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在全球范圍內(nèi),，心血管疾?。–V）都是腎移植術(shù)后最常見的死亡原因。與同年齡層非CKD的普通人群相比，發(fā)生致命或非致命性CV事件的風(fēng)險(xiǎn)可能高達(dá)50倍,。在腎移植的圍手術(shù)期,，患者面臨最高的重大心臟不良事件(MACE)的風(fēng)險(xiǎn)，但從長期來看,，移植受者與維持性透析患者相比CV風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,。 在心血管事件中，腎移植患者發(fā)生閉塞性冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)的發(fā)病率高,，且通常造成不良預(yù)后,，因此，臨床通常建議在移植前檢查過程中也對無癥狀患者進(jìn)行CAD篩查,，并進(jìn)行一系列無創(chuàng)和有創(chuàng)檢查,。  其中，傳統(tǒng)的無創(chuàng)心臟負(fù)荷檢測在CKD患者中的應(yīng)用存在爭議,，在普通人群中廣泛用于檢測冠狀動(dòng)脈鈣化的心臟計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)在CKD人群也并不準(zhǔn)確,，與冠脈閉塞病變的嚴(yán)重程度相關(guān)性較差，可能的原因在于無法區(qū)分內(nèi)膜和中膜鈣化,。使用心臟CT血管造影術(shù)對阻塞性CAD的診斷準(zhǔn)確性可與冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)相媲美,，但由于需要使用到碘化造影劑，在晚期CKD 或腎移植患者中的應(yīng)用受到了限制,。 盡管臨床專家對有創(chuàng)CAG的使用存在保留意見,，但它仍然是腎移植患者不良事件的最佳預(yù)測因子，然而,，待腎移植患者是否會(huì)確實(shí)受益于移植前的冠狀動(dòng)脈介入治療尚存爭議,。但國際指南仍推薦對腎移植患者進(jìn)行包括CAG在內(nèi)的CV篩選。 鑒于這些建議,，2007年奧地利推行了一項(xiàng)共識,，在腎移植(KT)前實(shí)施全面的CV篩查計(jì)劃，對患有糖尿病(DM),、既往冠心病患者和具有多種傳統(tǒng)CV危險(xiǎn)因素(>50歲,、吸煙、高脂血癥,、周圍或腦血管疾病患病率)的患者使用冠狀動(dòng)脈CT和/或CAG進(jìn)行強(qiáng)化冠狀動(dòng)脈疾病篩查,。 那么，推行這項(xiàng)計(jì)劃究竟是否改變了移植后的心血管事件結(jié)局,？ 本期,，Nephrol Dial Transplant雜志發(fā)表了一項(xiàng)回顧性研究，將2003 至2015年間在奧地利Graz醫(yī)學(xué)中心的551例腎移植受者分為三組:共識實(shí)施前(2003-07年),、馬上實(shí)施后(2008-11年)和實(shí)施后5年(2012-15年),，比較心臟CTs,、CAGs、冠狀動(dòng)脈介入治療和移植后主要心臟不良事件(MACEs),，并分析共識對結(jié)局預(yù)后的影響,。 結(jié)果顯示，三組患者并發(fā)癥和年齡相近,，共識發(fā)布后,，實(shí)施了更多的心臟CT（13.6%vs10.2%vs44.8%; P=0.002）和CAG（39.6%vs43.9%vs 56.2%; P=0.002）篩查，260例CAGs篩查中42例進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈介入治療(16.2%),，2年累積MACE發(fā)生率為8.7%,。而在MACE發(fā)生方面三組間無顯著差異。 因此,，實(shí)施共識后,，CV風(fēng)險(xiǎn)篩查更加嚴(yán)格、介入創(chuàng)傷性篩查更頻繁,，但并未顯示出CV結(jié)果的顯著改善,。 關(guān)鍵信息 01 終末期腎臟疾病與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，腎移植是最佳的治療方法,。 02 患者通常在腎移植之前接受強(qiáng)化的心血管風(fēng)險(xiǎn)篩選,。 03 這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化移植前CV篩查（冠狀動(dòng)脈造影率高達(dá)50%）的策略和干預(yù)并未改善移植后的短期心血管結(jié)局,。 04 在該全面篩查的政策推行10-15年后,，或許是時(shí)候重新考慮現(xiàn)行的篩查程序了。 研究方案及結(jié)果 所有腎移植候選人都必須進(jìn)行基本的CV篩查,，包括體格檢查,、胸部x線、心電圖和經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖,。如果存在以下危險(xiǎn)因素之一：>50歲,、吸煙、高脂血癥或外周或腦血管疾病,，則提示進(jìn)行CAG,。 如果候選患者冠狀動(dòng)脈CT陰性且冠狀動(dòng)脈鈣化評分(CACS)<100，則可以跳過冠狀動(dòng)脈造影,。CACS<300時(shí),，CACS排除冠心病的陰性預(yù)測值為>90%，CACS<40時(shí)為100%,。<100以下可不進(jìn)行血管造影術(shù)檢查,。 左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)來自于移植前超聲心動(dòng)圖研究，并分別被分為保留型(LVEF>55%),、輕度至中度降低型(LVEF35-54%)和重度降低型(LVEF<34%),。分析了心臟CTs的CACS評分,，CAGs發(fā)生率,，以及是否發(fā)生連續(xù)冠狀動(dòng)脈介入治療(血管成形術(shù),、支架植入術(shù)或旁路手術(shù))。 主要觀察終點(diǎn)是腎移植后2年隨訪內(nèi)重大心血管事件的發(fā)生率,，復(fù)合全因死亡率,、非致死性急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)、非致死性腦血管事件(TIA或缺血性卒中)和非致死性心力衰竭的發(fā)生率,。 大多數(shù)患者(94.4%)的左室射血分?jǐn)?shù)維持不變,，少數(shù)患者(4.7%)的左室射血分?jǐn)?shù)輕度至中度降低，少數(shù)患者(1%)的左室射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重降低,，三個(gè)研究組之間沒有差異,。在三個(gè)研究組中，接受CAG的患者出現(xiàn)心臟癥狀發(fā)生率沒有顯著差異(P=0.702),。 在551例KT受體中,，總共有260人在KT前接受了CAG。CAGs的發(fā)生率逐年增加,，由39.6%(組I)增加到43.9%(組II)和56.2%(組III) (P=0.003),。 移植后到達(dá)復(fù)合終點(diǎn)的比例為第一組9.2%(17/184)、第二組8.9%(14/157),，第三組8.1%(17/210),，整個(gè)研究群體的2年累積MACE發(fā)生率為8.7%(48/551)，組間無顯著差異,。 三組間心血管關(guān)鍵事件同樣無顯著差異(全因死亡率P=0.189,非致死性急性冠狀動(dòng)脈綜合征 P=0.503,，卒中/TIA P=0.217, 心衰 P=0.064)。 Kaplan-Maier分析顯示,，不同研究組間不論在移植后100天內(nèi)(P=0.76)和移植后2年(P=0.94)的 MACE累積概率均無顯著差異,。  圖1:三個(gè)研究組中移植后100天及兩年的累積MACE發(fā)生率 總論 這項(xiàng)單中心研究旨在分析，在奧地利推行腎移植前全面心血管篩查后,，是否改善了心血管結(jié)局,。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在政策推出后,，強(qiáng)化開展了更密集,、更多數(shù)的有創(chuàng)性心臟篩查(CCTs和CAGs)，但心血管重大事件的總體發(fā)生率并未得到改善,。在551例候選腎移植患者中,，進(jìn)行了42例冠狀動(dòng)脈介入治療(7.6%)。然而,，冠狀動(dòng)脈介入治療與保守治療相比,，在死亡率方面并沒有顯示出任何好處,。可能因不必要的有創(chuàng)性心臟檢查,，以及后續(xù)的延遲或排除出腎移植名單而對患者造成不必要的損害,。 近期，4D臨床試驗(yàn)的結(jié)果及美國腎臟病注冊數(shù)據(jù)也表明,，透析患者的CV死亡主要是由惡性心律失常和心衰引起的心源性猝死,，而非動(dòng)脈粥樣硬化性CV疾病。 然而,，該共識的實(shí)施可能提高了醫(yī)護(hù)人員及患者對冠心病及其在腎移植后不良預(yù)后的認(rèn)知,。因此，或?qū)⒖紤]現(xiàn)行腎移植前全面篩查CV風(fēng)險(xiǎn)的合理性,，或使用其他篩查方式,。 參考文獻(xiàn)：Deak AT, et al. Impact of cardiovascular risk stratification strategies in kidney transplantation over time. [J] Nephrol Dial Transplant 2020 Oct 1;35(10):1810-1818. doi: 10.1093/ndt/gfaa131.  |
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