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人物小傳

郭維琴,，女,，1940年出生于北京市。北京中醫(yī)藥大學(xué)主任醫(yī)師,、教授,，歷任北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院東直門醫(yī)院院長(zhǎng)，第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,。出身于中醫(yī)世家,，自幼隨父郭士魁教授學(xué)習(xí)，繼承了先父經(jīng)驗(yàn),，對(duì)內(nèi)科心血管病及疑難雜癥有獨(dú)到見解,，尤其對(duì)冠心病、心絞痛,、心肌梗死,、心功能不全等疾病，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),。曾任第一屆衛(wèi)生部進(jìn)口天然藥專家委員會(huì)副主任委員,、第七屆衛(wèi)生部藥典委員會(huì)委員、第四屆北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副主任委員,、衛(wèi)生部藥物保護(hù)品種委員會(huì)委員等職,。

1.病因病機(jī)

對(duì)于胸痹心痛病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，郭教授強(qiáng)調(diào)正氣虧虛在疾病發(fā)作中的作用,?！秲?nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干,?！薄靶爸鶞悾錃獗靥??！惫淌谡J(rèn)為，大多疾病的發(fā)生由于正氣不足所引發(fā)，正氣虛于內(nèi),，虛邪或?yàn)橛行?，或?yàn)闊o形，邪正交爭(zhēng),，出現(xiàn)一系列病理變化,，并形成相應(yīng)的病理性產(chǎn)物，更傷正氣,，從而循環(huán)往復(fù)導(dǎo)致疾病的發(fā)生和進(jìn)展,。

胸痹心痛患者或年邁體弱，五臟漸虛,；或久坐少動(dòng),，煩勞過度；或肥甘厚味傷及脾胃,，后天之本不足,；或因情志所傷，氣機(jī)不暢,，都會(huì)不同程度地?fù)p耗心氣,。“氣為血之帥”“氣行則血行”,，在心氣虛的狀況下,，氣虛不能帥血以行，使血行緩慢,，瘀血內(nèi)阻,，閉阻心脈而導(dǎo)致“不通則痛”“不榮則痛”；而心陽不振,，心陰不足,，心血虧虛，都是在心氣虛基礎(chǔ)上,，具有不同程度的氣,、血、陰,、陽的失調(diào)而共同成為本病發(fā)病之本虛,；同樣，氣虛不能正?；瘹庑薪?，從而凝為無形之痰閉阻于脈中，與瘀血交織為痰瘀,，閉阻于心脈,，也會(huì)出現(xiàn)心絞痛的癥狀,；或?yàn)榍橹静粫常瑲鈾C(jī)阻滯,，或?yàn)樘摵w質(zhì),，寒凝心脈,，都是在心氣虛的基礎(chǔ)上伴隨不同程度的痰濁,、氣滯、寒凝而出現(xiàn),，從而成為本病發(fā)病之標(biāo)實(shí),。

2.學(xué)術(shù)觀點(diǎn)

基于氣虛血瘀基本病機(jī)的認(rèn)識(shí)，郭教授擬定益氣活血方為治療冠心病基本方,，由人參,、黃芪、丹參,、紅花,、鬼箭羽、郁金,、枳殼,、姜黃、磁石,、遠(yuǎn)志,、酸棗仁等組成。方中以人參（臨床常用黨參代替）,、黃芪益氣扶正,，丹參、紅花活血化瘀,，配合鬼箭羽增強(qiáng)活血通絡(luò)的作用,；郁金、枳殼,、姜黃理氣止痛,；磁石、遠(yuǎn)志,、酸棗仁安神,。黨參配合黃芪，二藥共用,，相須相使,，可增強(qiáng)補(bǔ)氣培元之功，此外,，補(bǔ)脾益肺,，還可增強(qiáng)衛(wèi)外之功，元?dú)庾悖瑥亩迮K得以給養(yǎng),，心氣得以充足,，氣血運(yùn)行通暢，通則不痛,，榮則不痛,。在活血藥中郭教授最善用一味活血藥“鬼箭羽”，《本經(jīng)逢原》言：“鬼箭,，專散惡血,。”《藥性論》又言其有“破陳血”之功,。冠心病患者其冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的形成均非“一日之寒”,，故需破血祛瘀才能達(dá)到血脈通暢的作用，而鬼箭羽的散惡血,、破陳血之功進(jìn)一步加強(qiáng)了丹參,、紅花的活血通絡(luò)作用。

“主血脈”和“主神志”是心的兩大主要生理功能,，兩者密切相關(guān),，心主血脈的功能正常是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，而心主神志,，又對(duì)心主血脈起到主導(dǎo)和協(xié)助作用,。冠心病患者多出現(xiàn)心悸、心慌等癥狀,，同時(shí)心氣不足,，血行不暢，導(dǎo)致營(yíng)血虧虛,，不能奉養(yǎng)心神,，常會(huì)失眠、多夢(mèng),、睡眠不安,，故郭教授常選用磁石、酸棗仁配合遠(yuǎn)志,，安神定志,。磁石為重鎮(zhèn)安神藥，酸棗仁為養(yǎng)血安神藥,，兩味協(xié)同以補(bǔ)心養(yǎng)血,、鎮(zhèn)定安神，加入少量苦辛性溫的遠(yuǎn)志化痰定志,，寧心安神,，從而通過安神以助“行血脈”,。

3.立法辨證

（1）益氣活血、宣痹通陽法

適用于平素久坐少動(dòng),，或遇寒受涼,、勞累發(fā)作的患者，胸痛胸悶時(shí)作,，痛及后背,，后背怕涼，伴倦怠乏力,、氣短,、手足不溫，舌淡暗,，脈沉無力。治以自擬益氣活血方合瓜蔞薤白半夏湯加減,，在益氣活血方的基礎(chǔ)上,，加瓜蔞寬胸散結(jié)，薤白辛散苦降,，上行心胸以通胸中陽氣,、散陰寒之凝結(jié)。

（2）益氣養(yǎng)陰,、活血通脈法

冠心病合并糖尿病,，表現(xiàn)為神倦乏力、氣短,，汗出時(shí)作,，動(dòng)則加重，胸悶,、隱隱作痛,，舌淡紅，少苔,，脈沉細(xì),。治以自擬益氣活血方為基礎(chǔ)，以黃精,、太子參易黨參,、生黃芪，益氣養(yǎng)陰為君,，以防黨參,、生黃芪之辛熱。

（3）益氣活血,、溫中健脾法

冠心病,，尤其是支架術(shù)后長(zhǎng)期服用阿司匹林等抗血小板聚集類藥物的患者,，多伴脾胃虛寒證，表現(xiàn)為乏力氣短,，胃脘脹滿不適,，時(shí)有泛酸，進(jìn)冷食則加重,，或誘發(fā)胸悶胸痛發(fā)作,，大便次數(shù)多、不成形,，舌淡,，苔薄白或白微膩，脈沉弱,。治以補(bǔ)中益氣湯合益氣活血方為基礎(chǔ)加減,，加蓽澄茄、干姜溫中健脾散寒,，脾氣旺,，中氣足，則心氣充,，氣行暢,。

（4）益氣活血、平肝育陰法

冠心病伴有高血壓病患者,，既有氣虛血瘀引起的胸痛,，又伴有高血壓病肝腎陰虛、肝陽上亢,，表現(xiàn)為頭痛眩暈,、耳鳴如蟬、心煩,、胸悶心痛,、神倦乏力、腰酸足跟痛,，舌質(zhì)暗紅,，脈沉細(xì)弦等。在黨參,、生黃芪,、丹參、紅花益氣活血通脈的同時(shí),，加山茱萸,、枸杞子、菟絲子,，配合生地黃,、白芍補(bǔ)腎益精,、平肝育陰。

（5）益氣活血,、理氣解郁法

冠心病同時(shí)伴有更年期綜合征患者,，該類患者常以情志因素為誘因而發(fā)病，表現(xiàn)為平素心煩易怒,，失眠健忘,，頭暈，心慌心悸,，胸悶胸痛時(shí)作,，胸脅脹滿，善太息,，舌暗紅,，脈弦細(xì)。治以丹梔逍遙散合益氣活血方加減化裁,，通常以川楝子易柴胡,，川楝子性寒，味苦,，入肝經(jīng)，有疏泄肝熱,、增強(qiáng)行氣破血止痛之功,，對(duì)胸脅、肩部竄痛效果極佳,。同時(shí)以赤芍,、白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血柔肝,，山茱萸,、枸杞子滋補(bǔ)肝腎、滋水涵木,，以丹參,、紅花、桃仁活血通絡(luò),。

（6）清熱化痰,、宣痹化瘀法

冠心病合并高脂血癥，平素嗜食肥甘厚味,、形體壯實(shí)者,，表現(xiàn)為顏面紅、呼吸粗重,、胸痛甚不易緩解,、腹脹滿,，舌紅，苔黃厚膩,，脈弦滑等痰熱實(shí)證,。臨床予小陷胸湯合溫膽湯加減。用黃連,、全瓜蔞,、清半夏、竹茹,、茯苓清熱化濕宣痹,，加枳實(shí)、郁金,、片姜黃理氣止痛,，加丹參、紅花,、鬼箭羽活血化瘀,。

4.病案舉隅

趙某，女,，50歲,，工人，就診時(shí)間2013年4月,。主訴胸悶胸痛4個(gè)月,。既往冠心病病史。自訴近4個(gè)月胸憋悶,，行走較長(zhǎng)時(shí)間及飽腹時(shí)明顯,，時(shí)有胸痛，心慌,，乏力,，氣短，腿軟,，四肢脹,，納食可，大便干燥,，舌體胖,，苔薄白，舌質(zhì)紫暗,，脈沉無力,。血壓110/70mmHg，心率76次/分,。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查：未見ST-T改變及心律失常,，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：陰性,，心電圖檢查（發(fā)作時(shí)）：竇性心律，ST-T改變,，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05mV,。診斷：冠心病，心絞痛,。中醫(yī)診斷：胸痹,，氣虛血瘀。治法：益氣活血,。處方：黨參15g,，黃芪20g，丹參20g,，紅花10g,，郁金10g，枳殼10g,，赤芍15g,，白芍15g，桃仁10g,，牛膝10g,，澤蘭10g，車前子15g（包煎）,，靈磁石30g（先煎）,，遠(yuǎn)志6g，炒酸棗仁10g,。服藥兩周后患者乏力氣短明顯好轉(zhuǎn)，仍有胸悶心慌,，納眠可,，二便正常，舌暗苔薄白,，邊有齒痕,，脈沉細(xì)無力。在原方基礎(chǔ)上,，去牛膝,、車前子、赤芍,、白芍,，加川芎10g，薤白10g,，焦三仙各10g,，半夏曲10g,，陳皮6g。繼服1個(gè)月后患者偶有憋氣,，胸痛,、乏力基本消失。

按語：本患者為中老年女性,，胸悶胸痛,，行走較長(zhǎng)時(shí)間及飽腹后尤甚，伴見心慌,、乏力,、氣短，腿軟,，四肢發(fā)脹,，便干等癥。證屬胸痹之氣虛血瘀,。瘀血阻于心脈,，不通則痛，顯于舌面部可見舌質(zhì)紫暗,；痰濁內(nèi)阻心脈,，胸陽失展，氣機(jī)不暢故見胸悶胸痛,，瘀血,、痰飲均可阻遏四肢陽氣，清陽不升,，留滯肌體,，則見四肢發(fā)脹。郭教授以益氣活血方為基礎(chǔ),，黨參,、黃芪補(bǔ)益元?dú)猓?、川芎,、桃仁、紅花養(yǎng)血活血祛瘀,，薤白溫通胸陽,，牛膝祛瘀通脈、引血下行,，半夏曲,、陳皮燥濕化痰，遠(yuǎn)志、炒酸棗仁養(yǎng)心安神,。諸藥合用共奏益氣活血,、宣痹通脈之功。

（王亞紅）