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【大咖對話】 劉必成教授訪談Kawanish教授： 如何復(fù)制日本的CKD-MBD管理神話？  專家簡介  專家簡介  訪談綱要 Q1. 日本透析流行病學(xué)概況:發(fā)生率，患病率和死亡率情況如何,？ Q2.日本透析中心分布及醫(yī)保政策情況如何呢,？ Q3.為何日本采用腹膜透析的患者數(shù)這么少呢？ Q4.您如何看待自動化腹膜透析系統(tǒng)將來的發(fā)展呢,？ Q5. 日本制定CKD-MBD診治指導(dǎo)的時間較KDIGO指南更早,，二者主要有哪些區(qū)別呢？ Q6.為何日本將磷的目標(biāo)水平范圍設(shè)的比較廣,，而iPTH的靶目標(biāo)范圍較窄呢,？ Q7.因?yàn)榱姿猁}的水平與蛋白質(zhì)攝入相關(guān)，如果我們嚴(yán)格控制磷酸鹽水平,，是否會增加營養(yǎng)不良的可能性呢,？ Q8.不含鈣磷結(jié)合劑在中國也已經(jīng)上市幾年了，但使用率仍較低,，大約只有5%-8%, 西那卡塞的使用率也大約只有2% , 您有什么建議嗎,？ Q9.更新的KDIGO指南建議對磷、鈣,、PTH綜合管理,，為何要重視綜合管理,？ Q10.日本血管鈣化的情況如何呢？ Q11.近年來,，中國PTx手術(shù)的數(shù)量漲勢迅猛,，日本的情況如何呢? Q12.您個人會在哪些情況下使用西那卡塞呢？ Q13.我們今天幾乎討論了CKDMBD管理的各個方面,，根據(jù)日本的經(jīng)驗(yàn),，您有什么對中國的腎病學(xué)家的寄語嗎？ 1 因篇幅有限,，本文只顯示部分訪談內(nèi)容,，如想了解更多精彩內(nèi)容，可點(diǎn)擊此處閱讀,！ 訪談視頻 Q3. 為何日本采用腹膜透析的患者數(shù)這么少呢,？ A：日本腹膜透透析的患者數(shù)不足總透析人數(shù)的3%。 一個主要的原因是日本的血液透析中心數(shù)量龐大,，所有透析患者都可以很方便的前往血透中心,。 其次，日本是一個老齡化的國家,，老年透析患者人數(shù)較多,，配備的醫(yī)務(wù)協(xié)助人員數(shù)量不足。 另一個原因是,，腹膜透析在日本報銷比例相對于血透較低,，因此腹膜透析的自付費(fèi)用比血液透析更高。 然而,，我們計劃推廣老年透析患者中腹膜透析的應(yīng)用,，但仍有很多的工作要做，包括建立家庭護(hù)理系統(tǒng)等,。但對于需要維持日常工作的患者,，在家中采用自動化腹膜透析更加方便。 Q5. 日本制定CKD-MBD診治指導(dǎo)的時間較KDIGO指南更早,，二者主要有哪些區(qū)別呢,？ A：在2012年修訂的第二版日本CKD-MBD診治指導(dǎo)中，除了接受透析的病人外,，還納入了未接收透析的CKD患者,，這是其主要的特征之一。 其次,，日本診治指導(dǎo)中對于血鈣,、磷、PTH的建議水平是根據(jù)日本透析治療協(xié)會的數(shù)據(jù)制定的，更符合日本的患者情況,。而KDIGO指南中建議的是普遍水平,。 我們建議血磷水平在3.5-6mg/dL之間，中國是3.5-5.5mg/dL, 更為嚴(yán)格,。 但對于iPTH,，我們建議在60-240pg/mL，而KDIGO或者中國的診治指導(dǎo)中,，建議水平是正常值上限的2-9倍,，即大約130-600pg/mL。這是根據(jù)不同國家的死亡率數(shù)據(jù)決定的,。根據(jù)日本數(shù)據(jù)中心的數(shù)據(jù),，iPTH控制在300pg/mL以下時，生存率較高,。此外,，日本在對血鈣、磷和iPTH監(jiān)測的頻率方面比KDIGO建議要更頻繁,，以便更及時發(fā)現(xiàn)問題。 Q6.為何日本將磷的目標(biāo)水平范圍設(shè)的比較廣,，而iPTH的靶目標(biāo)范圍較窄呢,？ A：十幾年前，PTH的水平非常難控制,，因?yàn)槟菚r相應(yīng)的藥物只有維生素D制劑, 只能選擇使用活性維生素D,，或采用甲狀旁腺切除術(shù)。但隨著KHK引進(jìn)了西那卡塞片,，iPTH水平能夠輕易的得到控制,，因此我們對于iPTH的水平要求更嚴(yán)。 還有一點(diǎn)很重要的是,，應(yīng)盡早控制PTH,。 另外，如果PTH得到了很好的控制,，血磷的控制也會比較簡單,。我們認(rèn)為首先應(yīng)該控制PTH，才能實(shí)現(xiàn)綜合管理,。 Q9.更新的KDIGO指南建議對磷,、鈣、PTH綜合管理,，為何要重視綜合管理,？ A：我認(rèn)為可能的原因是，數(shù)年前藥物匱乏，西那卡塞,、非含鈣磷結(jié)合劑等藥物都沒有上市,，可能在指標(biāo)的控制中出現(xiàn)類似使用含鈣的磷結(jié)合劑降磷，但造成血鈣升高之類的問題,，但伴隨這些藥物以及大量的預(yù)防性技術(shù)的出現(xiàn),，已經(jīng)可以實(shí)現(xiàn)對指標(biāo)的綜合管理。 同時,，指南建議避免高鈣血癥,，強(qiáng)調(diào)其造成死亡率增加的風(fēng)險，但在部分地區(qū),，維生素D制劑的用量很高,，尤其是靜脈注射VD制劑，可能會增加患者高鈣血癥的機(jī)率,，因此指南建議綜合管理磷,、鈣、PTH,。 Q10.日本血管鈣化的情況如何呢,？ A：造成血管鈣化的重要因素可能包括繼發(fā)性的CPP顆粒（secondary calciprotein particles），其是鈣磷結(jié)晶與胎球蛋白A的結(jié)合,，因此控制鈣和磷的水平非常重要,。 胎球蛋白A可抑制血管鈣化，而炎癥狀態(tài)時胎球蛋白A會減少,，因此對于CKD患者,，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)血鈣、磷,、炎癥的綜合管理,。 因?yàn)镃AC評分等在臨床中使用不夠廣泛，因此日本的血管鈣化情況目前較難統(tǒng)計,，很可惜我們現(xiàn)在沒有此類數(shù)據(jù),。 但EVOLVE研究及ADCANCE研究顯示，應(yīng)用西那卡塞的研究組,，出現(xiàn)血管鈣化的機(jī)率更低,。 Q12.您個人會在哪些情況下使用西那卡塞呢？ A：日本CKD-MBD診治指導(dǎo)中,，建議將iPTH控制在60-240pg/mL的范圍內(nèi),，如果患者出現(xiàn)iPTH>300pg/mL，我會給患者使用西那卡塞,，如果持續(xù)服用半年或一年,，iPTH仍高于500甚至800pg/mL, 我可能就會建議PTx手術(shù),。 Q13.我們今天幾乎討論了CKD-MBD管理的各個方面，根據(jù)日本的經(jīng)驗(yàn),，您有哪些對中國腎科醫(yī)生寄語嗎,？ A：因?yàn)榭赡苓€存在醫(yī)保制度對一些治療方案的限制，所以最根本的方法可能還是對指標(biāo)的監(jiān)控,，從患者飲食的控制做起,，尤其是避免高磷飲食。此外,，充分透析也十分重要,，日本目前幾乎百分之一百做高質(zhì)量透析，有近三分之一患者還加做HDF,。 其次是考慮使用非含鈣的磷結(jié)合劑,，尤其是血鈣水平高的情況下。 同時,，如果需要降低PTH水平,，我建議使用西那卡塞。 另外,，我認(rèn)為在繼發(fā)性甲旁亢晚期,，即已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腺瘤后，就很難使用西那卡塞控制,，或需要很高劑量的西那卡塞,。但在疾病早期，即甲狀旁腺彌漫性增生期,，只要使用低劑量的西那卡塞就可以控制病情,，因此疾病的早期干預(yù)非常重要,。  我是協(xié)和麒麟醫(yī)學(xué) 為您帶去學(xué)習(xí)的樂趣  |
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