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系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種常見的系統(tǒng)性免疫自身疾病，根據(jù)腎活檢結(jié)果腎臟受累比例可達(dá) 90%,，是 SLE 較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,。而狼瘡性腎炎（LN）的發(fā)生，則增加了終末期腎病及心血管疾病和死亡的風(fēng)險,。 研究數(shù)據(jù)顯示,，SLE 相關(guān)肺動脈高壓（SLE-PAH）發(fā)生率為 3.8%，是繼神經(jīng)精神性狼瘡,、狼瘡腎炎之后導(dǎo)致患者死亡的第三位病因,。肺動脈高壓（PAH）雖然發(fā)病率相對較低，但病情嚴(yán)重,，死亡率高,，因此做好 LN 患者 PAH 的早期診斷、早期干預(yù),，對改善預(yù)后具有重要意義,。基于此,，來自河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院李英教授向我們詳細(xì)介紹了狼瘡性腎炎相關(guān)肺動脈高壓（LN-PAH）的診治進(jìn)展,。
圖：河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院西院副院長、腎內(nèi)科主任李英 早期篩查與篩查時機(jī)判斷 PAH 患者一般無癥狀,，即使患者到醫(yī)院就診,，也常被誤認(rèn)為呼吸系統(tǒng)疾病，如哮喘,、呼吸道感染等,，而當(dāng)出現(xiàn)更嚴(yán)重的如胸痛、暈厥等癥狀時,，往往已處于患者疾病晚期,。所以積極篩查和早期干預(yù)是狼瘡腎炎肺動脈高壓患者改善預(yù)后的關(guān)鍵,。 2015 年《中國成人系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)肺動脈高壓診治共識》推薦： 對雖無 PAH 癥狀但病情活動的 SLE 患者尤其存在心包炎,、胸膜炎者應(yīng)盡快行 PAH 的篩查,，如篩查未提示 PAH，而患者 SLE 病情持續(xù)活動或加重,，應(yīng)在 3～6 個月內(nèi)進(jìn)行重復(fù)篩查,； 對雖無 PAH 癥狀但存在抗核糖核蛋白抗體和（或）雷諾現(xiàn)象的 SLE 患者,，應(yīng)規(guī)律進(jìn)行 PAH 篩查。如篩查未提示 PAH,，而患者未出現(xiàn) SLE 病情活動或新癥狀,，應(yīng)每年重復(fù)篩查 1 次。
早期篩查的方法
超聲心動圖
超聲心動圖（TTE）是公認(rèn)的篩查 SLE 患者 PAH 的無創(chuàng)性檢查方法,；每例疑似 PAH 的患者均應(yīng)進(jìn)行該項(xiàng)檢查,。
目前國際推薦 TTE 疑診 PAH 的標(biāo)準(zhǔn)為：三尖瓣最大反流速度>2.8m/s；肺動脈收縮壓>36 mmHg,；同時提示 PAH 的征象還包括：右房室擴(kuò)大,、室間隔形狀及功能異常、右室壁增厚及主肺動脈擴(kuò)張,。 心電圖
右心室負(fù)荷增加的心電圖（ECG）改變可能早于 TTE,，另外 ECG 的篩查意義在于可幫助估測病情嚴(yán)重程度、治療是否有效及肺動脈高壓分類
早期篩查的內(nèi)容 臨床癥狀相關(guān)指標(biāo)
2014 年 CSTAR 研究提出：SLE 病情活動（尤其存在心包炎,、胸膜炎時）,，抗核糖核蛋白（RNP）抗體陽性 [和（或）雷諾現(xiàn)象] 是 SLE 患者合并 PAH 的早期篩查指標(biāo)。 血清型指標(biāo)
Guo 等學(xué)者發(fā)現(xiàn),，SLE 患者血清中的抗內(nèi)皮素 A 型受體抗體（ETRA-Ab）作為一種新型的與 PAH 發(fā)病機(jī)制相關(guān)的血清學(xué)標(biāo)志物,，能夠調(diào)控 PAH 的發(fā)生和發(fā)展。
診斷與治療 確診
2013 年 NICE 會議對 PAH 的分類和診斷以及 2015 年《中國成人系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)肺動脈高壓診治共識》中,，均強(qiáng)調(diào)了右心導(dǎo)管檢查 (RHC) 是確診 PAH 的金標(biāo)準(zhǔn), 也是指導(dǎo),、制定科學(xué)治療方案必不可少的手段。
SLE 患者 PAH 的確診要依據(jù) RHC 所測的血流動力學(xué)指標(biāo)：
在海平面靜息狀態(tài)下
平均肺動脈壓 ≥ 25 mmHg（平均肺動脈壓參考值 ≤ 20 mmHg, 臨界值為 2124 mmHg）,；
肺動脈楔壓 ≤ 15 mmHg（正常值 12～18 mmHg）,；
肺血管阻力 >3WU, 而心輸出量正常或下降 ,。
SLE 患者首次經(jīng) RHC 確診 PAH 后, 同時推薦行急性血管反應(yīng)試驗(yàn),。急性血管反應(yīng)試驗(yàn)是篩選肺血管痙攣等可逆因素的有效手段。 治療前評估
LN 患者 PAH 一旦確診, 應(yīng)立即對 LN 的基礎(chǔ)病情,、PAH 嚴(yán)重性及心臟功能進(jìn)行全面的評估, 以指導(dǎo)選擇相應(yīng)的治療策略,、評價治療效果, 必要時調(diào)整治療方案。
SLE 的評估：主要以 SLE 疾病活動指數(shù) (SLEDAI) 為代表對患者整體病情進(jìn)行評估, 通常 SLEDAI<4 為 SLE 病情處于臨床相對緩解狀態(tài),；
PAH 的評估：主要評估指標(biāo)包括臨床表現(xiàn),、心功能分級 (HOFC),、血清學(xué)標(biāo)志物、活動能力,、影像學(xué)表現(xiàn),、血流動力學(xué)參數(shù)等。 治療目標(biāo)
與特發(fā)性 PAH 比較,，LN 患者 PAH 的治療更為復(fù)雜, 在治行 PAH 同時還需積極控制 SLE 病情, 進(jìn)而實(shí)現(xiàn)「雙重達(dá)標(biāo)」,，即 SLE 病情緩解, SLEDAI<4 的同時 PAH 臨床達(dá)標(biāo)。
LN 相關(guān) PAH 基礎(chǔ)病的治療對改善和穩(wěn)定 PAH 的病情至關(guān)重要,。根據(jù) SLE 病情是否活動及 PAH 是否達(dá)標(biāo)來盡可能確定 LN 的治療方案,。 
PAH 的治療 針對 PAH 的治療，不外乎三個方面：包括運(yùn)動康復(fù),、避孕、心理治療等的一般治療,、支持治療以及血管擴(kuò)張治療,。其中，血管擴(kuò)張治療最為重要,，常用藥物包括鈣離子同道阻滯劑（CCB）及靶向治療藥物,。特別要注意的是，在使用 CCB 之前一定要進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn),，在結(jié)果為陽性的情況下才能進(jìn)行治療,。 
隨訪與管理 除了臨床治療之外，隨訪管理也是重要的一個環(huán)節(jié),，建立患者檔案,、定時專科隨訪,、綜合管理,。在針對 SLE 基礎(chǔ)病治療下, 一些病情較輕的 LN 患者其 PAH 進(jìn)展可能得到控制甚或逆轉(zhuǎn), 可逐漸減停 PAH 的相關(guān)治療, 但需隨訪。 此外保持每 36 個月一次評估, 一旦發(fā)現(xiàn)病情惡化應(yīng)繼續(xù)加用藥物,。同時應(yīng)給予患者專業(yè)的生活指導(dǎo)和心理指導(dǎo), 如適當(dāng)運(yùn)動,、避免感染,、嚴(yán)格避孕, 幫助其堅(jiān)定信心配合治療,。
總的來說,，LN-PAH 病情復(fù)雜, 評估及治療難度大、預(yù)后較差, 腎內(nèi)科以上也應(yīng)給予高度關(guān)注,。對疑診 PAH 的 LN 患者實(shí)行早期篩查,、確診后以「雙重達(dá)標(biāo)」為 LN-PAH 的治療目標(biāo)。相信未來隨著靶向藥物相關(guān)研究的進(jìn)展, 患者預(yù)告將得到極大改善,，期待有更多同道投入到該病的研究中來,。
學(xué)術(shù)指導(dǎo) | 李英教授 本文來源于 APCN&CSN 2018 會議現(xiàn)場 點(diǎn)擊查看「2018CSN 年會」更多大咖們的精彩分享
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編輯：
蔣辛培
來源：丁香園
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