn)出來的一系列臨床綜合癥,。俗話說:“清官難斷家務(wù)事”,，治療“腰痛”又何嘗不是如此呢？單純的單組織病變和功能性的改變治療起來還相對簡單些,，復(fù)雜的多組織病變和器質(zhì)性病變就要難治的多了,。今天我們來探討得“腰痛病”中的“腰椎椎管狹窄癥”就是一種難治之癥。

之前的博文中，我們反復(fù)強調(diào),，“腰椎間盤突出癥”治療的是“癥”,，而不是“腰椎間盤突出”，“腰椎椎管狹窄癥”也是一樣,，治療的重點,，尤其是保守治療未必是“狹窄的腰椎椎管”，而是在“腰椎椎管狹窄”基礎(chǔ)之上表現(xiàn)出來的“癥”,。如何治療呢,？還是先從診斷、病因,、解剖病生理開始,。

腰椎椎管狹窄癥是指各種原因引起的腰椎骨與軟組織（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板,、黃韌帶,、椎間盤等）發(fā)生形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)的變化，導(dǎo)致中央椎管,、神經(jīng)根管,、椎間孔處狹窄，使神經(jīng)根和（或）馬尾神經(jīng)受到壓迫,，引起一系列臨床癥狀的疾病,。該病嚴(yán)重影響患者生活和工作，原本多見于老年人,，但近年來出現(xiàn)了部分年輕化的趨勢,，這與人們的日常生活習(xí)慣有著不可分割的關(guān)系。

妥妥的難治之證------腰椎椎管狹窄癥,。

腰椎椎管狹窄癥根據(jù)病因分為原發(fā)性腰椎管狹窄（3%）和繼發(fā)性腰椎管狹窄（97%）,。

原發(fā)性腰椎管狹窄癥是由于先天椎管發(fā)育不全，以致椎管本身和神經(jīng)根管矢狀徑狹窄,，使脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激和壓迫,，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。常見病因為：1,、先天性小椎管,；2、軟骨發(fā)育不良,；3,、先天性椎弓峽部裂及滑脫；4,、先天性脊柱裂,。

繼發(fā)性腰椎管狹窄癥是由于后天因素（退變、外傷、失穩(wěn),、畸形,、新生物，炎癥等）造成腰椎管內(nèi)徑小于正常值,，產(chǎn)生一系列癥狀與體征,。常見病因為:1、腰間盤突出：當(dāng)腰間盤突出時,，突出的間盤會占用管腔的位置,，從而導(dǎo)致椎管狹窄。2,、黃韌帶,、后縱韌帶肥厚：當(dāng)脊柱出現(xiàn)退化不穩(wěn)定時，黃韌帶及后縱韌帶受到的應(yīng)力增高,，常常會導(dǎo)致其變性或斷裂,，而長期的損傷、修復(fù)過程必然使黃韌帶,、后縱韌帶增厚,；同時，椎間盤病變或脫水導(dǎo)致椎間隙變窄,，也會出現(xiàn)后縱韌帶和黃韌帶短縮肥厚,，前后的韌帶肥厚就會導(dǎo)致椎管管腔空間變小，從而導(dǎo)致椎管狹窄,。3、腰椎小關(guān)節(jié)增生：正常的腰椎小關(guān)節(jié)包括相鄰兩個椎體的上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),，其表面有軟骨覆蓋,，活動也比較自如。當(dāng)脊柱發(fā)生病變后,，關(guān)節(jié)表面的軟骨磨損,，出現(xiàn)骨與骨之間的摩擦，從而產(chǎn)生骨質(zhì)增生,。這些增生的骨質(zhì)占用椎管或椎間孔的位置,，從而出現(xiàn)椎管狹窄。4,、椎體滑脫：當(dāng)椎體發(fā)生錯位滑脫時,，因為上下椎管前后移位，使椎管進一步變窄,。5,、脊柱外傷導(dǎo)致的畸形。6、脊柱側(cè)彎以及其他一些骨病,。

間歇性跛行是腰椎管狹窄癥的典型癥狀,。

腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)為:

1、間歇性跛行：病人直立或行走時,，下肢有逐漸加重的疼痛,、麻木、沉重感,、乏力等不同的感覺,，以至于不得不改變姿勢或停止行走，蹲下或休息片刻后癥狀可減輕或消失,，繼續(xù)站立或行走,，癥狀再次出現(xiàn)而被迫再次休息。因反復(fù)行走與休息,，其行走的距離則逐漸縮短,。

2、下腰痛：大多數(shù)腰椎管狹窄癥患者都有下腰痛的病史或伴有下腰痛,。疼痛一般比較輕微,，臥床休息則減輕或消失，腰前屈不受限制,，后伸活動往往受限,，但也有病例疼痛局限在腰及臀部。

3,、神經(jīng)根壓迫癥狀與體征：神經(jīng)根管狹窄引起相應(yīng)的神經(jīng)根受壓迫或受刺激癥狀及體征,。有些病人表現(xiàn)為間歇性跛行，另一些表現(xiàn)為持續(xù)性放射性神經(jīng)根刺激癥狀,，多為酸痛,、麻痛、脹痛,、竄痛,，疼痛的程度不同。神經(jīng)根癥狀的部位與受壓神經(jīng)根有關(guān),，表現(xiàn)為相應(yīng)的神經(jīng)分布區(qū)感覺減弱,、痛覺異常、肌肉力量減弱及腱反射異常,。

4,、馬尾神經(jīng)壓迫癥：腰椎管狹窄癥可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)受壓迫，出現(xiàn)馬鞍區(qū)的癥狀與體征以及括約肌的癥狀,，嚴(yán)重時可出現(xiàn)大小便及性生活障礙癥狀等,。

腰椎管狹窄患者體征特點包括：病人常有脊柱側(cè)彎,、病處壓痛，椎旁肌肉痙攣,，腰后伸受限,，腰過伸試驗陽性是本癥的重要體征?；紓?cè)足趾肌力減弱,，膝、踝放射減弱或亢進,，受壓神經(jīng)支配區(qū)感覺減退,。有些患者下肢肌肉萎縮、無力,、鞍區(qū)麻木,、肛門括約肌松弛，直腿抬高試驗不明顯的放射性疼痛,。

腰椎管狹窄癥的輔助檢查及特點：

腰椎CT及MRI檢查是目前最常用的檢查方式,。CT檢查可顯示椎管及根管斷面形態(tài)，但不易了解狹窄全貌,；MRI檢查更可顯示腰椎椎管的全貌,。根據(jù)CT或磁共振等影像學(xué)結(jié)果，椎管橫徑或縱徑小于13mm為相對狹窄,，小于11mm為絕對狹窄,。

有了影像學(xué)支持，才有了腰椎椎管狹窄癥的診斷,。

腰椎管狹窄癥的主要鑒別診斷：

1,、腰椎間盤突出癥是與該病最容易混淆的疾病，但在臨床上伴發(fā)比例相當(dāng)高,，二者之間的最大區(qū)別是：腰椎間盤突出癥一般不具備間歇性跛行,、主訴與客觀檢查不符、腰部后伸受限三大癥狀,，腰椎間盤突出癥屈頸試驗和直腿抬高試驗多為陽性,，而腰椎管狹窄則為陰性,。此外,，腰椎管狹窄癥在影像學(xué)上與腰椎間盤突出癥有較明顯的區(qū)別，即腰椎管狹窄癥在CT,、核磁共振,、脊髓造影等檢查時均顯示椎管矢狀征小于正常，而腰椎間盤突出癥則無,。

2,、腰椎管狹窄癥表現(xiàn)為神經(jīng)性間歇性跛行,，與血管性間歇性跛行 （如血栓閉塞性脈管炎) 有所不同，需重點區(qū)別,，主要有以下幾方面：

（1）神經(jīng)性間歇性跛行足背動脈搏動良好,，血管性間歇性跛行足背動脈搏動減弱或消失。

（2）神經(jīng)性間歇性跛行下肢可有節(jié)段性感覺障礙,，血管性間歇性跛行為襪套式感覺障礙,。

（3）神經(jīng)性間歇性跛行步行距離隨病程延長而逐漸縮短，血管性間歇性跛行則不明顯,。

（4）必要時,，可行動脈造影檢查，神經(jīng)性間歇性跛行動脈良好,，血管性間歇性跛行可顯示動脈腔狹窄區(qū),。

腰椎管狹窄癥的治療：

腰椎管狹窄并不等同于腰椎管狹窄癥。很多人片子上可以看到腰椎管狹窄,，但沒有不適癥狀,，這種情況是不需治療的。只有當(dāng)影像上有腰椎管狹窄,，并有相應(yīng)癥狀,，我們才稱之為腰椎管狹窄癥，這時候才需要進行治療,。

（一）保守治療：

1,、基本治療：臥床休息是最基本、非常有效的治療方法,。臥床后局部靜脈回流改善,，無菌性炎癥反應(yīng)（消退，椎管內(nèi)的狹窄得以緩解,，加上腰背肌群的放松,，主觀癥狀就會得到緩解。

另外可使用腰圍,，目的在于加強脊柱穩(wěn)定性,，防止腰椎的過度活動，對滑脫繼發(fā)椎管狹窄者效果較好,。但長期應(yīng)用腰圍可促使腰肌萎縮,，會導(dǎo)致腰圍依賴，因此,，應(yīng)避免長期使用腰圍,。

2、西醫(yī)治療：

（1)藥物治療：

1）非甾體抗炎藥：主要用于急性期的消炎鎮(zhèn)痛,。應(yīng)用藥物包括布洛芬,、美洛昔康,、洛索洛芬鈉等，可部分緩解癥狀,。

2）脫水藥：可以有效的消除神經(jīng)根的水腫,，減輕癥狀，如甘露醇,。

3）營養(yǎng)神經(jīng)類藥：如甲鈷胺等,。

（2）硬膜外神經(jīng)阻滯治療：筆者之前曾在腰椎間盤突出癥的椎管內(nèi)治療部分推薦過這種治療方法，作為一種有效的治療方法和鑒別診斷方式,，筆者將在之后治療篇中單篇探討,。

（3）手術(shù)治療：

1）嚴(yán)重的腰椎管狹窄癥的治療以手術(shù)為主，對椎管及神經(jīng)根管準(zhǔn)確而徹底的減壓是治療成功的關(guān)鍵,。

2）術(shù)前應(yīng)明確定位,，減壓的區(qū)域應(yīng)是引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的部位，對所有狹窄節(jié)段和部位進行充分減壓,。

3）在徹底解除壓迫因素前提下,，盡可能的少破壞結(jié)構(gòu)，盡量保持脊柱的穩(wěn)定性,。

4）對于多節(jié)段椎管狹窄病人,，減壓術(shù)后對脊柱穩(wěn)定性影響較大時，應(yīng)同時作腰椎內(nèi)固定,。

5）腰椎管狹窄合并腰椎不穩(wěn)的病人,，在徹底減壓同時亦行腰椎內(nèi)固定術(shù)。

6）術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜囊增厚,、纖維化等病變時,，應(yīng)切開硬膜，行神經(jīng)探查,、松解術(shù),。

3、中醫(yī)治療：中醫(yī)并無腰椎椎管狹窄癥診斷,，治療主要參考“腰痛病”的治療原則,，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主筋,，腎主骨,，椎間盤、韌帶,、關(guān)節(jié)囊等屬筋,，椎管屬骨,，椎管狹窄癥多為筋骨同病,，病機亦多為肝腎虧虛,，故本病多為虛證或虛中夾實證，治療上以補益肝腎為主,，兼以祛邪,，獨活寄生湯是臨床中非常常用的底方。中醫(yī)的治療手段上除了藥,，還包括針和灸,，也將在治療篇中單篇探討，不再贅述,。

4,、腰椎管狹窄癥的康復(fù)訓(xùn)練：

康復(fù)訓(xùn)練的意義主要在于：緩解癥狀；增加腰椎穩(wěn)定性,；防止神經(jīng)根粘連,；減輕椎間壓力；促進植骨或周圍組織修復(fù),；防止靜脈血栓形成,；促進血液循環(huán)，防止皮膚受損,；提高手術(shù)療效,，恢復(fù)潛在功能。訓(xùn)練方法包括：物理治療,、運動療法,、心理治療等。

5,、腰椎椎管狹窄癥的預(yù)防和保健措施：

(1)腰的保護：睡床要軟硬適中,，避免睡床過硬或過軟，使腰肌得到充分休息,；避免腰部受到風(fēng),、寒侵襲，避免腰部長時間處于一種姿勢,，肌力不平衡,，造成腰的勞損。

(2)腰的應(yīng)用：正確用腰,，搬抬重物時應(yīng)先下蹲,，用腰時間過長時應(yīng)改變腰的姿勢，多做腰部活動,，防止逐漸發(fā)生勞損,，因工作性質(zhì)而用腰過度或已產(chǎn)生輕度勞損時，應(yīng)早用腰痛寧膠囊等藥物,，避免勞損進一步加劇,，而最終引起腰椎退性改變,。

(3)腰部保健運動：堅持腰的保健運動，經(jīng)常進行腰椎各方向的活動,，使腰椎始終保持生理應(yīng)力狀態(tài),，加強腰肌及腹肌練習(xí)，腰肌和腹肌的力量強,，可增加腰椎的穩(wěn)定性,，對腰的保護能力加強，防止腰椎發(fā)生退行性改變,。

在近期的出院病人中,，先后出院了男女兩例典型的腰椎椎管狹窄癥病人，治療方案相似,，治療效果迥然不同,。兩例患者均年過七旬，均存在間歇性跛行存在,，男性患者以下腰部酸痛伴雙下肢麻痛并進行性加重來診,，病史不到兩年，查體陽性體征不明確,，但是CT檢查明確存在先天性椎管狹窄,，并伴有腰椎間盤突出，屬絕對狹窄,；女性患者,，以腰痛伴雙小腿后側(cè)麻痛來診，病史5年,，雖有椎間盤突出及腰椎椎管狹窄征象,，但是神經(jīng)根還有逃逸空間，屬相對狹窄,；兩位患者都采用了中西醫(yī)結(jié)合的治療方法,，但是男性患者雖有一定的緩解，但總體治療效果不甚理想,，手術(shù)療法可以作為他的備選方案了,。女性患者雖病史較長，但治療效果非常理想,，下肢麻痛癥狀及間歇性跛行完全消失,。腰椎椎管狹窄癥的收效與否，與多種因素有關(guān),，但存在先天性器質(zhì)性改變的病例,，效果往往不會太理想。

腰椎椎管狹窄癥除了與腰椎間盤突出癥高比例并存，還常常同腰椎椎體滑脫并行出現(xiàn),，明明沒有明顯的外傷史,，那腰椎怎么就滑脫了呢？腰椎滑脫,，又會有什么嚴(yán)重后果呢？腰痛纏綿難愈愛反復(fù),，必是腰中有妖在作妖之捉妖記（二十三）------沒有受傷,，我的腰椎怎么就滑脫了？結(jié)合臨床病例,，我們下回繼續(xù)來分析,。