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⊙作者 / 楊軍 ⊙單位 / 武漢大學(xué)人民醫(yī)院健康管理中心 患者男,， 70 歲,， 2019 年 5 月單位組織體檢彩超檢查。肝臟左葉見一大小約 1.8x1.7cm 稍高回聲團(tuán),，邊界清晰,，內(nèi)部回聲分布欠均勻。CDFI:未見明顯異常血流信號(hào),。肝臟稍高回聲團(tuán)（血管瘤可能,，建議復(fù)查），肝內(nèi)膽管結(jié)石。2020 年 9 月單位組織體檢彩超顯示：肝臟左葉見一大小約 6.4x6.1cm 稍低回聲團(tuán),，邊界尚清晰,，內(nèi)部回聲分布欠均勻。CDFI:肝左葉稍低回聲團(tuán)周邊可見血流信號(hào),。肝左葉占位性病變（建議進(jìn)一步檢查）,，肝內(nèi)膽管結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查 CA199 正常,，自訴平時(shí)無腹痛腹脹、畏寒發(fā)熱等不適,。2020 年 9 月行 CT 上腹部平掃+增強(qiáng)肝臟表面光滑,，肝左葉見混雜密度腫塊影，內(nèi)見液化壞死區(qū),，大小約 6.6cm×6.4cm ,，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，可見肝動(dòng)脈供血,，門脈期病灶廓清,；肝左葉肝內(nèi)膽管可見擴(kuò)張；肝右葉前下段見斑點(diǎn)致密影,，肝右葉及肝外膽管無擴(kuò)張,。腹膜后未見明確腫大淋巴結(jié)。腹腔未見積液,。肝左葉腫塊,，肝左葉膽管擴(kuò)張，考慮腫瘤性疾病,，傾向惡性,。2020 年 9 月行部分肝切除術(shù)(左外葉切除）、腹腔腫瘤特殊治療,。術(shù)中見右側(cè)結(jié)腸及網(wǎng)膜與側(cè)腹壁緊密粘連,，肝左外葉可及巨大質(zhì)硬腫塊，呈灰白色,，左肝膈面與膈肌粘連,，盆腔、胃,、腸管,、網(wǎng)膜未發(fā)現(xiàn)明顯病灶。左肝膈面與膈肌粘連,，切除部分膈肌,。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌伴大量壞死,，低分化，可見多灶神經(jīng)侵犯,，未見明確脈管內(nèi)癌栓,。肝吻合口切緣組織未見癌。膈肌可見癌侵犯,。圖 1,、2 2019 年 5 月超聲顯示肝左葉稍高回聲團(tuán),，紅色箭頭指示圖 3,、4 2020 年 9 月超聲顯示肝左葉實(shí)質(zhì)性占位性病變，紅色箭頭指示圖 5 肝左葉實(shí)質(zhì)性占位性病變周邊可見血流信號(hào)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌是指發(fā)生在肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)膽管的二級(jí)或更高分支的肝內(nèi)膽管上皮的惡性腫瘤,，也稱周圍型膽管細(xì)胞癌,。多見于 60 歲以上老年人，男性多于女性,。近年發(fā)病率持續(xù)上升趨勢(shì),，是肝臟中第二常見原發(fā)性惡性腫瘤[1]。容易發(fā)生肝臟,、腹膜后,、肺等轉(zhuǎn)移。已知的危險(xiǎn)因素有：肝內(nèi)膽管結(jié)石,，血吸蟲感染,，病毒感染（HIV、乙,、丙型肝炎病毒,、 E-B 病毒）、肥胖,、酗酒等,。早期臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，部分可有全身乏力,，上腹部不適,，胃納減退，體重減輕,，發(fā)熱,，膽紅素升高， CA199 升高等,。當(dāng)出現(xiàn)慢性消瘦,，盜汗、黃疸,、腹水,、肝脾腫大等癥狀時(shí)多為中晚期癥狀,，就診時(shí)患者多已失去外科手術(shù)時(shí)機(jī)。最多見,，位于肝外周呈膨脹性生長(zhǎng)，內(nèi)部有較多纖維結(jié)締組織,，堅(jiān)硬色灰白,，邊界多呈分葉狀，可通過門靜脈系統(tǒng)侵犯肝臟形成瘤周衛(wèi)星灶,，常見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。只要沿膽管壁長(zhǎng)軸浸潤(rùn)生長(zhǎng),，并向肝門侵犯,，呈樹枝狀或長(zhǎng)條狀，管壁向心性增厚,、管腔狹窄,，周圍膽管繼發(fā)擴(kuò)張，常合并肝內(nèi)膽管結(jié)石,。呈乳頭狀、息肉狀向腔內(nèi)生長(zhǎng),，如大量分泌粘液造成局部膽管顯著擴(kuò)張,，通常不侵犯膽管壁和肝實(shí)質(zhì)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少,，惡性程度低,，預(yù)后好。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌最常見類型是腫塊型，超聲主要表現(xiàn)為肝臟內(nèi)占位性乏血供實(shí)性腫塊,，回聲不均勻,，可為低回聲、等回聲或高回聲,，多位于肝包膜處,，肝臟可進(jìn)行性增大，表面及邊緣不規(guī)則,，部分有時(shí)可呈結(jié)節(jié)狀向表面隆起,，并可出現(xiàn)凹陷（「 臍凹 」），較大腫瘤可使膈肌上抬,，部分可見強(qiáng)回聲的結(jié)石包繞其中,，部分膽管壁增厚不規(guī)則,，血管受壓變窄。腫塊旁小膽管不同程度擴(kuò)張,，脾臟可有輕度增大,，晚期可探及腹水以及肝門部甚至鎖骨上區(qū)可探及腫大淋巴結(jié)回聲[3]。超聲造影表現(xiàn)為「 快進(jìn)快出 」特征,，也可呈多樣性[4],。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌二維超聲缺乏特異性表現(xiàn)，超聲造影有一定的特征性,，但容易誤診,，且需要與肝細(xì)胞肝癌，轉(zhuǎn)移性肝癌,，肝膿腫等相鑒別,。肝細(xì)胞肝癌是我國(guó)常見的癌癥之一,，以男性患者多見,，常合并有慢性肝炎，肝硬化,，酗酒等,。腫塊多 >5cm ,，可由單個(gè)結(jié)節(jié)或多個(gè)結(jié)節(jié)融合而成圓形,、橢圓形或分葉狀；可單發(fā)或多發(fā),，直徑 <5cm ；直徑多 <1cm 的結(jié)節(jié),，彌漫性分布于全肝。肝細(xì)胞肝癌多血供豐富,，呈高速高阻型頻譜,。轉(zhuǎn)移性肝癌是指發(fā)生在肝外的惡性腫瘤，通過血行播散或淋巴管轉(zhuǎn)移至肝臟,。聲像圖上主要表現(xiàn)為病灶多位于肝臟邊緣或肝臟包膜下,，大部分多發(fā)，圓形,、類圓形可呈無回聲型,，弱至低回聲型，高回聲型,，混合回聲型,，強(qiáng)回聲型及其他,。其中高回聲型最多見，如靶環(huán)征,、牛眼征,。肝膿腫可分為細(xì)菌性和阿米巴性兩類。細(xì)菌性肝膿腫常為多發(fā),，阿米巴肝膿腫常為單發(fā),。處于邊緣的膿腫可使肝臟表面局部向外隆起，肝膿腫形態(tài)多表現(xiàn)為圓形或類圓形,，但不同進(jìn)展期的肝膿腫其聲像圖表現(xiàn)也隨之變化,。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌治療主要以手術(shù)切除為主，預(yù)后差,，早期診斷,、早期治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。為此中國(guó)肝癌早篩策略專家共識(shí)指出：優(yōu)先推薦 aMAP 評(píng)分系統(tǒng)對(duì)慢性肝病人群進(jìn)行分層,，聯(lián)合 DCP 和 AFP 血清學(xué)檢測(cè)作為醫(yī)院門診或體檢機(jī)構(gòu)提高肝癌早期篩查檢出率,，超聲作為首選影像學(xué)方法，磁共振可作為加強(qiáng)篩查的診斷工具,，液體活檢可作為個(gè)體化篩查或診斷補(bǔ)充[5],。本病例連續(xù)兩年的體檢超聲結(jié)果對(duì)比發(fā)生明顯變化，但 CA199 均顯示正常,，提醒超人們?cè)谄綍r(shí)工作中不能忽視細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)的變化,，需要結(jié)合其他檢查指標(biāo)及臨床表現(xiàn)提高認(rèn)識(shí)，在常見病,、多發(fā)病的基礎(chǔ)上建議定期復(fù)查或隨訪觀察,，身體的健康管理首先在于自己，更依靠具有專業(yè)性健康管理中心的協(xié)同,。[1] 陳嬌嬌,，何安年，房靜,，等.常規(guī)超聲和超聲造影檢查診斷肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌[J].實(shí)用肝臟病雜志,，2021，24（2）：272-275.[2] 陳立達(dá),，徐輝雄.肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的影像學(xué)診斷進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),，2007，23（3）：463-465.[3] 郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)（第6版）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,，2011：830-835.[4] 張丹,，陳杰芳.肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的超聲造影表現(xiàn)[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013,，15（12）：878-879.[5] 全國(guó)多中心前瞻性肝癌極早預(yù)警篩查項(xiàng)目（PreCar）專家組.中國(guó)肝癌早篩策略專家共識(shí)[J].中華肝臟病雜志,，2021,，29（6）：515-522
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