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曾有過這樣一名患者陳先生,，他從其他病友口中聽說了別嘌醇這種價(jià)格便宜,、效果又好的降尿酸藥物，便在藥店購買后自行服用,?？墒遣痪煤螅愊壬念^面部和軀干四肢突然出現(xiàn)大面積的紅斑和斑丘疹,，然后被緊急送往醫(yī)院,，經(jīng)過醫(yī)院皮膚科診斷，被確診為重癥多形性紅斑,，是別嘌醇過敏導(dǎo)致的重癥藥疹,，隨時(shí)都會(huì)危及生命。幸好陳先生及時(shí)就醫(yī),，才保住了一條命,。  如果你恰好也是一名高尿酸血癥或痛風(fēng)患者，看到這樣的新聞你可能會(huì)吐槽：明明非布司他/苯溴馬隆才是“最好”的降尿酸藥物,，我就是吃這藥取得了不錯(cuò)的效果,，為何他會(huì)選擇別嘌醇？ 事實(shí)真是如此,？非布司他,、苯溴馬隆真比別嘌醇效果好、安全性高,？ 三大降尿酸藥物哪種更優(yōu),？治療代謝性疾病,，必須人為干預(yù)人體的代謝機(jī)制，因此,，治療這些疾病的藥物多少都存在一些不良反應(yīng),。目前臨床上，常用的降尿酸藥物分別是別嘌醇,、非布司他和苯溴馬隆這三種,。其安全性和降尿酸作用都是相對(duì)而言的，沒有絕對(duì)的優(yōu)劣,。  三大降尿酸藥物作用機(jī)制有區(qū)別 別嘌醇和非布司他 屬于抑制尿酸生成藥物,，通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的生成,，進(jìn)而降低血尿酸水平,。 苯溴馬隆 屬于促尿酸排泄藥，通過抑制尿酸重吸收,，促進(jìn)尿酸排泄,，降低血尿酸水平。 除了作用機(jī)制不同,，別嘌醇,、非布司他、苯溴馬隆的適應(yīng)證,、安全性及用藥須知都有所區(qū)別,。 1別嘌醇：有效抑制尿酸合成別嘌醇具有良好的降尿酸效果，尤其適用于尿酸生成過多型的患者,，還可用于治療慢性原發(fā)性和繼發(fā)性痛風(fēng),，也可用于繼發(fā)于惡性腫瘤、器官移植后的高尿酸血癥,，以及草酸鈣性結(jié)石病,。  痛風(fēng)急性發(fā)作，千萬別服用別嘌醇 別嘌醇適用于慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)患者的治療,，也可用于反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者,。對(duì)白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積,、腎結(jié)石等,，也有很好的預(yù)防作用。但是,，別嘌醇不適用于痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)期,，因?yàn)橛锌赡芗又鼗蜓娱L急性期的炎癥。  別嘌醇經(jīng)肝臟代謝，對(duì)腎臟負(fù)擔(dān)小 別嘌醇進(jìn)入體內(nèi)后,，在肝臟代謝為有活性的羥嘌呤醇,，全部經(jīng)腎臟排出體外。在服用藥物后1~2天,，患者血液中的尿酸濃度就會(huì)開始下降,，7~14天達(dá)到高峰。一般來說,，患者堅(jiān)持服用3~6個(gè)月,，尿酸就會(huì)降至正常范圍。 別嘌醇合用這些藥物有風(fēng)險(xiǎn)
別嘌醇過敏有可能危及生命  雖然別嘌醇療效顯著、價(jià)格低廉,，但在中國人群中使用時(shí)應(yīng)特別關(guān)注它的過敏反應(yīng),。這種過敏反應(yīng)主要是產(chǎn)生皮疹，有的皮疹會(huì)導(dǎo)致非常嚴(yán)重的后果,。 用藥前HLA-B5801基因檢查,，可避免別嘌醇過敏反應(yīng) 或許有患者覺得這么危險(xiǎn)的藥物還是不吃為妙，但這種情況現(xiàn)在是可以避免發(fā)生的,?；颊咴诜幹翱梢猿檠橐环N基因，名叫HLA-B5801,。研究已證實(shí),，別嘌醇過敏反應(yīng)的發(fā)生與HLA-B5801存在明顯相關(guān)性，且漢族人群攜帶該基因型的概率為10%~20%,。由此可見,，過敏發(fā)生的概率還是很高的。檢測該基因就是看患者是否會(huì)對(duì)別嘌醇產(chǎn)生過敏反應(yīng),，就像注射青霉素之前要做皮膚敏感試驗(yàn)一樣,。如果檢查的結(jié)果為陽性，提示對(duì)別嘌醇過敏,，則不能服用別嘌醇,。 別嘌醇的劑量  對(duì)腎功能正常者，別嘌醇從小劑量開始應(yīng)用,，每2~4周遞增用量,，但一天最大量不超過800毫克,。患者腎功能不全時(shí),，別嘌醇進(jìn)入人體后代謝完的物質(zhì)易在體內(nèi)蓄積,，增加藥物中毒風(fēng)險(xiǎn)，所以需減量服用,。 2非布司他：我國一線降尿酸藥物非布司他是一種新型的抑制尿酸合成的藥物,，有良好的降尿酸效果。該藥主要是通過肝臟清除,，所以輕中度腎功能不全的患者也可以安全使用,。雖然非布司他效果好、副作用小,，很受痛風(fēng)患者歡迎,，但大家還是要冷靜看待這種新藥。  我國推薦的一線降尿酸藥物 《美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南（2020年版）》的一個(gè)重要更新是,，僅保留別嘌醇為一線降尿酸用藥選擇,，將非布司他從一線隊(duì)伍中“踢”了出來。這是因?yàn)榉遣妓舅袧撛诘男难茱L(fēng)險(xiǎn),，價(jià)格也讓人望而卻步,。  但中國仍保留非布司他的一線地位，因?yàn)榉遣妓舅谕达L(fēng)患者血尿酸達(dá)標(biāo)值及安全性方面,，均優(yōu)于別嘌醇,。并且隨著非布司他進(jìn)入醫(yī)保目錄，價(jià)格也隨之降低,，以及該藥在亞裔人群中增加心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)并無足夠的證據(jù),。90%以上的痛風(fēng)患者能夠通過它維持血尿酸水平達(dá)標(biāo)，但合并心腦血管疾病的老年人應(yīng)謹(jǐn)慎使用,，并密切關(guān)注病情,。 服藥過程中需監(jiān)測肝功能 非布司他口服后主要在肝臟分解，經(jīng)腎臟和腸道雙通道排泄,，所以患者在服用非布司他過程中要注意監(jiān)測肝功能,。可以從小劑量開始服用,，2~5周后復(fù)查血尿酸水平,，不達(dá)標(biāo)者可以逐漸增加劑量。  3苯溴馬?。哼m用于尿酸不高于500者苯溴馬隆具有較強(qiáng)的降尿酸作用,，它促進(jìn)尿酸排泄的能力比其他降尿酸藥物都要強(qiáng)。使用苯溴馬隆后，腎小管中的尿酸濃度將增加60%以上,。苯溴馬隆主要用于尿酸排泄減少型,，或?qū)e嘌醇過敏及療效不佳者。  服藥注意堿化尿液和大量飲水 苯溴馬隆會(huì)使得腎小管和輸尿管中的尿酸濃度升高,，這樣就增加了腎小管或輸尿管結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn),。為了降低這種風(fēng)險(xiǎn)，患者在服藥過程中需要每天口服碳酸氫鈉3~6克以堿化尿液,，促進(jìn)尿酸溶解,。碳酸氫鈉也叫小蘇打，是最常用的堿性藥物,。此藥服用后會(huì)在胃內(nèi)產(chǎn)生二氧化碳,，易引起噯氣、胃酸增多,、胃脹等不適,，不宜與大量牛奶及奶制品同服。另外,，患者還要多飲水,，每天保持1 500~2 000毫升的尿量，以利尿酸排出,。 副作用常見于肝臟 苯溴馬隆的降酸機(jī)制并不會(huì)增加腎臟的代謝負(fù)擔(dān),。但常規(guī)劑量苯溴馬隆卻可誘發(fā)藥物性肝損傷，且隨著劑量的增加,，其病例的數(shù)量先降后升。如果苯溴馬隆合并使用降糖藥,、抗甲亢藥物和別嘌醇會(huì)導(dǎo)致藥物性肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)加大,。不過國家食品藥品監(jiān)督管理總局認(rèn)為，苯溴馬隆在我國治療痛風(fēng)的獲益仍然大于風(fēng)險(xiǎn),。 有腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)者不推薦使用 中度或嚴(yán)重腎功能不全者及孕婦應(yīng)慎用苯溴馬隆,，尿酸合成增多或有腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)的患者不推薦使用。如高尿酸血癥患者在服藥過程中出現(xiàn)了腰疼的癥狀,，建議做腎臟,、輸尿管及膀胱彩超檢查，看是否有結(jié)石形成,。 總結(jié)別嘌醇,、非布司他、苯溴馬隆這三種最常用的降尿酸藥物,，不存在一個(gè)固定“優(yōu)劣排名”,。對(duì)于不同的患者、不同的病情，用上最合適的藥物才是“最優(yōu)”的方案,。此外,，降尿酸治療中除了降尿酸藥物的選擇很重要外，護(hù)肝,、補(bǔ)腎也很重要,，此文篇幅有限，下一篇文章專門介紹,。不妨點(diǎn)我頭像關(guān)注一下,，明日更新后再繼續(xù)閱讀降尿酸治療中護(hù)肝、保腎的相關(guān)內(nèi)容,。 |
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