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胡老醫(yī)案 王某,，男,， 25歲，門診病歷號 3343,。 患者腹脹,，納差，下肢水腫,，經(jīng)某醫(yī)院診斷為肝炎,、肝硬化。癥見：腹脹,，低熱,，納差，乏力,，頭暈,，便溏，尿黃,，舌質(zhì)紅,，苔薄白，脈弦數(shù),。形體消瘦,，腹部膨隆,，腹水征陽性,，下肢水腫,。實驗室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ GPT）大于 600U/ L，血清麝香草酚濁度試驗（ TTT） 17U/ L,，血清麝香草酚絮狀試驗（ TFT） 1個加號,，乙肝表面抗原陽性。蛋白電泳：白蛋白 46. 4％,， α 1球蛋白 3. 48％,， α 2球蛋白 8. 7％， β球蛋白 14. 9％,， γ球蛋白 26. 7％,。腹腔穿刺：細胞總數(shù) 3. 1 × 109/ L，白細胞數(shù) 2. 8 × 109/ L,。超聲波檢查：肝肋下 1. 5厘米,。 仲景辯案 趙佳東醫(yī)師：實表現(xiàn)為虛，納差和便溏可能是水停于中下焦,，脈弦數(shù)不算太虛,，脈可以理解為水熱互結(jié)，大柴胡吧,，大柴胡下熱祛水熱互結(jié),，當歸芍藥散活血化瘀補血利水 大柴胡合當歸芍藥散 王翠平醫(yī)師：有少陽證；腹脹,，納差,，乏力，便溏,，太陰證,；頭暈，便溏,，水腫,，有水飲；四逆散和歸芍散 王凱歌醫(yī)師：去掉舌脈,，熱像不甚明顯,，支持柴桂姜歸芍散 周朝輝師兄：上熱下寒，清上溫下,，烏梅丸,。 黎會通師兄：陽虛 陳曉恒醫(yī)師：初步考慮用柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散。此證應(yīng)為陽證,，腹脹,，低熱,，納差，乏力,，頭暈,，便溏。尿黃,，舌紅,，苔薄白，脈弦數(shù),。 看不到明顯的表證,。 里證，腹脹,，納差,，便溏，乏力,，是虛癥,，辨寒熱，從飲水,，小便,，惡寒情況看，沒有怕冷,，無手足涼,，精神狀態(tài)沒說，舌紅,，脈不沉弱,，還是偏于熱。虛熱還是因?qū)嵍?？舌紅苔薄白,，脈不細弱，可能偏于因?qū)嵍?。所表現(xiàn)的虛癥還是需要注意,，可以攻一下，看看情況,。我說的柴胡桂枝干姜湯目前來看不太好,。 至少治療過一個哮喘的病人，一診痰多,，黃稠,，舌紅脈滑數(shù)。用大柴胡桂枝茯苓丸,，兩劑,。二診證馬上就變了,。改射干麻黃湯加附子，干姜,。前后二十多劑,。幾個月了，目前無不適,。這個病案可以參考,。應(yīng)該需要好幾次,。 病案拓展 趙佳東醫(yī)師：結(jié)合本案我們可以將：小柴胡 大柴胡 四逆散合茯苓飲 小柴胡 大柴胡 四逆散 柴胡桂枝干姜湯 合當歸芍藥散 四逆散 小柴胡 合溫膽湯 大家可以放在一起比較 陳曉恒醫(yī)師：臨床中收集病歷一定要避免誘導性問診,，比如說口干，反復的問“你口干不干”,，開始說不干,，反復的問可能就會說“好像有點干”。這個時候收集的病歷就不真實,。 我自己感覺,，人能活著無非吃喝拉撒睡正常。先問病人哪里不舒服,，再問吃喝拉撒睡,。再望舌脈?；君R全,。剩下的就是辨了。 傷寒論給的是一個思路,，也就是方法論,，利用唯物主義辨證觀，以矛盾的眼光看問題,，六經(jīng)也就是六種狀態(tài),，辨的是六種狀態(tài)之間的變化和應(yīng)對措施。引進臟腑理論,，八綱理論等方法可能是為了活人技的理論化,，有利于思想和技術(shù)的傳播和傳承。所以更多人也傾向于中醫(yī)是先有實踐再有理論,，就像外感六淫一樣,，可能并不存在，而是根據(jù)感受六邪以后所表現(xiàn)的特點結(jié)合自然界事物特點,，以取象比類的方法總結(jié)出來的,。 金匱要略以類病的方法總結(jié)成篇，很難理解,。從病的特點出發(fā),，比如說胸痹或者中風,，都有自己的明確特點，我們可以分析病的寒熱虛實然后進行分類,，總結(jié)出來方證,。學院派的內(nèi)科學，應(yīng)該是辨病的最好總結(jié),。 八綱雖然是辨證的總綱,，陰陽太過寬泛，不具體,，寒熱雖是陰陽之變又不能囊括所有的病證,，虛實提示邪正的關(guān)系也是一樣。所以說,，基礎(chǔ)中的氣，血,，津液（水）,，精，可以加入其中,，可能更全面一點,。但具體到一個病人其復雜程度非健康人想象的那么簡單。所以說,，任何一個病都不簡單,。一個中醫(yī)，不間斷的學習臨證總結(jié),，需要十年,，才有可能有心得，只是可能,。 所以說,，很多人包括我都是批量化生產(chǎn)的科班中醫(yī)，基礎(chǔ)不牢,，同仁之間,，相互鼓勵，擯棄門戶之見,，相互學習,，取長補短，共同進步,。觀點傾向于某個方向提示的是對某方向有認識,，也提示了對另外一個方向有缺陷，需要向別人學習,。謙虛謹慎,，戒驕戒躁,，以療效為第一位，踏踏實實做事,。 原汁原味看案底 首服大柴胡湯合己椒藶黃丸：柴胡 12克,，半夏 10克，黃芩 10克,，枳殼 10克,，白芍 10克，生姜 10克,，大棗 4枚,，木防己 10克，椒目 10克,，大黃 6克,，葶藶子 10克。 七日后因出現(xiàn)鼻衄,、心中煩熱而與三黃瀉心湯，服四劑鼻衄止,，心中煩熱消失,，而以少腹墜痛、肝區(qū)疼痛,、納差,、下肢水腫為主，與四逆散合當歸芍藥散加減,。服藥月余,，納增，面豐滿而紅潤,，而以肝區(qū)疼痛,、氣短、小便少,、下肢水腫為主,，故改服柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散加丹參、茵陳,。半個月后查腹水已消,，下肢水腫也不明顯，仍以前方（大柴胡湯合己椒藶黃丸）加減治療五個月余,，查肝功能已正常,。 回歸傷寒，刨根問底 29,、腹?jié)M,，口舌干燥,，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之,。 那么這一條就是我們講的痰飲,，飲這個水，走于腸間,，從而不生津液充實形體,，所以會導致“素盛今瘦”；水在腸道里面所以會使人肚脹,；那么防己,、椒目、葶藶全是利尿逐水的藥物,，配伍大黃,，使瀉下力量從大便而去，大黃不僅可以利大便也可以利小便,。所以這個方子對于腹水實證,、腎性水腫以及心包積液等均有應(yīng)用的機會。 103,、太陽病,，過經(jīng)十余日，反二三下之,，后四五日,，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯,；嘔不止,，心下急，郁郁微煩者,，為未解也,，與大柴胡湯下之則愈。 136,、傷寒十余日,，熱結(jié)在里，復往來寒熱者,，與大柴胡湯,；但結(jié)胸，無大熱,。無大熱者,，此為水結(jié)在胸脅也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之,。 165,、傷寒發(fā)熱，汗出不解,，心中痞硬,，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之,。 12,、按之心下滿痛者，此為實也,，當下之,，宜大柴胡湯。 我們結(jié)合條文來分析一下大柴胡湯的方證,，大柴胡湯我們都知道是少陽陽明合病,，那么大柴胡湯的一個主要癥候“胸脅滿”，為什么這個“胸脅滿”小柴胡湯解不了呢,，這是因為大柴胡湯的胸脅滿不僅有小柴胡湯的病機所致,，還有內(nèi)實的原因。然后我們在看“12,、按之心下滿痛者,，此為實也，當下之,，宜大柴胡湯?！边@是金匱要略關(guān)于大柴胡湯的條文,，那么這個條文為什么不用承氣湯類，而用大柴胡湯呢,？這是因為承氣類跟大柴胡湯雖然都有內(nèi)實,，但形成時的方向不同，大柴胡湯是由上向下,，那么承氣類是由下往上,，雖然都有內(nèi)實，但彼此用反的話,，還是沒效,。 結(jié)合醫(yī)案再分析 我們先來辯辯虛實：在臨床中我們怎么辯虛實呢？ 辨虛實的要點： 第一個是病人的體質(zhì),，病人從小體質(zhì)就不好,，有些先天不足，后天不足的。 第二個是病程,，一般急性期很少有虛證,。（除掉以后我們講的少陰證，這個人體質(zhì)不好,。） 第三個是根據(jù)脈象,，一般虛證脈象沉微細弱，實證一般是浮滑洪大長,。 第四,，虛證舌質(zhì)比較淡，實證舌紅苔厚膩,，甚至有焦黃苔,。人高馬大的人，實證多見,；瘦弱的,，手腳冰涼的人，虛證多見,。新病多實證,，舊病多虛證。虛證多見于重病或久病之后,?；蛘咚赜邢忍鞝I養(yǎng)不良的病人，再加上后天不會喂養(yǎng),。 那么此案為25歲男性,，病程沒提，但病程應(yīng)該不會太長,，另外舌質(zhì)紅,、脈弦數(shù)為實證之舌脈；此案雖有腹脹,、納差,、乏力之表現(xiàn)可能會考慮為虛，但此案中這些表現(xiàn)應(yīng)為水飲所致,。 那么是不是濕,、水飲是不是都一定是虛證呢？ 這肯定不是的,，實證除了以上典型表現(xiàn)外,，還有氣滯、瘀血,，還有寒證與濕證結(jié)合的寒濕,，通過這些分別治以活血,、行氣、清熱,、散寒,。所以這個首診肯定是個實證，那么我們也就可以知道為什么胡老用了大柴胡而沒用柴桂姜了,。 最后我們根據(jù)醫(yī)案的腹脹,，納差，乏力,，頭暈,，便溏，我們可知這是水走腸間所致,，是己椒藶黃丸的證治,，不在過多贅述。所以,，我們辯證首先要病性和病位一致,，辯證才算及格，如果能夠方證和藥證對應(yīng)才能達到辯證的尖端,！ |
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來自： 德壽堂圖書館 > 《經(jīng)方證案》
