劉珊 陜婦幼

2018-3-20 20:50

現(xiàn)病史：2017年末還未移植意外自然懷孕,，孕12周查NT 正常,，B超提示：宮頸管3.6cm（既往宮腔鏡7次,，宮頸內(nèi)口息肉電切,，擔(dān)心宮頸機(jī)能不全）,，孕16周查無(wú)創(chuàng)DNA正常,，彩超示宮頸管3.3cm。孕25周（寶寶比實(shí)際孕周大十天左右）,，出現(xiàn)無(wú)痛性宮縮,，陰超示宮頸3.1,。服用舒喘靈一天依舊十幾次宮縮,。收入院后靜點(diǎn)硫酸鎂,，23:00到凌晨5點(diǎn)宮縮7次,，5:55靜點(diǎn)安保,，一分鐘五滴,，至7:30僅小便后腹硬一次,。安保打了一天,，從早6：00到20:50有17次宮縮,。

既往史：2008年因右側(cè)巧囊+畸胎瘤行開(kāi)腹取巧囊+畸胎瘤切除+闌尾切除術(shù),，2011年雙側(cè)巧囊復(fù)發(fā),，較小,。2012年結(jié)婚,，監(jiān)測(cè)卵泡總黃素化,。2013-2017年IVF取卵4次,，移植7次：失敗6次,，2016關(guān)菁手術(shù)左側(cè)輸卵管切除,，清除內(nèi)異灶,，發(fā)現(xiàn)盆腔粘連極重,，術(shù)后移植懷孕,，空囊1次（胚染異常）,。2017年赴美行三代試管：經(jīng)ICSI-PGS獲得4枚正常胚胎，全部冷凍,。

提問(wèn)：各位老師,，幫忙討論以下這個(gè)病例,，還能上什么藥,，來(lái)抑制宮縮呢,？

郭仲杰 廣藥三院

單純反復(fù)宮縮,，沒(méi)有合并出血等情況,，沒(méi)有宮頸縮短,，不一定要很強(qiáng)烈地去抑制宮縮,。反而搞清原因才是重點(diǎn),，有沒(méi)有感染、生殖道感染,、泌尿系感染？血常規(guī),、C反應(yīng)蛋白,、降鈣素原,、陰道分泌物培養(yǎng),、尿常規(guī),，這些全部是可以快速反映感染可能性的指標(biāo)。

利托君用夠劑量沒(méi)有,，孕婦心率是否達(dá)到β受體占滿(mǎn)的水平呢,？使用利托君其實(shí)有一個(gè)很重要的要點(diǎn),，就是監(jiān)測(cè)孕婦心率,，對(duì)于沒(méi)有使用禁忌者,，心率應(yīng)控制在110bpm左右才能認(rèn)為利托君達(dá)到抑制宮縮的血藥濃度??！

我們專(zhuān)科目前用于抑制宮縮,，都是以阿托西班為首選了,，控制了之后才慢慢降級(jí)到其他抑制劑。反正我認(rèn)為現(xiàn)在只要不是破產(chǎn)邊緣,，就直接上阿托西班,，這個(gè)胎兒保不住,，前面的一切都是白費(fèi),！這個(gè)胎兒保住了，前面砸的都是有價(jià)值的,。這是機(jī)會(huì)成本和沉沒(méi)成本的問(wèn)題,。我們前兩天才做了一個(gè)宮口已經(jīng)來(lái)了2cm的挽救性環(huán)扎,，全靠阿托西班減低子宮張力,。

應(yīng)該說(shuō),，醫(yī)療本身分專(zhuān)科有其合理性,，但是也把患者這個(gè)整體割裂了,?；颊呱”緛?lái)就不是某個(gè)器官某個(gè)系統(tǒng)的問(wèn)題，孕婦更加特殊,，是兩個(gè)個(gè)體，如果無(wú)法很好地整合所有情況綜合考量,，恐怕很難真正給到患者最佳治療效果？既然是不良妊娠病例,，這必須考慮到產(chǎn)科,、內(nèi)科、外科等全部情況,，否則很難說(shuō)真正能夠解決這個(gè)問(wèn)題,。立足于專(zhuān)科疾病,，建立“患者”整體觀,，再到“人群”防治,，這是我個(gè)人的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn),。說(shuō)多了，見(jiàn)笑了,！

劉珊 陜婦幼

老師們,，如果不是感染，那我能想到的原因就兩點(diǎn)：

1.免疫排斥,？那早怎么不排斥呢,？但是母兒血型不合也是中孕以后才發(fā)生的免疫反應(yīng)，所以真的就是免疫問(wèn)題了,，能不能給點(diǎn)白芍總苷試一下效果呢？

2.考慮子宮在24周增大,，敏感性增加,；患者既往內(nèi)異癥病史、盆腔失去解剖結(jié)構(gòu),，但沒(méi)有腺肌癥,。如果是這個(gè)原因，其實(shí)也是可以用白芍壓壓內(nèi)異癥,。我也想著也許抑制了免疫就不宮縮了,。每日如果24小時(shí)阿托西班6-7千元，如果真的一直保到孕34周要50萬(wàn)元了。

舒靜 浙江省人民醫(yī)院生殖中心

阿托西班也并非那么神,，我們應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)不多,，但從個(gè)別案例看也未必優(yōu)于安寶。?按照說(shuō)明書(shū)上的24小時(shí)一個(gè)全量不到2萬(wàn),。

付錦華 山東濰坊市人民醫(yī)院

如果總是宮縮控制不住,，我建議用蛋白,。我這里有部分病人,，用了蛋白后,，宮縮明顯少了,。特別是那種孕后就腰痛的，用蛋白可見(jiàn)奇效,！

劉湘源 北醫(yī)三院

由于免疫導(dǎo)致的宮縮,，我曾用環(huán)孢素療效也不錯(cuò)。

付錦華 山東濰坊市人民醫(yī)院

劉主任說(shuō)的很對(duì)，環(huán)孢素也是其中一個(gè),，有時(shí)效果不錯(cuò)！我是如果環(huán)孢素用了仍然不好,，或有的人是乙肝大三陽(yáng)，HPV感染或有甲狀腺癌的,，不敢用環(huán)孢素,，就再考慮蛋白,！

劉珊 陜婦幼  2018-3-22 21:01

匯報(bào)一下病人現(xiàn)況：

1.換了阿托西班聯(lián)合白芍，患者自覺(jué)效果不大，宮縮更頻發(fā),。

2.阿托西班至少要用48h,，告知患者白芍抑制免疫細(xì)胞的活化需要時(shí)間,，已經(jīng)活化的炎癥細(xì)胞和炎癥因子不好抑制，讓患者耐心等待,。

3.參考劉銘教授的文章大致意思是，這些宮縮抑制劑僅僅對(duì)于早產(chǎn)前促胎肺成熟作用顯著,，爭(zhēng)取促胎肺成熟的時(shí)間。

用于這種28周之前,，有時(shí)候確實(shí)效果不好,。就是因?yàn)闆](méi)有找到宮縮的原因。

且越是小于28周的越效果不好,。

4.今日已經(jīng)換成安保了，本打算要使用劉湘源教授推薦的環(huán)孢素了,，結(jié)果突然宮縮變少了,，今天只有兩次宮縮，患者很高興,。

總結(jié),，其實(shí)阿托西班還是起作用了,。白芍的免疫抑制,、抗炎作用也不可小覷。白芍總苷全面抑制免疫,。而環(huán)孢素是抑制T細(xì)胞,。白芍機(jī)制我查了很多文獻(xiàn)，還不是很清楚,。

打算讓患者以后出院了再自行琢磨白芍是否有用，逐步減量,。嚴(yán)重時(shí)考慮環(huán)孢素,。日后再給大家匯報(bào)戰(zhàn)況,。

王若光 若光醫(yī)學(xué)研究中心

看了上面記錄,，意見(jiàn)很多，提示對(duì)阻止宮縮大家理解仍然有限,。這個(gè)病例是巧克力囊腫及EMS病灶清除后自然妊娠成功,。這種病例阻止宮縮有難度，但也可以做到阻止,。如果處理不恰當(dāng),，宮縮加強(qiáng)幾乎不可阻檔。這種病例宮縮在妊娠中期后進(jìn)入風(fēng)險(xiǎn)期,，宮縮主要與雌激素因素和前列腺素活性有關(guān),，而雌激素效應(yīng)與前列腺素因素又相互關(guān)聯(lián)。雌激素主要是增加子宮平滑肌對(duì)內(nèi)源性催產(chǎn)素的敏感性,，前列腺素合成增加與雌激素水平以及雌孕雄水平失衡,、EMS病史有關(guān)，同時(shí)需要關(guān)注陰道炎癥。母胎界面的網(wǎng)絡(luò)炎癥因子啟動(dòng)是宮縮加強(qiáng)的因素,，也會(huì)存在母胎界面的血栓形成,。阻止這種宮縮一是需要對(duì)抗雌激素效應(yīng)，對(duì)抗雌激素的致炎效應(yīng),，二是阻止前列腺素的瀑布效應(yīng),。不然妊娠失敗估計(jì)難以避免。宮縮時(shí)不建議用藥太亂,。

劉珊 陜婦幼 

王教授,，對(duì)于這種情況，您的建議用藥一般什么效果較好呢,？

王若光 若光醫(yī)學(xué)研究中心

一是馬上使用地屈孕酮,，可以對(duì)抗雌激素效應(yīng)及終止前列腺素效應(yīng)。二是中藥,，單純白芍效果微弱,，可以復(fù)方制劑，中藥安胎方中如桑寄生,，川續(xù)斷,，菟絲子，陳皮,，砂仁,，鉤藤等主要有效成分為黃酮類(lèi)，抗凝和對(duì)抗前列腺素,，阻止宮縮很有效,。

舒喘靈和安寶為β2受體激素劑，作用于平滑肌時(shí)間很短,，并且對(duì)于子宮平滑肌由于雌激素和前列腺素效應(yīng)引起的宮縮,，作用微弱。

阿托西班為合成肽類(lèi),，競(jìng)爭(zhēng)性抑制受體結(jié)合,，對(duì)抗催產(chǎn)素產(chǎn)生作用。作用較單一,。其他風(fēng)濕免疫藥物阻止宮縮如果對(duì)前列腺系統(tǒng)不起阻止作用,，則阻止宮縮作用也很弱。

阻止宮縮需要根據(jù)不同情況,、不同原因，具體分析宮縮原因,，針對(duì)性用藥才能有效,。如果是血栓原因，導(dǎo)致血小板聚集--崩解--釋放前列腺素時(shí)，則對(duì)抗血小板是有效的,。如果是單胺類(lèi)血管活性物質(zhì)類(lèi)誘發(fā)宮縮,，則β2受體激動(dòng)劑，以及鈣道拮抗劑有效,。炎癥網(wǎng)絡(luò)因子誘發(fā)宮縮,，抗炎及糖皮質(zhì)激素，控制原發(fā)因素更有效,。

但無(wú)論各種宮縮,，地屈孕酮（孕酮）方法是最為有效的方法，也是較全面阻止誘發(fā)宮縮機(jī)制的方法,。這也是為什么早產(chǎn)指南中建議使用孕酮的原因,。地屈孕酮對(duì)CA125升高、腫瘤壞死因子等網(wǎng)絡(luò)因子啟動(dòng),、雌激素效應(yīng)等,，均具有對(duì)抗作用。但地屈孕酮與黃體酮等孕酮制劑又有不同,，黃體酮制劑受體是四方面,，地屈孕酮是一個(gè)方面，因此,，對(duì)抗雌激素效應(yīng)上,，地屈孕酮更優(yōu)。而宮縮中雌激素效應(yīng)明顯的,，就是子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān),，以及試管嬰兒相關(guān)的宮縮。這類(lèi)宮縮均合并雌激素增加,，以及雌激素效應(yīng)帶來(lái)的促炎效應(yīng)增加有關(guān),。