（一）概念

Pilon 骨折發(fā)生于脛骨遠(yuǎn)端并累及關(guān)節(jié)面,，是由下肢垂直暴力合并或不合并扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的骨折，常表現(xiàn)為干骺端壓縮和關(guān)節(jié)面粉碎,。

（二）損傷機(jī)制

脛骨pilon骨折最常發(fā)生于高處墜落,、車禍驟停,、滑雪或絆腳前摔,。脛骨軸向暴力是脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折的主要原因。兩種不同的損傷機(jī)制導(dǎo)致pilon骨折,，其預(yù)后亦不同,，受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置與骨折類型密切相關(guān)。

受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)的位置與骨折類型密切相關(guān)

外翻位時(shí),，扭轉(zhuǎn)暴力可使脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)骨折,；內(nèi)翻位時(shí)，可出現(xiàn)內(nèi)側(cè)骨折,。

當(dāng)軸向暴力和扭轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合作用,，踝關(guān)節(jié)可脫位，關(guān)節(jié)面嵌插,，同時(shí),，伴有干骺端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)變得極不穩(wěn)定,。

（三）骨折特點(diǎn)：

1）粉碎性骨折,；

2）明顯不穩(wěn)；

3）關(guān)節(jié)受到破壞,；

4）預(yù)后不肯定。

（一）根據(jù)關(guān)節(jié)面和脛骨干骺端骨折的移位及粉碎程度,，將 Pilon 骨折分為3型：

（1）Ⅰ型：經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折,，骨折移位較小;

（2）Ⅱ型：關(guān)節(jié)面骨折移位較大而粉碎程度較小; 

（3）Ⅲ型：關(guān)節(jié)面骨折移位及粉碎程度均較嚴(yán)重。

（二）1996年AO/OTA 組織提出的脛骨遠(yuǎn)端骨折分型,，Pilon 骨折涉及 AO 分型中B 型和 C 型,。

（1）B 型為部分的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，脛骨干保持連續(xù)完整,，有3個(gè)亞型：

1）B1 為部分關(guān)節(jié)內(nèi)劈裂骨折; 

2）B2為部分關(guān)節(jié)內(nèi)劈裂合并壓縮骨折; 

3）B3 為部分關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎合并壓縮骨折,。

（2）C 型為累及關(guān)節(jié)面的完全干骺端骨折，分 3 個(gè)亞型：

1）C1 為簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)骨折合并干骺端骨折; 

2）C2 為簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)骨折合并干骺端粉碎骨折; 

3）C3 為關(guān)節(jié)與干骺端均為粉碎骨折,。

（三）依據(jù)解剖特點(diǎn)將脛腓骨遠(yuǎn)端分為3個(gè)柱: 內(nèi)柱為內(nèi)踝,、三角韌帶和內(nèi)側(cè)溝; 中柱為脛骨遠(yuǎn)端中間的骨嵴、外側(cè)溝和脛腓聯(lián)合;外柱為腓骨。

（一）X線

合并踝關(guān)節(jié)腫脹,、壓痛,、畸形的外傷患者，首選最基本的影像學(xué)檢查方式是患肢踝關(guān)節(jié)X射線片,，其可以直觀,、快速地反映骨折情況，但不能準(zhǔn)確顯示骨折類型,、關(guān)節(jié)面塌陷及移位情況,。

（二）CT

CT 掃描可以彌補(bǔ) X 射線檢查的不足，更細(xì)致再現(xiàn)骨折狀態(tài),、骨折塊的數(shù)量以及相對(duì)關(guān)系,，3D 重建圖像有助于理解損傷機(jī)制，對(duì)復(fù)雜 Pilon 骨折準(zhǔn)確診斷和分型,，為制定手術(shù)方案的治療提供依據(jù),。

（1）創(chuàng)傷的機(jī)制,，有助于對(duì)骨折和軟組織損傷程度的判斷,；

（2）了解既往飲酒史,，周圍血管疾病史,，糖尿病史，骨質(zhì)疏松病史等,，它們均可影響骨折的預(yù)后；

（3）除了骨折類型和嚴(yán)重程度的檢查外還必須包括對(duì)局部軟組織損傷程度的評(píng)價(jià),，如是否為開(kāi)放傷,；

（4）pilon骨折的開(kāi)放傷也可以按照Gustilo系統(tǒng)進(jìn)行分類,；

（5）軟組織損傷的進(jìn)一步檢查,，還包括骨折部位皮膚脫套傷、軟組織受碾壓情況,，血管損傷征象、肢體腫脹程度,、筋膜間室壓力等,。

（1）修復(fù)關(guān)節(jié)面,；

（2）有效維持骨折復(fù)位穩(wěn)定,；

（3）早期關(guān)節(jié)活動(dòng),；

（4）恢復(fù)關(guān)節(jié)功能；

（5）預(yù)防并發(fā)癥,。

（一）非手術(shù)治療

非手術(shù)治療主要包括閉合復(fù)位后石膏固定,、跟骨牽引等。

由于 Pilon 骨折常伴有局部軟組織腫脹,、水泡,、淤血，因此該方法亦適用于手術(shù)治療前期的軟組織準(zhǔn)備,。

Pilon 骨折非手術(shù)治療的適應(yīng)證: 

①Rüedi- Allgower 分型的Ⅰ型; 

②AO/OTA 分型的部分 B 型;

③身體條件差不能耐受手術(shù)者; 

④不涉及血管,、神經(jīng)的損傷。對(duì)于較為復(fù)雜的 Pilon 骨折,，非手術(shù)治療不能實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,，易留下踝關(guān)節(jié)的慢性疼痛和功能障礙后遺癥,。

（二）手術(shù)治療

手術(shù)治療原則是在盡可能少地破壞軟組織的前提下，最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)面手術(shù)治療完整性,，恢復(fù)力線并維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定,。有學(xué)者提出了 Pilon 骨折治療的3P原則，即保護(hù) ( Preserve ) 骨與軟組織活力,，進(jìn)行( Perform) 關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,，提供( Provide) 滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定。

（1）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 

AO 提出 Pilon 骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療的原則為: 

①恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度并固定;

②脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位; 

③干骺端骨缺損的植骨; 

④支撐鋼板固定脛骨; 

⑤早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié),。

上述原則一般僅適用于低能量,、軟組織損傷較輕的Pilon骨折。

（2）有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架 

軟組織條件滿足要求后,，先切開(kāi)復(fù)位固定腓骨骨折,，再顯露脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折，用克氏針,、螺釘?shù)裙潭ú⒅亟P(guān)節(jié)面,，用超踝關(guān)節(jié)的外固定支架固定。該方法通過(guò)小切口固定主要骨折塊,，手術(shù)操作簡(jiǎn)便,，軟組織血供破壞少。

（3）延期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定 

適用于高能量,、軟組織損傷嚴(yán)重的 Pilon 骨折,。一期穩(wěn)定軟組織，先行腓骨切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),，同時(shí)用外固定支架或跟骨牽引復(fù)位骨折端維持下肢的長(zhǎng)度及力線,。二期待軟組織條件許可后,，對(duì)脛骨骨折行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。

（4）微創(chuàng)治療 

傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定手術(shù)主要強(qiáng)調(diào)骨折固定的穩(wěn)定性,，骨的生物學(xué)因素常被忽視,，具有手術(shù)切口大、暴露范圍廣,、骨折端血供破壞嚴(yán)重等缺點(diǎn),，因此骨折延遲愈合和骨不連等發(fā)生率較高。隨著骨折治療原則從 AO 向 BO 轉(zhuǎn)變,，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)( minimally invasive percutaneous plate osteo- synthesis,，MIPPO) 得到了發(fā)展。

開(kāi)放性骨折盡可能在 6 ～ 8 h 內(nèi)急診手術(shù),。術(shù)中對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng),，去除污染嚴(yán)重及壞死的軟組織，外固定架固定骨折,，待局部腫脹消退,、軟組織條件具備后進(jìn)一步治療。

局部傷口閉合困難者可置負(fù)壓封閉引流覆蓋傷口創(chuàng)面,。閉合性骨折由于軟組織損傷表現(xiàn)相對(duì)骨折具有滯后性,，對(duì)于骨折處理更需要謹(jǐn)慎，切忌盲目地進(jìn)行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,，以免加重軟組織的損傷,，增加皮膚壞死及感染的風(fēng)險(xiǎn)。

受傷后急診應(yīng)給予患肢跟骨牽引,，維持下肢力線穩(wěn)定,，避免軟組織進(jìn)一步損傷，以利于靜脈血液回流早期消腫,。一般選擇骨折后的7 ～ 14 d軟組織腫脹消退后行手術(shù)治療,，可以有效降低皮膚壞死和感染的風(fēng)險(xiǎn)。

臨時(shí)踝關(guān)節(jié)外固定架固定,。中足部的固定可以防止旋前畸形,。

確定性手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，軟組織腫脹消退,，皮膚開(kāi)始出現(xiàn)褶皺,。出血性水皰比非出血性誰(shuí)皰更嚴(yán)重，可能是下方全層皮膚壞死的征象,，手術(shù)入路將被迫調(diào)整,。

植骨 

一般Pilon骨折均伴有骨缺損，采用自體髂骨植骨可以促進(jìn)骨折愈合和增加骨折穩(wěn)定性,。早期植骨可以預(yù)防骨折延遲愈合,，減少外翻的畸形愈合和骨不連的發(fā)生,。通常采用取自體髂骨植骨，有利于骨折的早期愈合,，不宜采用同種異體骨移植,。

感染等，晚期有骨折畸形愈合,、延遲愈合及不愈合,、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等,，若發(fā)生骨筋膜間室綜合征,，需行急診切開(kāi)減壓手術(shù)。

（一）早期并發(fā)癥的防治

脛骨 Pilon 骨折術(shù)后早期的并發(fā)癥主要與軟組織損傷的嚴(yán)重程度,、手術(shù)時(shí)機(jī),、手術(shù)切口選擇和手術(shù)熟練程度等有關(guān)。

（1）皮膚壞死

軟組織條件未達(dá)到切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)要求,，致使局部皮膚張力過(guò)高,，易導(dǎo)致皮膚壞死; 術(shù)中操作粗暴、雙切口之間的距離過(guò)短,，局部軟組織血運(yùn)破壞,，亦可導(dǎo)致皮膚缺血壞死。

手術(shù)治療時(shí)要細(xì)致地顯露和保護(hù)軟組織,，有限剝離骨折塊，盡量做到間接復(fù)位,，切不可為了追求完美復(fù)位過(guò)多損傷軟組織,，以保證皮膚獲得足夠的血液供應(yīng)。若出現(xiàn)局部皮膚壞死,，應(yīng)盡早清除壞死組織,，局部植皮以覆蓋創(chuàng)面，防止壞死加重和傷口感染,。

（2）切口及深層組織感染

感染與局部軟組織和骨的損傷程度,、手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)操作技巧等有關(guān)。開(kāi)放骨折徹底清創(chuàng),、保護(hù)軟組織,、縮短手術(shù)時(shí)間是避免感染的關(guān)鍵。

（1）術(shù)前排除患者局部或全身感染,；

（2）術(shù)中嚴(yán)格按照無(wú)菌要求進(jìn)行手術(shù)操作并盡可能地縮短手術(shù)時(shí)間,，選擇適用的內(nèi)固定材料；

（3）術(shù)后充分引流,，規(guī)范使用抗生素,，可以降低感染發(fā)生率,。若出現(xiàn)切口感染，可通過(guò)加強(qiáng)換藥,、

積極抗感染,、必要時(shí)擴(kuò)創(chuàng)等措施進(jìn)行治療; 若出現(xiàn)深部組織感染，則必須手術(shù)去除感染失活組織,，聯(lián)合使用抗生素抗感染治療,，必要時(shí)需取出內(nèi)固定物。

（二）晚期并發(fā)癥的防治

Pilon 骨折術(shù)后晚期并發(fā)癥主要與骨折分型,、骨折及關(guān)節(jié)面復(fù)位情況,、內(nèi)固定的可靠程度、術(shù)后功能鍛煉效果等有關(guān),。

（1）骨折畸形愈合

骨折畸形愈合原因在于骨折復(fù)位不佳,，固定不可靠或過(guò)早的拆除固定，不恰當(dāng)?shù)呢?fù)重,。準(zhǔn)確復(fù)位骨折斷端及關(guān)節(jié)面,、充分植骨、選擇合適而有效的內(nèi)固定物,、避免過(guò)早負(fù)重,，可降低畸形愈合的發(fā)生率。

并非所有畸形都需要處理,，畸形較輕,，對(duì)功能影響不大者，可不予處理,?；蚊黠@、影響踝關(guān)節(jié)功能者,，需行矯正及踝關(guān)節(jié)融合術(shù),。

（2）骨折延遲愈合或不愈合 

影響骨折愈合的因素有全身性因素和局部因素。全身性因素包括患者的代謝,、營(yíng)養(yǎng),、健康狀況和活動(dòng)情況。局部因素主要有軟組織損傷程度,、骨折部的血液供應(yīng),、感染的影響、骨折端軟組織嵌入及治療方法的選擇,。

因此術(shù)中應(yīng)盡可能少地剝離軟組織,，最大程度地降低延遲愈合及不愈合的發(fā)生率。骨折延遲愈合及不愈合出現(xiàn)后,，治療上需要去除骨折端的硬化骨,、打通髓腔,、對(duì)骨折進(jìn)行良好的復(fù)位，選用合適的內(nèi)固定材料穩(wěn)定固定并行自體骨植骨,。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道自體骨髓干細(xì)胞移植治療骨折骨不連是一種新的治療骨不連的辦法,。

（3）關(guān)節(jié)僵硬 

關(guān)節(jié)僵硬是一種既影響外觀又影響功能的特殊關(guān)節(jié)畸形，又稱“關(guān)節(jié)粘連”,。關(guān)節(jié)固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)纖維組織形成,、關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮，使關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受到影響,。

因此在可靠的內(nèi)固定基礎(chǔ)上,，減少踝關(guān)節(jié)外固定的時(shí)間，早期功能鍛煉,，能有效減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率,。

因此，早期的功能鍛煉可以防止關(guān)節(jié)內(nèi)出血及滲出引起的粘連,，避免關(guān)節(jié)囊及踝關(guān)節(jié)周圍韌帶的攣縮,，需要指出的是肢體功能鍛煉要被動(dòng)鍛煉和主動(dòng)鍛煉相結(jié)合。關(guān)節(jié)僵硬輕癥患者可采用局部按摩,、理療等方法治療; 重癥患者應(yīng)行關(guān)節(jié)粘連松解術(shù),。

（4）創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 

又稱外傷性關(guān)節(jié)炎、損傷性骨關(guān)節(jié)炎,，是由創(chuàng)傷引起的以關(guān)節(jié)軟骨退化變性和繼發(fā)的軟骨增生,、骨化為主要病理變化，以關(guān)節(jié)疼痛,、活動(dòng)功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病,。

因此，要求術(shù)者盡量解剖復(fù)位骨折,、恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整性，同時(shí)進(jìn)行牢同內(nèi)固定,。若出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,，可以通過(guò)口服非甾體類藥物及理療緩解癥狀。癥狀明顯嚴(yán)重影響功能者,，可早期行關(guān)節(jié)清理術(shù),、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)等。