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文圖來(lái)源：公眾號(hào)醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道我們臨床工作中經(jīng)常會(huì)碰到輕型卒中和醒后卒中的患者，如何對(duì)他們進(jìn)行靜脈溶栓治療是臨床中比較棘手的問(wèn)題,。 在中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第七屆學(xué)術(shù)年會(huì)上,，來(lái)自四川大學(xué)華西醫(yī)院的何俐教授對(duì)《小癥狀大隱患：多維度思考輕型卒中和醒后卒中靜脈溶栓策略》進(jìn)行了系統(tǒng)地講解，本次講解中包含了輕型卒中的概念,、輕型卒中危害,、輕型卒中如何靜脈溶栓、醒后卒中概念,、醒后卒中的相關(guān)研究,、醒后卒中靜脈溶栓指南推薦等。 由2010年發(fā)表于Stroke的“What is minor stroke”這篇文章提出,，輕型卒中的定義紛繁復(fù)雜,，指出了兩種類型的實(shí)際意義的卒中患者：（1）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）的每一項(xiàng)必須是0或1，意識(shí)各項(xiàng)必須是0,；2016年，我國(guó)《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》指出，由于標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,，根據(jù)以往臨床研究結(jié)果,，輕型卒中可定義為：以上的任意一種。 
人們普遍認(rèn)為,，輕型卒中患者預(yù)后良好,，急性再灌注治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯大于獲益。但這些患者的預(yù)后其實(shí)并不那么好,，大約三分之一的患者在卒中后90天殘疾或死亡（mRS評(píng)分為2-6分）,。 
目前,，對(duì)于輕型卒中靜脈溶栓治療,，還存在爭(zhēng)議，不溶栓,，是否影響患者預(yù)后,？溶栓，患者是否獲益,，且是否增加出血風(fēng)險(xiǎn),？
何教授指出，輕型卒中靜脈溶栓的研究,，如WSO研究,、PRISMS研究等發(fā)現(xiàn)，非致殘性輕型卒中靜脈溶栓,，患者并未獲益,。WSO研究：奧地利全國(guó)隊(duì)列研究，共納入80634例卒中嚴(yán)重程度初始評(píng)估較輕（NIHSS 0-5分）的卒中患者,，根據(jù)入院嚴(yán)重程度（NIHSS 0-1分和NIHSS 2-5分）和靜脈溶栓使用情況比較,，發(fā)現(xiàn)，在NIHSS評(píng)分0-1分的患者中,，靜脈溶栓并不增加極好預(yù)后的可能性,。
PRISMS研究，是3b期,、雙盲,、雙安慰劑、多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn),，2014.5.30-2016.12.20納入NIHSS 0-5分且非明顯致殘的急性缺血性腦卒中患者,，在美國(guó)75家醫(yī)院分別接受阿替普酶與阿司匹林的治療,，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輕型非致殘性卒中患者發(fā)病3h內(nèi)靜脈溶栓并不能改善短期預(yù)后,，且有更高的癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。
因此,，對(duì)于輕型卒中溶栓治療,，指南推薦：中美靜脈溶栓科學(xué)聲明分別對(duì)致殘性和非致殘性輕型卒中發(fā)病3h內(nèi)的溶栓治療進(jìn)行了推薦。2018AHA/ASA指南也對(duì)輕型卒中的治療根據(jù)是否致殘進(jìn)行了區(qū)分,。2021年《歐洲卒中組織（ESO）急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》,，對(duì)非致殘性但存在大血管閉塞卒中患者進(jìn)行思考。所以,，在2021年《歐洲卒中組織（ESO）急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》中指出：發(fā)病時(shí)間＜4.5h的急性輕度致殘性缺血性卒中患者,，我們建議使用靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）,； 發(fā)病時(shí)間＜4.5h的急性輕度非致殘性缺血性卒中患者,，我們建議不靜脈溶栓（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）,； 發(fā)病時(shí)間＜4.5h的急性輕度非致殘性缺血性卒中患者,，并且已證實(shí)存在大血管閉塞，沒(méi)有足夠證據(jù)提出循證建議（相關(guān)證據(jù)不足）,。
醒后卒中（wake-up stroke,，WUS）是指患者入睡時(shí)無(wú)神經(jīng)功能缺損體征，但醒后被本人或目擊者發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者,。約占全部急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,，AIS）的1/4，甚至更多,。由于卒中癥狀的實(shí)際發(fā)生時(shí)間不確定,，因此WUS患者通常不具備靜脈溶栓的條件，被排除在大多數(shù)臨床試驗(yàn)之外,。（1）臨床診斷為發(fā)病時(shí)間不明的缺血性卒中（醒后或不明發(fā)病時(shí)間卒中）,；
（2）最后看起來(lái)正常時(shí)間＞4.5 h；（5）卒中被發(fā)現(xiàn)后能在4.5小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)治療；（6）能夠完成急診MRI檢查,，包括DWI和FLAIR,，MRI顯示DWI-FLAIR存在mismatch（DWI高信號(hào)，F(xiàn)LAIR陰性）,。納入503例,，254例溶栓組，249例對(duì)照組，溶栓組患者良好預(yù)后（90天mRS 0～1）的比例為53.3%,，而對(duì)照組為41.8%,；90天時(shí)的死亡率（4.1%vs 1.2%，P=0.07）,；腦實(shí)質(zhì)出血（Parenchymal hemorrhage type 2）（4.0%vs 0.4%,，P=0.03）。
（4）CTP或MRP顯示低灌注體積/梗死核心體積＞1.2,，且絕對(duì)差值＞10 ml,，且梗死核心＜70 ml（低灌注區(qū)域定義為rCBF較對(duì)側(cè)下降30%以上，梗死核心定義為T(mén)max＞6s,，由RAPID軟件評(píng)定）,。阿替普酶靜脈溶栓組患者良好預(yù)后比例為35.4%，對(duì)照組為29.5%,，校正后兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,，P=0.04；靜脈溶栓組患者癥狀性腦出血發(fā)生率為6.2%,，對(duì)照組為0.9%,，校正后差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.053,。
隨機(jī)效應(yīng)meta分析,，納入ECASS IV、EXTEND,、Michel和WAKE-UP四項(xiàng)大型臨床研究,，評(píng)價(jià)采用先進(jìn)影像技術(shù)篩選發(fā)病時(shí)間不詳或發(fā)病時(shí)間超過(guò)4.5小時(shí)的急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓的療效。校正混雜因素,，靜脈溶栓仍與較高的3個(gè)月良好功能預(yù)后,、功能改善和癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）有關(guān)。
對(duì)于發(fā)病時(shí)間未知或發(fā)病時(shí)間超過(guò)4.5小時(shí)的急性缺血性腦卒中患者,，采用先進(jìn)的神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)篩選適合靜脈溶栓的患者，盡管sICH風(fēng)險(xiǎn)增加,，但仍可能實(shí)現(xiàn)完全再通和3個(gè)月時(shí)功能改善,。2021年《歐洲卒中組織（ESO）急性缺血性卒中靜脈溶栓指南》中指出：對(duì)于醒后卒中患者，如果最后被見(jiàn)到正常的時(shí)間大于4.5小時(shí)以上,，MRI DWI-FLAIR不匹配,，并且不適合或未計(jì)劃?rùn)C(jī)械取栓,，建議靜脈溶栓（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）,； 對(duì)于醒后卒中的急性缺血性卒中患者,，如果從睡眠中點(diǎn)開(kāi)始的9小時(shí)內(nèi)CT或MRI核心/灌注不匹配，并且不適合或未計(jì)劃?rùn)C(jī)械取栓,，建議rt-pa靜脈溶栓（強(qiáng)推薦,，中質(zhì)量證據(jù)）。
最后,，何教授總結(jié)講課內(nèi)容,，對(duì)于輕型卒中：小癥狀,，大隱患,，且易被忽視。在臨床工作中,，我們應(yīng)從患者癥狀、影像學(xué)及血管情況等多維度進(jìn)行思考,，指定溶栓策略,。對(duì)于發(fā)病時(shí)間＜4.5h的急性輕度致殘性缺血性卒中患者，一致推薦使用靜脈溶栓,；對(duì)于發(fā)病時(shí)間＜4.5h的急性輕度非致殘性缺血性卒中患者，建議不進(jìn)行靜脈溶栓,。對(duì)于醒后卒中患者，治療的關(guān)鍵主要是多模態(tài)影像評(píng)價(jià),。如果最后被見(jiàn)到正常的時(shí)間大于4.5小時(shí)以上,，且在9小時(shí)內(nèi)，CT或MRI核心/灌注不匹配,，并且不適合或未計(jì)劃?rùn)C(jī)械取栓，建議進(jìn)行靜脈溶栓,。
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