胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì)。中國(guó)國(guó)家癌癥中心 2017 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,，胰腺癌居我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率的第 7 位,，女性第 11 位，占惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第 6 位,。

作為預(yù)后極差的消化系統(tǒng)腫瘤,，胰腺癌具有早期診斷困難、手術(shù)切除率低,、術(shù)后易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等臨床特點(diǎn),，臨床診治極具挑戰(zhàn)性。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組對(duì)《胰腺癌診治指南（2014）》進(jìn)行修訂,，針對(duì)胰腺癌診斷,、外科治療、局部進(jìn)展期胰腺癌的轉(zhuǎn)化治療等若干熱點(diǎn)問(wèn)題,，評(píng)述現(xiàn)狀與進(jìn)展,，結(jié)合文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)提出 40 項(xiàng)指導(dǎo)性建議，進(jìn)行 2021 胰腺癌診治指南編寫(xiě),。

本指南依據(jù) GRADE 系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)估及推薦強(qiáng)度分級(jí),，證據(jù)等級(jí)分為高、中,、低三級(jí),，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)烈推薦和一般性推薦,。本指南僅適用于胰腺導(dǎo)管上皮來(lái)源的惡性腫瘤，即胰腺癌,。

建議在較大規(guī)模的中心經(jīng) MDT 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論進(jìn)行胰腺癌的綜合診治,，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由外科、影像科,、內(nèi)鏡科,、病理科、腫瘤內(nèi)科,、介入科,、放療科等專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師參與，并貫穿患者診治的全部過(guò)程,。根據(jù)患者的基礎(chǔ)健康狀況,、臨床癥狀、腫瘤分期及病理學(xué)類(lèi)型,，共同制定個(gè)體化診療計(jì)劃,，使患者達(dá)到最佳的治療效果。

（一）  臨床表現(xiàn)及高危因素

臨床表現(xiàn)：

* 據(jù)我國(guó)大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),，近 5 年國(guó)內(nèi)較大規(guī)模胰腺中心經(jīng)手術(shù)切除的 10000 余例胰腺癌患者中，華東地區(qū)占比最高,，男性近 60%,，60～74 歲占 53%，吸煙史者占 27%,，酗酒史者占 17%,。有家族遺傳者僅占 1%，低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告,。

（二）  血清腫瘤標(biāo)志物在胰腺癌診斷及療效評(píng)估中的意義

（三）  影像學(xué)技術(shù)在胰腺癌診治中的應(yīng)用

* 影像學(xué)檢查是臨床診斷胰腺癌的最重要方式,，其在胰腺癌術(shù)前分期和可切除性評(píng)估,、新輔助治療或轉(zhuǎn)化治療后效果評(píng)價(jià)、治療后的監(jiān)測(cè)及隨訪等方面均具有重要價(jià)值,。

* 對(duì)于擬行膽管支架置入減黃的患者,，建議在支架置入前完成影像學(xué)檢查，以免支架對(duì)病灶及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)的影像產(chǎn)生干擾,。

常用的影像學(xué)檢查方法：多期增強(qiáng) CT,、動(dòng)態(tài)增強(qiáng) MRI。

（四）  內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonography,，EUS）在胰腺癌術(shù)前診斷中的應(yīng)用

（五）  三維可視化技術(shù)在胰腺癌診治中的應(yīng)用

胰腺癌分期如圖,。

基于影像學(xué)檢查結(jié)果提示的腫瘤與其周?chē)匾艿年P(guān)系及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，評(píng)估腫瘤的可切除性,，并將其分為可切除,、交界可切除和不可切除三種類(lèi)型如圖。

（一）  新輔助治療在可切除胰腺癌中的應(yīng)用

目前國(guó)內(nèi)外指南多提倡針對(duì)病理診斷明確且合并高危因素的可切除胰腺癌患者開(kāi)展新輔助治療,。

已知高危因素：CA19-9 顯著增高,、瘤體較大、區(qū)域淋巴結(jié)腫大疑似轉(zhuǎn)移,、體重顯著降低和伴有明顯疼痛等,。

針對(duì)合并上述高危因素的可切除胰腺癌患者，經(jīng) MDT 討論并綜合評(píng)估患者意愿,、體能狀態(tài)及實(shí)際情況后可開(kāi)展新輔助治療,。目前針對(duì)可切除胰腺癌的上述高危因素，尚缺乏一致的量化標(biāo)準(zhǔn),，建議開(kāi)展相關(guān)臨床研究,。

（二）新輔助治療在交界可切除胰腺癌中的應(yīng)用

（三）胰腺癌新輔助治療效果評(píng)價(jià)

（四）胰腺癌新輔助治療后的病理學(xué)評(píng)估

有研究結(jié)果表明,，病理學(xué)評(píng)估為完全反應(yīng)或接近完全反應(yīng)者的預(yù)后好于腫瘤廣泛殘存的患者,。

以美國(guó)病理學(xué)會(huì)根據(jù) Ryan 結(jié)直腸癌評(píng)價(jià)方案改良的四級(jí)評(píng)分系統(tǒng)最為常用（如圖）。

鑒于胰腺癌富含間質(zhì)及新輔助治療后的促纖維化作用,，新輔助治療后根據(jù)腫瘤大小的變化不足以準(zhǔn)確提示治療效果,，應(yīng)結(jié)合鏡下殘存腫瘤細(xì)胞數(shù)目綜合評(píng)價(jià),。

注意：1. 建議通過(guò)大切片全景評(píng)估新輔助治療后的切除標(biāo)本，以客觀評(píng)價(jià)治療效果,；2. 需充分取材，準(zhǔn)確評(píng)估殘余腫瘤細(xì)胞數(shù)量,。

（一）  胰腺癌患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與營(yíng)養(yǎng)支持

（二）術(shù)前膽道引流（preoperative biliary drainage,，PBD）

（三）術(shù)前腹腔鏡探查在胰腺癌診治中的應(yīng)用

對(duì)于無(wú)高危因素的可切除胰腺癌患者是否術(shù)前常規(guī)行腹腔鏡探查仍有爭(zhēng)議，可在綜合評(píng)價(jià)后選擇性應(yīng)用,。

（四）腹腔鏡及機(jī)器人輔助手術(shù)在胰腺癌外科治療中的應(yīng)用

腹腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)應(yīng)用于胰腺癌的外科治療仍然存在較大爭(zhēng)議,，主要體現(xiàn)在治療效果的腫瘤學(xué)評(píng)價(jià)及手術(shù)安全性等方面

（五）  根治性順行模塊化胰脾切除術(shù)（radical antegrade modular pancreatosplenectomy,，RAMPS）在胰體尾癌治療中的應(yīng)用

胰體尾脾切除術(shù)是治療胰體尾癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃需包括脾動(dòng)脈周?chē)?、胰腺下緣及脾門(mén)淋巴結(jié),，擴(kuò)大范圍者還應(yīng)包括肝總動(dòng)脈、腹腔干和部分腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)淋巴結(jié),。

2003 年 Strasberg 將 RAMPS 應(yīng)用于胰體尾癌患者,，根據(jù)是否聯(lián)合左腎上腺切除分為前 RAMPS 及后 RAMPS，其內(nèi)涵是對(duì)腹膜后切除平面的擴(kuò)展,，強(qiáng)調(diào)腹膜后切緣 R0 切除及對(duì)血管根部淋巴結(jié)的清掃,。

盡管 RAMPS 對(duì)胰腺癌遠(yuǎn)期預(yù)后的改善作用仍存在爭(zhēng)議，但因其理論上的合理性及圍手術(shù)期的安全性,，有助于提高胰體尾癌 R0 切除率,，近年來(lái)應(yīng)用日益廣泛。

（六）胰腺癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍

對(duì)于胰腺癌淋巴結(jié)命名,，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及指南多以日本胰腺協(xié)會(huì)的分組為命名標(biāo)準(zhǔn),。

*Meta 分析示：擴(kuò)大清掃組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量顯著高于標(biāo)準(zhǔn)范圍手術(shù)組，兩組患者圍手術(shù)期死亡率和總體生存期均無(wú)差異

回顧性單臂研究示：在全身系統(tǒng)治療模式下,，術(shù)中清掃以腹腔干,、腸系膜上動(dòng)脈及門(mén)靜脈為邊緣的三角形范圍內(nèi)的神經(jīng)結(jié)締組織有助于改善局部進(jìn)展期患者預(yù)后，需高級(jí)別證據(jù)驗(yàn)證,。

除臨床研究之外,，目前仍建議行標(biāo)準(zhǔn)范圍的淋巴結(jié)清掃。

雖淋巴結(jié)清掃數(shù)量,、陽(yáng)性淋巴結(jié)和總淋巴結(jié)數(shù)比值與預(yù)后的相關(guān)性存在爭(zhēng)議,，但送檢標(biāo)本內(nèi)一定數(shù)量的淋巴結(jié)有助于進(jìn)行準(zhǔn)確的 N 分期，并指導(dǎo)后續(xù)輔助治療,。提倡外科與病理科聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化處理手術(shù)標(biāo)本,，應(yīng)獲取 15 枚以上的淋巴結(jié)。

（七）聯(lián)合血管切除的胰腺癌根治術(shù)

（八）不可切除胰腺癌的姑息性外科治療

（一）胰腺癌術(shù)中營(yíng)養(yǎng)管路放置及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持策略

（二）胰腺癌術(shù)后生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物的應(yīng)用

（三）胰腺癌術(shù)后腹腔引流管的管理

在保障標(biāo)本完整性的前提下,，提倡由外科及病理科醫(yī)師合作完成胰十二指腸切除標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)化檢測(cè)：

外科手術(shù)的目的是 R0 切除,，但由于胰腺的解剖特點(diǎn)及腫瘤的生物學(xué)行為，難以避免以 R1 切除為手術(shù)結(jié)果,，但仍可改善患者預(yù)后,。文獻(xiàn)報(bào)告與僅行姑息性短路手術(shù)的患者比較，R2 切除未能改善患者預(yù)后與生活質(zhì)量,，應(yīng)予避免,。

局部進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的綜合治療方案多有不確定性,，提倡開(kāi)展并參與相關(guān)臨床研究,。積極化療有助于緩解癥狀,、改善生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期。

射頻消融,、冷凍,、高能聚焦超聲、伽馬刀,、放射性粒子植入等其他治療尚無(wú)明確證據(jù)顯示其能夠延長(zhǎng)患者生存期,。

近年來(lái)，基因?qū)W分子學(xué)檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步在胰腺癌發(fā)病機(jī)制,、分子分型和藥效等方面的研究中發(fā)揮了重要作用,。然而，由于胰腺癌分子分型的復(fù)雜性及腫瘤的異質(zhì)性,，多數(shù)變異信息的生物學(xué)特別是臨床意義仍不明確,；同時(shí)胰腺癌常見(jiàn)驅(qū)動(dòng)基因如 KRAS、TP53,、CDKN2A 和 SMAD4 等尚無(wú)有效的靶向藥物,，也限制了基因?qū)W檢測(cè)在胰腺癌臨床診治中的應(yīng)用。

基于生物學(xué)標(biāo)志物的靶向治療,、免疫治療在胰腺癌臨床應(yīng)用初現(xiàn)曙光,。

胰腺癌生物學(xué)行為惡性度極高，術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高,，部分患者術(shù)后早期即出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。Groot 等回顧性分析了 957 例胰腺癌術(shù)后患者的臨床資料，隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)率為 88.7%,，其中 51.5% 的患者是在術(shù)后 1 年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。國(guó)內(nèi)大數(shù)據(jù)顯示 2016—2019 年期間 3 279 例胰腺癌切除術(shù)后患者，9 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率為 45.87%,。因此術(shù)后定期復(fù)查,、密切隨訪極為重要。

* 本指南旨在為胰腺癌臨床規(guī)范化診治提供原則性指導(dǎo),，指南內(nèi)容不可能涵蓋所有臨床現(xiàn)象,，鑒于胰腺癌生物學(xué)行為的復(fù)雜性,、患者之間的異質(zhì)性,、已有臨床研究的局限性、治療方案與治療效果之間的不確定性等,，臨床實(shí)踐中應(yīng)據(jù)患者的具體情況,，在本指南推薦意見(jiàn)指導(dǎo)下個(gè)體化選擇具體治療方案，最大限度改善患者預(yù)后,。