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老張是一名56歲的科研工作者，近日突發(fā)胸痛1小時(shí),，急診120送至醫(yī)院胸痛中心進(jìn)行急救,，心電圖初步診斷為急性心肌梗死。 于是,，急診行冠脈造影檢查,，結(jié)果提示心臟冠脈血管無(wú)堵塞及嚴(yán)重狹窄，但是,，醫(yī)生仍然診斷老張為急性心肌梗死，仍然按照急性心肌梗死進(jìn)行藥物治療,。  那么,，老張的冠脈造影結(jié)果是正常的，他怎么發(fā)生的心肌梗死呢,？ 我們知道,，冠脈造影是診斷急性心肌梗死及冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。 急性心肌梗死的主要病因是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定斑塊破裂誘發(fā)血栓堵塞血管所致,。 但其中也有10%～15%的急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈造影檢查會(huì)無(wú)明顯異常,，還有少數(shù)患者并不是動(dòng)脈粥樣硬化所致。 其常見(jiàn)原因如下： No.1 冠狀動(dòng)脈痙攣 嚴(yán)重的冠脈痙攣可以導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞,，冠脈血流中斷出現(xiàn)心肌缺血壞死,，臨床表現(xiàn)等同于斑塊破裂血栓形成導(dǎo)致的急性心肌梗死。 導(dǎo)致冠脈痙攣的因素有很多,，如大量吸煙,、交感神經(jīng)興奮（激動(dòng)）、某些藥物作用（如甲狀腺激素或?yàn)E用可卡因等）均可導(dǎo)致冠脈痙攣,。 長(zhǎng)時(shí)間的冠狀動(dòng)脈痙攣可造成血管內(nèi)皮的損傷,，從而繼發(fā)血小板的聚集和原位血栓的形成。 在血栓形成的過(guò)程中釋放縮血管的物質(zhì)又進(jìn)一步促進(jìn)了冠脈的痙攣,，從而發(fā)生急性心肌梗死,，但患者冠狀動(dòng)脈造影是正常的。  No.2 冠狀動(dòng)脈心肌橋 冠狀動(dòng)脈心肌橋是一種先天性冠狀動(dòng)脈發(fā)育的異常,，指冠狀動(dòng)脈或其分支的某個(gè)節(jié)段可被淺層心肌覆蓋,，在心肌內(nèi)走行。 被心肌覆蓋的冠狀動(dòng)脈段稱壁冠狀動(dòng)脈,，覆蓋在冠狀動(dòng)脈上的心肌稱為心肌橋,。 心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈收縮期的壓迫，不僅導(dǎo)致收縮期心肌血流灌注減少,，而且舒張?jiān)?、中期心肌灌注也受到影響，?dǎo)致心肌缺血,。 患者發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)類似冠心病癥狀,，主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛等心肌缺血,、心絞痛癥狀,；有時(shí)伴有心律失常，表現(xiàn)為心悸,；嚴(yán)重而持久的心肌缺血可致心肌梗死,，甚至猝死。 患者冠狀動(dòng)脈造影會(huì)是正常的,。  No.3 微血管病變導(dǎo)致心肌局灶性壞死 我們?cè)煊八?jiàn)的冠脈血管只占心肌整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的5%,，也就是說(shuō)，心肌血循環(huán)的95%是肉眼不可見(jiàn)的微循環(huán)構(gòu)成,。 微血管病變的機(jī)制可能是由于患者微血管內(nèi)皮功能不良,、微血管痙攣以及交感張力增強(qiáng)等因素導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備不足,，從而引發(fā)心絞痛癥狀，被認(rèn)為是微血管性心絞痛（心臟X綜合征）,。 嚴(yán)重者可能會(huì)造成局部心肌梗死,，而患者冠脈造影可能提示冠脈正常。  No.4 應(yīng)激性心肌病 應(yīng)激性心肌?。ㄓ址Q“心碎綜合征”,，也叫心尖球形綜合征）的主要特征為一過(guò)性心尖部室壁運(yùn)動(dòng)異常，呈氣球樣變,，心室擴(kuò)大及異常室壁運(yùn)動(dòng),，但具有可逆性，預(yù)后良好,。 大部分患者發(fā)病前均遭受嚴(yán)重的精神或軀體應(yīng)激,，故又稱應(yīng)激性心肌病。 臨床特征為應(yīng)激誘發(fā)的劇烈胸痛,，酷似急性心肌梗死,。患者冠脈造影提示冠脈正常,。 目前病因尚不清楚,，大多數(shù)病人預(yù)后良好。 No.5 冠脈內(nèi)急性血栓自溶或溶栓后血栓消失 部分急性心肌梗死患者存在體內(nèi)血管內(nèi)血栓自溶過(guò)程,?；颊哐苄纬裳ㄒ院螅瑱C(jī)體纖溶系統(tǒng)也會(huì)啟動(dòng),，造成血栓的早期自溶,。 加上臨床上醫(yī)生給予積極抗凝溶栓治療。此時(shí)冠脈造影也可以正常,。 此外,，如血管內(nèi)機(jī)化血栓脫落、心肌氧的供需失衡,、冠狀動(dòng)脈血管炎,、先天性冠狀動(dòng)脈異常、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等,，以及非動(dòng)脈粥樣硬化因素,，同樣可引起嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄，并可引起不穩(wěn)定型心絞痛,、急性心肌梗死或心臟性猝死,。患者冠脈造影都可能提示正常,。 因此,，絕不能因?yàn)榛颊吖诿}造影正常而掉以輕心。部分冠脈造影正常的患者,，也許是更高危人群,，在臨床上應(yīng)引起高度重視。  |
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