高血壓是一種很常見(jiàn)的疾病,，同時(shí)有相當(dāng)一部分高血壓患者還有合并癥,，那么對(duì)于這部分患者該如何治療呢？在“全國(guó)高血壓日”即將到來(lái)之際,，“醫(yī)學(xué)界”攜手“中國(guó)心血管健康聯(lián)盟高血壓達(dá)標(biāo)中心”開(kāi)展系列活動(dòng),，通過(guò)精心制作大咖采訪系列兼具專業(yè)與科普的內(nèi)容,，為心血管臨床醫(yī)生,、患者提供權(quán)威、專業(yè)的高血壓防治知識(shí),，助力改善我國(guó)高血壓診治現(xiàn)狀,。本期，我們邀請(qǐng)到了北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科陳源源主任醫(yī)師就高血壓遇上合并癥應(yīng)該如何診治的問(wèn)題進(jìn)行了相關(guān)探討,。陳源源教授說(shuō)道：“據(jù)統(tǒng)計(jì),，有95%的高血壓病是找不到確切病因的,，我們將其稱之為'原發(fā)性高血壓'，同樣的原發(fā)性高血壓在臨床上難以得到完全的治愈,，將伴隨患者終生,。”如果高血壓沒(méi)有得到良好的控制,，隨著病程的延長(zhǎng),，異常升高的動(dòng)脈血管里的壓力，將逐漸損傷動(dòng)脈血管壁,，同時(shí)也損傷著重要臟器的結(jié)構(gòu)和功能,。“如隨著血壓的升高，人體的心臟會(huì)出現(xiàn)心室心肌肥厚,，繼而引起心腔擴(kuò)大和心律失常,，進(jìn)一步出現(xiàn)心功能不全；而腎臟的腎小球在血壓過(guò)高的情況下,，其濾過(guò)壓會(huì)增加,，相繼出現(xiàn)尿蛋白、血肌酐升高,，以及腎功能不全,，”陳源源教授進(jìn)一步解釋道,，“需要強(qiáng)調(diào)的是，腦血管疾病是我國(guó)高血壓患者的第一大疾病走向,，腦出血和腦梗死是高血壓腦部損害的最主要的并發(fā)癥,。”總得來(lái)說(shuō),，心,、腦、腎是與高血壓合并癥最為緊密相關(guān)的器官,。上文提到，高血壓是引發(fā)心臟疾病及心律失常的一個(gè)重要原因,。房顫（心房纖顫）作為較常見(jiàn)的心律失常之一,，其臨床表現(xiàn)為心悸，氣促,，胸悶等,，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心功能不全及栓塞。房顫與高血壓有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系,，房顫的發(fā)生與高血壓病所致心肌肥厚及心電活動(dòng)異常,、肥厚心肌缺血及纖維化有關(guān)。有醫(yī)學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)39%高血壓患者發(fā)生房顫,，同時(shí)房顫患者的腦卒中發(fā)生率顯著升高,，并且更易致殘。因此,，房顫患者要早診斷早治療,。關(guān)于高血壓合并房顫的治療，陳源源教授提出要根據(jù)房顫發(fā)生的病程,、房顫發(fā)生時(shí)的心室率,、以及房顫發(fā)生的持續(xù)時(shí)間不同而選擇不同的治療策略，主要可以分為以下幾點(diǎn)：陣發(fā)性-預(yù)防：高血壓合并房顫的初期是陣發(fā)性的,，在此段時(shí)期的治療主要是對(duì)患者的血壓進(jìn)行管理并防治心律失常的發(fā)生,。如腎素-血管緊張素系統(tǒng)的抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）屬于上游治療,，即在控制血壓的同時(shí)防治心房肌及心室肌重構(gòu),；β受體阻滯劑（比索洛爾、倍他樂(lè)克等）在控制血壓的同時(shí)可以控制心室率,；而胺碘酮,、普羅帕酮等藥物能在陣發(fā)房顫發(fā)生時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)心律，或在一定程度上控制心室率,。持續(xù)性-控制：當(dāng)高血壓合并房顫為持續(xù)性時(shí),，則需要根據(jù)一系列臨床評(píng)估來(lái)選擇是否將患者的房顫律轉(zhuǎn)為竇性心律,，以及確定通過(guò)藥物、電轉(zhuǎn)復(fù),、或是射頻消融等治療策略轉(zhuǎn)復(fù)或控制心律,。當(dāng)選擇藥物控制心室率時(shí)，,，將盡量使患者的心跳不要太快,，根據(jù)臨床情況而選擇藥物如洋地黃類、β受體阻滯劑,、或非二氫吡啶類鈣拮抗劑等,。“臨床上，我們認(rèn)為把高血壓合并房顫患者的血壓控制在130/80mmHg以下,，心室率控制在90-110bpm以下比較合適,。”陳源源教授說(shuō)道,。心衰（心力衰竭）是指由于心臟的收縮功能和/或舒張功能發(fā)生障礙,，不能將靜脈回心血量充分排出心臟,，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積,，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群,，此種障礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血,、和/或體循環(huán)淤血。心力衰竭并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病,，而是心臟疾病發(fā)展的終末階段,。高血壓長(zhǎng)期控制不佳，由于動(dòng)脈血管壓力過(guò)高,，阻礙心臟泵出血液,，心臟長(zhǎng)期高負(fù)荷工作就出現(xiàn)了心肌肥厚和順應(yīng)性下降，心肌舒張功能不全,，并逐漸發(fā)展為心肌收縮功能不全,，最終導(dǎo)致應(yīng)該進(jìn)入左心的肺靜脈血受阻，形成肺淤血,；和/或應(yīng)該進(jìn)入右心的腔靜脈血流受阻,，體循環(huán)淤血。心肌肥大時(shí)需氧量增加,，如果患者同時(shí)合并冠心病,，心肌血液供應(yīng)相對(duì)不足，將進(jìn)一步加重心功能不全,。“心衰一旦出現(xiàn),，死亡率是相當(dāng)高的,，所以，對(duì)于高血壓合并心衰的防治是非常重要的,。在預(yù)防方面,，我們首先要有效控制血壓，降低心臟后負(fù)荷,，最佳血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg,；在治療方面，優(yōu)先選擇β受體阻滯劑,、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑等能延緩心衰進(jìn)展的藥物,，而利尿劑在減輕心臟前負(fù)荷、改善癥狀方面非常重要,?！标愒丛唇淌谡f(shuō)道。在談及到治療高血壓合并心衰的用藥禁忌時(shí),，陳源源教授強(qiáng)調(diào)要盡量避免短效的血管擴(kuò)張劑使用,。
“因?yàn)槎绦У难軘U(kuò)張劑在導(dǎo)致血壓突然下降時(shí)，人的交感神經(jīng)反射性興奮,。這時(shí),，人的心跳就會(huì)加快，血壓也會(huì)上升,，這將加重心臟負(fù)荷,，使得已經(jīng)衰竭的心功能情況進(jìn)一步惡化?！标愒丛唇淌谶M(jìn)一步解釋道,。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變,，引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血,、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病,，常常被稱為“冠心病”。高血壓在冠心病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起著極為重要的作用,，持續(xù)增高的血壓所產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)變化,，損傷血管內(nèi)皮，造成脂質(zhì)沉積,，促發(fā)粥樣硬化病變,，影響心肌供血，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死，即為冠心病,。“這里有一個(gè)值得關(guān)注的點(diǎn),，要治療高血壓合并冠心病，首先想到的是降壓以降低心臟耗氧,，但對(duì)于冠心病患者不能將其舒張壓降得太低,，舒張壓是心肌的灌注壓，如果太低,，就會(huì)影響心臟的供血機(jī)制,，從而加重冠脈供血不足，我們希望舒張壓（低壓）能控制在70mmHg,，最好不低于65mmHg,，”陳源源教授進(jìn)一步解釋道，“在治療時(shí),，我們會(huì)選用同時(shí)能改善心肌供血的血管擴(kuò)張藥物,，如鈣拮抗劑；其次,，β受體阻滯劑可以減慢心率和降低心肌收縮力,，使得心臟的供血需求少一些，這就可以達(dá)到一個(gè)低層次的平衡,?！?/section>高血壓同時(shí)合并多種疾病是比較常見(jiàn)的情況，不可否認(rèn)的是,，同時(shí)治療多種疾病或許會(huì)產(chǎn)生用藥的沖突,，如擴(kuò)張血管的藥物可用于高血壓合并冠心病的治療，但如果患者同時(shí)還合并了心衰,，應(yīng)用短效擴(kuò)張血管藥物則有一定的風(fēng)險(xiǎn)。陳源源教授解釋道：“具體來(lái)說(shuō),，擴(kuò)張血管的藥物種類很多,，短效的血管擴(kuò)張劑會(huì)造成快效且反復(fù)的血管擴(kuò)張并引起體內(nèi)的交感反射，這對(duì)冠心病患者來(lái)說(shuō),，會(huì)造成心肌耗氧量增加,，對(duì)已經(jīng)缺血的心肌是非常不利的。而我們現(xiàn)在更多會(huì)用到'長(zhǎng)效藥物’,，患者服用后,，藥物的效用可以持續(xù)到第二天，到了第二天患者繼續(xù)服用,，藥物的濃度就會(huì)達(dá)到一種平衡的狀態(tài),，不會(huì)像短效血管擴(kuò)張藥物變化那么大。”所以,，在治療高血壓合并癥時(shí),，所選擇藥物的品質(zhì)是非常關(guān)鍵的一點(diǎn)。要選擇那些藥效時(shí)間長(zhǎng),、可使人體血流動(dòng)力學(xué)的作用趨于穩(wěn)定的藥物,，這樣，藥物治療的正向作用才能得以顯現(xiàn),。最后,，陳源源教授就廣大患者感興趣的2個(gè)問(wèn)題，給予了解答：我們國(guó)家有2.45億高血壓患者，95%是原發(fā)性高血壓,，原因并不是特別明確,，也很難去除，所以高血壓病人都是要終身吃藥的,。如果有一種降壓藥效果非常好,，同時(shí)也沒(méi)有什么副作用，可能需要長(zhǎng)期吃,，甚至于終身吃,，但不需要換藥。如果出現(xiàn)這兩種情況,，可能病人需要換藥或者調(diào)整治療方案,。一種血壓升高的原因發(fā)生了一些變化，比如一個(gè)人年輕時(shí),，因?yàn)轶w內(nèi)壓力或者緊張等因素造成血壓過(guò)高,，使用的降壓藥物以抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活所引起來(lái)的高血壓。但隨著個(gè)人年齡的增長(zhǎng),，他可能血管越來(lái)越硬,，而神經(jīng)系統(tǒng)興奮能力并沒(méi)有再升高，甚至?xí)幸稽c(diǎn)點(diǎn)降低,。那么他血壓升高的原因就可能會(huì)發(fā)生一些變化,，或者說(shuō)血壓升高的機(jī)制發(fā)生了一些變化，原來(lái)的降壓藥效果可能就不好了,，可能需要增加另外一種降壓藥來(lái)控制,。另外一種情況是病人用藥過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一些副作用，那么我們可能會(huì)調(diào)整治療方案,。總之,，藥物的調(diào)整根據(jù)病人血壓升高的機(jī)制而定,，也不是吃一段時(shí)間藥就要換一種降壓藥。有些人問(wèn)當(dāng)高血壓合并糖尿病的時(shí)候，是降先降糖還是先降壓,？我們先糾正一個(gè)概念,，不管是治療高血壓還是治療糖尿病，我們的終極目標(biāo)都是預(yù)防這些病人最終發(fā)生心腦血管疾病,。也就是說(shuō)不管是降糖還是降壓,，其實(shí)都是要預(yù)防這些病人發(fā)生心腦血管疾病，如腦梗,、腦出血,、心梗、心律失?；蛘吣I衰等,。所以當(dāng)發(fā)生高血壓和糖尿病的時(shí)候，沒(méi)有誰(shuí)先誰(shuí)后,，應(yīng)該是同時(shí)的,。但不管是降壓還是降糖，我們有兩種處理方式,，一種方式是用藥,，一種方式生活方式改善，都是基于血糖或者血壓升高的程度來(lái)決定的,。北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心心血管內(nèi)科主任醫(yī)師/教授,，研究生導(dǎo)師。主要研究方向：1,、血壓,、血壓波動(dòng)性及血壓節(jié)律對(duì)動(dòng)脈功能的影響；2,、代謝因素對(duì)血管功能的影響,；3、抗高血壓藥物降壓及靶器官損害保護(hù)的研究,；4、心因心血管疾病的防治5,、高血壓慢病管理評(píng)估體系的建立與推廣,；6、高血壓慢病管理路徑及模式探討,。主要學(xué)術(shù)業(yè)績(jī)：參與及完成多項(xiàng)國(guó)家課題：10.5,、11.5 支撐計(jì)劃、863 計(jì)劃項(xiàng)目《亞健康人群血管功能異常的早期識(shí)別及評(píng)估》、國(guó)家12.5 課題《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓管理適宜技術(shù)研發(fā)與應(yīng)用》,、《北京市社區(qū)常見(jiàn)慢病防治管理考核指標(biāo)體系的建立,、實(shí)施與評(píng)價(jià)》及北京科委《北京市高血壓慢病管理評(píng)估體系的應(yīng)用與推廣》的重大項(xiàng)目，獲得華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)三等獎(jiǎng),、華夏醫(yī)學(xué)科技科普獎(jiǎng)及中華醫(yī)學(xué)科普獎(jiǎng),。已授權(quán)及受理專利15 項(xiàng)。學(xué)術(shù)兼職：中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)副主任委員,、中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)高血壓分會(huì)副主委,、中國(guó)高血壓聯(lián)盟理事常務(wù)理事、北京醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì)副主任委員,、國(guó)家科技專家?guī)鞂＜?、?guó)家醫(yī)師資格考試命審題專業(yè)委員會(huì)委員、衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì)心血管藥物專業(yè)組委員,、ISH 會(huì)員,、ESC Fellow 及AHA 會(huì)員等?！吨腥A高血壓雜志》,、《中華老年心腦血管病雜志》編委。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道
聯(lián)合單位：中國(guó)心血管健康聯(lián)盟 高血壓達(dá)標(biāo)中心本文作者：戴戴
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