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肩袖鈣化性肌腱炎（Rotator cuff calcific tendinopathy ,，RCCT）是一種十分常見(jiàn)的肩部疾病,，其特點(diǎn)是鈣沉積在肌腱周圍，主要累及肩袖和肩峰下三角肌囊內(nèi),。據(jù)報(bào)道,，RCCT的患病率為2.7%~10.3%，約50%的這些患者最終會(huì)出現(xiàn)癥狀 ,。雖然大部分RCCT患者可通過(guò)保守治療自然治愈,，但是RCCT同時(shí)是高致殘的疾病，約10%患者保守治療效果不滿意,，需要手術(shù)干預(yù),。RCCT主要影響40~60 歲之間的人群,，女性比男性多見(jiàn)，在不同職業(yè)和生活習(xí)慣的人群中發(fā)病率并無(wú)明顯差異,。鈣化性肌腱炎是一種多灶性,、細(xì)胞介導(dǎo)的疾病，發(fā)病過(guò)程是肌腱細(xì)胞向軟骨細(xì)胞的化生轉(zhuǎn)化,，誘導(dǎo)肌腱內(nèi)鈣化,，隨后多核巨細(xì)胞對(duì)肌腱中化生部分進(jìn)行吞噬。最終,，肌腱重塑和完全恢復(fù),。Uhthoff等報(bào)道RCCT的發(fā)病機(jī)制可以分為三期:纖維軟骨組織中的肌腱轉(zhuǎn)變?yōu)殁}沉積的基質(zhì),。 2,、鈣化期 分為三個(gè)亞階段：形成、靜止和再吸收,，有真正的鈣沉積,。 - 形成階段是鈣晶體沉積到肌腱中，這是由纖維軟骨化生的軟骨細(xì)胞介導(dǎo)的,。
- 靜止階段可出現(xiàn)輕微疼痛,，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)清晰、穩(wěn)定的鈣化灶,。
- 吸收階段開(kāi)始于不確定時(shí)間長(zhǎng)短的靜止期后,，受影響區(qū)域出現(xiàn)血管編織，隨后巨噬細(xì)胞吞噬鈣沉積物,。這一階段的特點(diǎn)是水腫和腱內(nèi)壓力增加,，可能有鈣晶體在關(guān)節(jié)囊中外滲。吸收階段通常與急性疼痛的發(fā)展有關(guān),，這種疼痛可能會(huì)嚴(yán)重致殘并且對(duì)普通鎮(zhèn)痛藥無(wú)反應(yīng),。
鈣沉積后成纖維細(xì)胞對(duì)肌腱組織進(jìn)行重塑,，可持續(xù)數(shù)月,。鈣化后階段和鈣化階段的吸收階段似乎同時(shí)發(fā)生，肉芽組織替代鈣沉積,。這個(gè)過(guò)程通常以所涉及的肌腱完全愈合而告終,。RCCT主要累及肩袖肌腱，非典型受累區(qū)域包括肱二頭肌,、胸大肌和三角肌腱,。Loew等人報(bào)道了不同肩袖肌腱的受累率：常用的檢查包括肩部的 X 射線、超聲 (US) 和磁共振 (MR),。用于診斷和后續(xù)評(píng)估RCCT的標(biāo)準(zhǔn)X光片是前-后位（圖1）,、岡上肌出口位和腋窩側(cè)位,，提供了關(guān)于鈣沉積的位置和形態(tài)的有用信息。Gartner分類似乎在臨床實(shí)踐中最有用,，因?yàn)樗c組織學(xué)階段相關(guān)：（1）界限清楚且致密的鈣化,；（2）輪廓柔和/濃密或銳利透明；（3）無(wú)明確界限的半透明和混濁外觀,。圖1 一名35歲女性患者的右肩前后平片,，RCCT顯示不透光，肱骨頭上方無(wú)小梁（箭頭）超聲是一種診斷RCCT的良好診斷工具,，并且可定位肌腱內(nèi)的鈣化,，具有 98% 的敏感性和 94% 的特異性 。鈣化灶通常表現(xiàn)為高回聲灶后伴聲影,，但由于鈣化灶的內(nèi)容物的差異,，有時(shí)它們會(huì)表現(xiàn)為具有微弱或不伴聲影的高回聲灶。Sconfienza等提出了一種與在接受介入手術(shù)的患者中常見(jiàn)的三種不同類型 RCCT 相關(guān)的美國(guó)分類：（1）硬鈣化,，具有高回聲邊緣和強(qiáng)烈的后部聲影（圖2a）,。 (2) 軟鈣化，表現(xiàn)為均勻的高回聲,，幾乎與正常肌腱等回聲,，沒(méi)有后部聲影（圖2b）; (3) 液體鈣化，表現(xiàn)為薄的外周高回聲邊緣和低回聲或無(wú)回聲核心（圖2c）,。然而,，鈣化外觀會(huì)在吸收階段發(fā)生變化，首先顯示出不規(guī)則的輪廓和焦點(diǎn)斷裂,，然后演變?yōu)槌练e物的完全破碎（圖3）,。
圖2 三名不同患者接受疼痛性 RCCT 的肩部超聲檢查。（A）硬鈣化,，邊緣高回聲和強(qiáng)烈的后部聲影（箭頭）,。（B）軟鈣化，表現(xiàn)為均勻的高回聲,，沒(méi)有后部聲影（箭頭）,。（C）流體鈣化，呈現(xiàn)薄的周邊高回聲邊緣和無(wú)回聲核心（星號(hào)）,。
圖3 一名 52 歲男性患者的肩部超聲，近期出現(xiàn)對(duì)鎮(zhèn)痛藥無(wú)反應(yīng)的急性疼痛,。US（A,，B）顯示吸收期的大鈣化，呈現(xiàn)不規(guī)則輪廓和局灶性破裂（箭頭）,，等低回聲液體含量（星號(hào)）,。磁共振 (MR) 廣泛用于肩痛,，尤其是評(píng)估肩袖疾病 ，盡管其在 RCCT 中的準(zhǔn)確性有限（ 敏感性65%,， 特異性58%）,。在 MR 上，鈣化通常表現(xiàn)為肌腱內(nèi)所有序列的低信號(hào)焦點(diǎn)區(qū)域,。在T1加權(quán)像上,，鈣化可以類似于常見(jiàn)的X線分類，區(qū)分鈣沉積的形狀和密度及其在肌腱結(jié)構(gòu)中的輪廓,。MR對(duì)鈣化性肌腱病作用的研究表明其診斷不足,，因?yàn)樾〉拟}化沉積物可能難以檢測(cè)，導(dǎo)致假陰性,，而RC肌腱內(nèi)的正常低信號(hào)區(qū)域可能導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果,。
圖4 一名 47 歲女性患者的左肩 MR，疼痛性 RCCT,。冠狀面T1加權(quán)（A）和脂肪抑制加權(quán)（B）圖像顯示鈣化出現(xiàn)在岡上肌腱內(nèi)的所有序列（箭頭）上作為低信號(hào)的焦點(diǎn)區(qū)域,。鈣化性肩袖肌腱炎必須與長(zhǎng)期肩袖損傷后出現(xiàn)的退行性肌腱止點(diǎn)處鈣化相鑒別：鈣化性肩袖肌腱炎的鈣化灶在X線片上呈孤立、圓滑的鈣化影,，不與大結(jié)節(jié)相連,，而退行性鈣化的特點(diǎn)是不規(guī)則狀鈣化影與大結(jié)節(jié)相連，并存在肩峰下骨刺或大結(jié)節(jié)硬化等其他長(zhǎng)期肩袖損傷的放射學(xué)表現(xiàn),。二者的治療原則截然不同,，而且后者的預(yù)后較差，也可輔助進(jìn)行MRI或超聲檢查進(jìn)行鑒別,。此外,，還需要與肩袖撕裂及肩鎖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病等進(jìn)行鑒別。RCCT 是一種有自愈傾向但會(huì)致殘的疾病,。據(jù)報(bào)道,，大部分患者最終完全緩解，但在一些患者中,，RCCT是導(dǎo)致慢性衰弱性疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙的原因,；如果僅有影像學(xué)上的鈣化灶而無(wú)癥狀，則不需要治療,。選擇治療方法的原則應(yīng)該是微創(chuàng),、無(wú)并發(fā)癥、有效且見(jiàn)效快,。保守治療一直是RCCT的一線治療方法,。RCCT 的保守治療通常包括休息、物理治療和口服 NSAIDs。（1）NSAIDs治療：口服和局部用藥,，對(duì)癥治療,。對(duì)疼痛劇烈、服藥后不能緩解者,，可局部注射,，必要時(shí)加局封治療，治療時(shí)間一般
10周左右,。若無(wú)明顯好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮其它治療方法,。（2）糖皮質(zhì)激素注射和經(jīng)皮針刺：二者是肩袖鈣化性肌腱病常用的治療方法。常規(guī)取肩峰下明顯壓痛點(diǎn)為穿刺點(diǎn),，也可在超聲指導(dǎo)準(zhǔn)確定位,。局麻成功后，換12號(hào)針進(jìn)行抽吸,、生理鹽水沖洗,，完畢后注入地塞米松0.5ml與利多卡因1.5ml的混合液鎮(zhèn)痛。經(jīng)皮針刺更具侵入性,，包括使用針頭注入利多卡因和抽吸鈣化物質(zhì),，下面示例Bazzocchi A等人報(bào)道的超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺方法（圖5）：患者側(cè)臥位，充分消毒后,，在超聲引導(dǎo)下將局部麻醉劑 （10 ml 的 2% 鹽酸甲哌卡因）,，注射到肩峰下/三角肌下囊、皮下組織和周圍進(jìn)行鈣化的目的是減少術(shù)中疼痛并測(cè)試法氏囊壁的狀態(tài)和粘連,。在連續(xù)超聲監(jiān)測(cè)下,，將兩根 18 號(hào)針插入鈣化部。根據(jù)鈣化成分,，進(jìn)行或不進(jìn)行針刺/碎裂,。然后用連接到其中一根針頭的20ml生理鹽水注射器清洗鈣化。在施加的脈沖壓力下,，溶液從一根針進(jìn)入并通過(guò)另一根排出,，沒(méi)有任何吸入。該步驟重復(fù)多次,，直到?jīng)_洗液完全不含可見(jiàn)鈣并且鈣化被盡可能多地破壞和去除,。必要時(shí)，對(duì)于最大的沉積物,，再使用一根針來(lái)針刺或灌洗,。洗滌階段完成后，在直接超聲引導(dǎo)下注射,。 在手術(shù)后進(jìn)行超聲檢查以檢測(cè)任何潛在的即時(shí)并發(fā)癥（異常出血,、肌腱斷裂等）并記錄任何不良事件（例如迷走神經(jīng)反應(yīng)）。藥物按照程序進(jìn)行，必要時(shí)使用速溶冰,。治療的平均總持續(xù)時(shí)間估計(jì)約為 45 分鐘。圖5 （a）：岡上肌的1型鈣化（箭頭）,；（b）：具有類似X片的外觀 （三角形）,；（c）：進(jìn)針 （虛線箭頭指示針）；（d）：灌洗 （星形）,；（e）：鈣化與1個(gè)月的隨訪超聲檢查顯示沒(méi)有或極少殘留物,。 （3）體外沖擊波治療(extracorporeal shockwave
theraw，ERST)：可促進(jìn)鈣化性肌腱炎鈣化物的吸收,，其機(jī)制尚不明確,，可能包括對(duì)鈣化灶的粉碎作用和改善局部循環(huán)的作用。
（4）物理治療：可鼓勵(lì)患者做適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)來(lái)維持功能,，但在急性發(fā)作期,，疼痛劇烈時(shí)，應(yīng)及時(shí)制動(dòng),，避免做抬高運(yùn)動(dòng),，以免加劇肩袖組織的撞擊和撕裂破壞。手術(shù)治療 手術(shù)是治療 RCCT 的另一種選擇,，包括開(kāi)放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡手術(shù),。手術(shù)的一大優(yōu)點(diǎn)是，在去除鈣化的同時(shí),，外科醫(yī)生還可以執(zhí)行其他手術(shù),，例如肩峰下減壓和徹底清潔關(guān)節(jié)，對(duì)于伴有肩袖撕裂的RCCT患者手術(shù)是必要的治療,。Fields L.K等報(bào)道的關(guān)節(jié)鏡下肩袖鈣化性肌腱炎治療方法如下：采用標(biāo)準(zhǔn)后入路,，進(jìn)行盂肱關(guān)節(jié)的診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查，檢查肩胛下肌腱的關(guān)節(jié)面是否有下表面撕裂以及鈣化沉積,。檢查完成后,，轉(zhuǎn)向肩峰下空間并進(jìn)行滑囊切除術(shù)。檢查肩袖關(guān)節(jié)囊表面,，觀察鈣化沉積物,。使用18號(hào)脊椎穿刺針確定鈣化沉積物的位置并建立輔助前入路。使用手術(shù)刀經(jīng)皮在肩胛下肌腱的纖維處形成一個(gè)1cm的切口,，以減輕鈣的壓力,。進(jìn)一步使用探針和剃須刀去除剩余的鈣。檢查切除部分以確定大部分鈣被去除并且肌腱未全層剝離,。然后使用簡(jiǎn)單的縫合結(jié)構(gòu)閉合肌腱中的缺損,。使用滑動(dòng)鎖定結(jié)收回縫線并系緊，以閉合缺損并修復(fù)肌腱。圖6 肩關(guān)節(jié)的前視圖顯示關(guān)節(jié)鏡設(shè)置以及位于肩胛下肌腱內(nèi)的鈣化沉積物,。圖7 肩關(guān)節(jié)的前視圖顯示縫合線在簡(jiǎn)單配置中的通過(guò),，以準(zhǔn)備閉合肩胛下肌腱中的缺損以及最終修復(fù)的插入。[1]Fields LK, Muxlow CJ, Caldwell PE,et al. Arthroscopic treatment of subscapularis calcific tendonitis[J].Arthroscopy techniques,2014,3(5):e571-3.[2]Sansone V , Maiorano E , Galluzzo A , et al. Calcific tendinopathy of the shoulder: clinical perspectives into the mechanisms, pathogenesis, and treatment[J]. Orthopedic Research and Reviews, 2018,10:63-72.[3]Merolla G, Singh S, Paladini P, et al. Calcific tendinitis of the rotator cuff: state of the art in diagnosis and treatment[J]. J Orthop Traumatol. 2016;17(1):7-14.[4]Albano D , Coppola A , Gitto S , et al. Imaging of calcific tendinopathy around the shoulder: usual and unusual presentations and common pitfalls[J]. La Radiologia Medica, 2020,126(4):608-619.[5]DE Carli A, Pulcinelli F, Rose GD, Pitino D, Ferretti A. Calcific tendinitis of the shoulder[J]. Joints. 2014;2(3):130-136.[6]Fields L K , Muxlow C J , Caldwell P E . Arthroscopic Treatment of Subscapularis Calcific Tendonitis[J]. Arthroscopy Techniques, 2014, 3(5):e571-e573.[7]Chianca V, Albano D, Messina C, et al. Rotator cuff calcific tendinopathy: from diagnosis to treatment[J]. Acta Biomed. 2018;89(1-S):186-196. 本文僅代表個(gè)人觀點(diǎn),，不代表骨今中外官方立場(chǎng),。希望大家理性判斷，有針對(duì)性地應(yīng)用,。
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