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來源：中國骨與關(guān)節(jié)雜志 作者：李振宙，侯樹勛 ?。ń夥跑娍傖t(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心骨科）  隨著全內(nèi)鏡設(shè)備及技術(shù)的不斷完善,，全內(nèi)鏡下腰椎手術(shù)適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，目前對幾乎所有類型的腰椎間盤突出癥及腰椎管狹窄癥都可以做到充分的減壓,，可以獲得良好的影像學(xué)及臨床結(jié)果,。但對于合并腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定或盤源性腰痛等需要腰椎融合的疾病，全內(nèi)鏡下手術(shù)仍面對較大的挑戰(zhàn),。在顯微內(nèi)鏡（microendoscopic, MED）或可擴(kuò)張通道輔助下進(jìn)行的微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（minimally invasive
transforaminal lumbar interbody fusion, MIS-TLIF）
經(jīng)過近20年的發(fā)展,，逐漸完善，已經(jīng)成為腰椎椎體間融合術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),。全內(nèi)鏡輔助下腰椎椎體間融合術(shù)盡管在1996年就有Leu等報告,，但褒貶不一,，發(fā)展較為緩慢。1997年,，Leu等報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎椎體間融合術(shù)治療33例單節(jié)段腰椎疾病患者,，采用椎體間打壓植骨自體松質(zhì)骨結(jié)合經(jīng)皮椎弓根系統(tǒng)外固定的方式，經(jīng)過平均33個月的隨訪,，有30例獲得堅實的骨性融合,。Yao等于2011年報道經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除結(jié)合可膨脹融合器B-Twin植入,，椎體間融合術(shù)治療43例腰椎退變性椎間盤疾?。╠egenerative disc disease, DDD）患者，術(shù)后6個月隨訪融合率72.1%,，12～30個月（平均18個月）
隨訪后融合率97.7%,，臨床療效優(yōu)良率為91.0%。但Osman于2012年報告的結(jié)果卻不盡如人意,，他采用椎體間打壓植骨自體松質(zhì)骨結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療60例,，診斷包括DDD、合并椎管狹窄的腰椎節(jié)段不穩(wěn)定及腰椎滑脫癥等,，盡管獲得優(yōu)良的臨床結(jié)果,，但是6～25個月（平均12個月）隨訪時椎體間融合率僅59.6%。Jacquot等報告采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎椎體間融合術(shù)治療57例,，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)36.0%,。所以他認(rèn)為經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)不推薦在臨床開展，除非出現(xiàn)確定性的技術(shù)進(jìn)步,。  一、適應(yīng)證及禁忌證 （1）腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定,； （2）1～2度腰椎退行性滑脫癥,； （3）腰椎退行性椎間盤疾病,； （4）椎間盤纖維環(huán)撕裂或椎體終板炎導(dǎo)致的盤源性腰痛,； （5）腰椎椎弓峽部裂及1～2度腰椎滑脫癥,； （6）腰椎手術(shù)破壞穩(wěn)定結(jié)構(gòu)可能導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)的醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)定等。 禁忌證： （1）3度以上退變性或峽部裂型腰椎滑脫癥,； （2）手術(shù)區(qū)域皮膚或深部組織感染,； （3）凝血功能障礙，經(jīng)糾正后仍未達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),； （4）心肺功能不足,，無法耐受全身麻醉； （5）未取得患者及家屬知情同意,。 二,、術(shù)前評估 一般情況：患者，女,，49歲,，主訴腰痛20余年，腰痛加重伴左下肢放射痛,、麻木3個月余,。 癥狀：腰痛20余年，疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）3～5 分,。6個月前出現(xiàn)腰痛加重,，VAS 5～7分，伴有左下肢放射痛,，VAS 6～8分,，自左臀部放射至左足拇趾，伴左拇趾背側(cè)及足底麻木,。經(jīng)過保守治療（藥物,、理療、推拿及牽引等）無明顯效果,。 體征：跛行步態(tài),；L5及S1棘突有壓痛及叩擊痛，并向左下肢放射,；左足背第一趾蹼背側(cè)及足底皮膚針刺覺及淺觸覺較右側(cè)減退,；左足拇長伸肌及拇長屈肌肌力IV級；左下肢直腿抬高試驗40°陽性,；左側(cè)跟腱反射消失,。 X線片：未見明顯結(jié)構(gòu)性畸形及破壞、動態(tài)位側(cè)位X線片未見明顯腰椎不穩(wěn)定,，各椎間隙無明顯狹窄,，椎間盤后緣無明顯鈣化或骨化； MRI（圖1）：L5～S1椎間盤向左后方脫出，壓迫左側(cè)S1神經(jīng)根,；此外矢狀位MRI 顯示L5椎體下終板Mordic改變,，L5～S1椎間盤后緣有高信號區(qū)（high intensity zone, HIZ）。 實驗室檢查：無明顯異常發(fā)現(xiàn)。 三,、診斷 腰椎間盤突出癥（L5～S1,，脫出型）；椎間盤源性腰痛（Mordic改變,，HIZ）,。 四,、手術(shù)計劃 確定Kambin三角的大小,，選擇合適的融合器進(jìn)入椎間盤的部位：在下位椎體上終板水平的軸位MRI上，測量走行神經(jīng)根與出口神經(jīng)根之間的距離,，即 Kambin三角底邊的長度,，確定能否安全置入腰椎間融合器及置入部位（圖2a～b）。 選擇合適的融合器種類：目前用于全內(nèi)鏡下腰椎融合的椎間融合器包括可膨脹融合器和不可膨脹融合器（圖3a～b）,。理論上講,，能將不可膨脹融合器安全置入腰椎椎體間的技術(shù)應(yīng)該適用于各種可膨脹融合器，反之則不然,。本例手術(shù)選擇的是由PEEK材料制成的不可膨脹椎間融合器（O-Fuse system, Bonovo, America）,。該融合器寬度為9mm，頭部為子彈頭型設(shè)計,，可以沿導(dǎo)絲順利通過筋膜,、肌肉，并能保護(hù)周圍神經(jīng)組織免于卷入及損傷,。 選擇融合器的大?。喊ㄩL度、寬度及高度,。 規(guī)劃手術(shù)通道路線：分別設(shè)計全內(nèi)鏡減壓手術(shù)通道及融合器植入通道（圖2c）,。 規(guī)劃手術(shù)切口部位：根據(jù)手術(shù)通道路線，確定切口位置（圖2d～e）,。 確定輔助固定方式及螺釘尺寸：在術(shù)前X線片上或CT片上確定輔助固定椎弓根螺釘?shù)闹睆胶烷L度（圖2f）,。 a：在矢狀位MRI上測量L5～S1椎間隙高度，預(yù)測椎間融合器高度；b：在軸位MRI上測量出口神經(jīng)根和走行神經(jīng)根之間距離,，評估椎間融合器植入通道的安全性,，并預(yù)測椎間融合器的長度；c：術(shù)前規(guī)劃手術(shù)通路,，包括全內(nèi)鏡下減壓手術(shù)通道（藍(lán)色通道）及椎間融合通道（綠色通道）,；d～e：在術(shù)前X線片上規(guī)劃手術(shù)切口部位，包括椎弓根螺釘植入手術(shù)切口（紅圈）,、全內(nèi)鏡減壓手術(shù)切口（黃圈）以及椎間融合器植入手術(shù)切口（綠圈）,；f：在軸位CT上規(guī)劃椎弓根螺釘路徑、直徑及長度 五,、麻醉 六、體位 患者俯臥位于Relton-Hall手術(shù)架上,，保持腹部懸空,，避免受壓，同時保持正常腰椎前凸,。手術(shù)床需要允許正側(cè)位X線透視,，而且X線透視機(jī)應(yīng)該能在手術(shù)床下方完成正側(cè)位透視的切換，避免跨越無菌區(qū),?；颊呱现糜谕邪迳希峭徊课蛔⒁獗Ｗo(hù),，上肢避免過度外展以避免臂叢神經(jīng)牽拉損傷,。  七、手術(shù)過程 定位：根據(jù)術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中X線透視圖像確定手術(shù)切口部位,，包括4枚椎弓根螺釘?shù)那锌?、?jīng)椎板間隙全內(nèi)鏡手術(shù)切口以及側(cè)后方椎間融合入路切口。常規(guī)消毒,、鋪單,。置入經(jīng)椎板間隙入路通道，透視證實位置正確,。工作套管頭部應(yīng)位于手術(shù)節(jié)段相鄰椎板間隙內(nèi),，黃韌帶背側(cè)（圖4a）,。 全內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間隙入路椎管減壓：全內(nèi)鏡下切除同側(cè)L5下關(guān)節(jié)突及S1上關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大部分骨質(zhì)，但保留上關(guān)節(jié)突外側(cè)骨壁以保護(hù)出口神經(jīng)根免于損傷,。然后在全內(nèi)鏡下顯露椎板間隙黃韌帶組織,，由中央向外側(cè)切開黃韌帶，顯露椎管內(nèi)硬膜囊,、神經(jīng)根等組織,。根據(jù)脫出物與神經(jīng)根的關(guān)系，選擇肩路或腋路摘除突出椎間盤組織,。對于全椎管狹窄,，可以采用單側(cè)椎板間隙入路雙側(cè)椎管減壓的技術(shù)切除雙側(cè)肥厚黃韌帶及增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分行雙側(cè)椎管減壓（圖4b～c）。 全內(nèi)鏡監(jiān)視下側(cè)后方手術(shù)通道置入：以全內(nèi)鏡工作套管舌狀末端保護(hù)走行神經(jīng)根,，全內(nèi)鏡下監(jiān)視同側(cè)Kambin三角區(qū)域,，經(jīng)融合器植入通道將導(dǎo)針及擴(kuò)張器、保護(hù)鞘依次植入Kambin三角區(qū)的纖維環(huán)內(nèi)（圖4d～f）,。 全內(nèi)鏡監(jiān)視下椎間隙處理,、植骨床準(zhǔn)備：在全內(nèi)鏡監(jiān)視下及X線透視監(jiān)視下，依次使用圓形可旋轉(zhuǎn)骨銼,、環(huán)形刮匙,、髓核鉗等器械摘除椎間盤內(nèi)髓核組織及剝脫軟骨終板組織，再以終板刮匙及可擴(kuò)張終板處理器刮除軟骨終板,，暴露骨性終板,，準(zhǔn)備好椎間植骨床（圖4f～h）。 椎體間打壓植骨：經(jīng)融合器植入通道放置植骨套管,，將自體骨、同種異體骨及rh-BMP2混合,，絞成骨泥,，充填入椎體間隙（圖5a～c）。 全內(nèi)鏡監(jiān)視下椎間融合器置入：沿融合器植入通道放置導(dǎo)絲,，取出植骨套管,。全內(nèi)鏡及X線透視監(jiān)視下將融合器試模植入椎體間隙、確定融合器大??；然后將充填自體骨及rh-BMP2的9mm×28mm×11mm（寬×長×高）O-Fuse融合器沿導(dǎo)絲植入椎間隙的中心（圖5d～h）。 經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)置入：采用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng),，在X線透視引導(dǎo)下或?qū)Ш较到y(tǒng)引導(dǎo)下植入,。 切口閉合：采用皮內(nèi)美容縫合閉合各手術(shù)切口，無菌敷料覆蓋,。
a：X線透視下將椎間植骨通道置入椎間隙；b～c：將自體骨,、同種異體骨及rh-BMP-2攪成糊狀植入椎間隙,；d：全內(nèi)鏡監(jiān)視下將融合器試模植入椎間隙；e～h：全內(nèi)鏡監(jiān)視下沿導(dǎo)絲植入融合器 八,、術(shù)后評價 臨床療效評價：術(shù)后第2天,，腰痛VAS 1～2分，左下肢VAS 0分,；術(shù)后3個月隨訪,，腰痛及左下肢VAS 0分；術(shù)后6個月隨訪,，腰痛及左下肢VAS 0分,，MacNab功能評分為優(yōu)。 術(shù)后影像學(xué)評估：術(shù)后第2天復(fù)查X線片及CT顯示椎弓根螺釘系統(tǒng)位置及長度合適,，融合器位置位于L5～S1椎間隙中央（圖6a～e）,。術(shù)后第2天及術(shù)后3個月復(fù)查腰椎MRI顯示椎管減壓充分，神經(jīng)根無受壓征象（圖6g～h）,。術(shù)后6個月隨訪腰椎CT顯示椎體間融合（圖6f）,。
a～b：術(shù)后X線片顯示椎弓根螺釘系統(tǒng)及椎間融合器位置及長度合適；c～d：術(shù)后軸位CT顯示椎弓根螺釘位置正常,；e：術(shù)后第2天CT顯示椎間融合器位置及長度合適,；f：術(shù)后6個月CT矢狀位重建顯示椎體間骨性融合；g：術(shù)后3個月矢狀位T2加權(quán)MRI顯示神經(jīng)減壓充分,、椎間盤后緣平整,；h：術(shù)后3個月軸位T2加權(quán)MRI顯示椎管減壓充分，椎間融合器位置正常 九,、文獻(xiàn)回顧 Heo等報道采用關(guān)節(jié)鏡下單側(cè)雙通道腰椎椎體間融合術(shù)治療69例下腰椎（L3～4至L5～S1節(jié)段）單節(jié)段退變性疾病,，包括退行性腰椎滑脫癥、峽部裂型腰椎滑脫癥及腰椎不穩(wěn)癥等,。隨訪超過12個月,，術(shù)后VAS評分及ODI值均明顯改善,；有5例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術(shù)中硬膜撕裂2例,，術(shù)后硬膜外血腫3例,，均未行翻修手術(shù)治療；文中沒有報告椎體間融合率的結(jié)果,。Kim等也報道雙通道關(guān)節(jié)鏡下腰椎TLIF手術(shù)的結(jié)果,，共治療14例腰椎退變性疾病患者，獲得良好的臨床療效,，但也出現(xiàn)2例并發(fā)癥,，包括1例硬膜撕裂和1例L5神經(jīng)根損傷。所以全內(nèi)鏡下經(jīng)單側(cè)雙通道下腰椎椎體間融合術(shù)的療效,、安全性及椎體間融合率仍然需要大宗病例的長時間隨訪結(jié)果證實,，與傳統(tǒng)腰椎椎體間融合手術(shù)的對照性研究可以提供進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 參考文獻(xiàn) [1]Leu HF, Hauser RK. Percutaneous endoscopic lumbar spine fusion[J]. Neurosurg Clin N Am, 1996, 7(1):107-117. [2]Leu HF, Hauser RK, Schreiber A. Lumbar percutaneous endoscopic interbody fusion[J]. Clin Orthop Relat Res, 1997, (337):58-63. [3]Yao N, Wang W, Liu Y. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy and interbody fusion with B-Twin expandable spinal spacer[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 2011, 131(6):791-796. DOI: 10.1007/s00402-010-1222-0. [4]Osman SG. Endoscopic transforaminal decompression, interbody fusion, and percutaneous pedicle screw implantation of the lumbar spine: A case series report[J]. Int J Spine Surg, 2012, 6:157-66. DOI: 10.1016/j.ijsp.2012.04.001. eCollection 2012. [5]Jacquot F, Gastambide D. Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion: is it worth it[J]? Int Orthop, 2013, 37(8):1507-1510. DOI: 10.1007/s00264-0131905-6. [6]Heo DH, Son SK, Eum JH, et al. Fully endoscopic lumbar interbody fusion using a percutaneous unilateral biportal endoscopic technique: technical note and preliminary clinical results[J]. Neurosurg Focus, 2017, 43(2):E8. DOI: 10.3171/2017.5.FOCUS17146. 聲明：此文內(nèi)容及圖片由供稿單位提供,，僅供學(xué)習(xí)交流,，不代表骨科在線觀點。
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