患者,，男,，39歲，長(zhǎng)期頭痛,，睡眠障礙,，近兩月內(nèi)出現(xiàn)記憶力減退，構(gòu)音障礙,，走路不穩(wěn),，并伴有焦慮自我認(rèn)知度下降等精神系統(tǒng)癥狀。既往有吸煙,，飲酒史,，否認(rèn)高血壓、糖尿病,、高血脂,、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史。

頸部動(dòng)脈超聲示左側(cè)頸動(dòng)脈僅發(fā)現(xiàn)內(nèi)中膜不規(guī)則增厚,，局部未探及明顯斑塊形成,。CDFI示左頸總動(dòng)脈血流通暢，頻譜形態(tài)未見明顯異常,；左頸內(nèi)動(dòng)脈近心段及中段血流及頻譜形態(tài)亦未見明顯異常,，左頸內(nèi)動(dòng)脈近顱內(nèi)段的相對(duì)高速低阻低搏動(dòng)性的頻譜形態(tài)令人為之眼前一亮，該處收縮期峰值流速為99cm/s,，而RI值僅為0.45（圖1）

右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜不規(guī)則增厚并可見數(shù)個(gè)等回聲斑塊,，表面尚光滑,。CDFI示右頸總動(dòng)脈血流通暢，頻譜形態(tài)未見明顯異常,；右頸內(nèi)動(dòng)脈近心段及中段血流及頻譜形態(tài)亦未見明顯異常,，峰回路轉(zhuǎn)，右頸內(nèi)動(dòng)脈近顱內(nèi)段灌注阻力增高,，RI值為0.76,，收縮期峰值流速陡然下降為37cm/s（圖2）。

此時(shí)筆者考慮左頸內(nèi)動(dòng)脈近顱內(nèi)段出現(xiàn)相對(duì)高速低阻力頻譜有動(dòng)靜脈畸形和前交通動(dòng)脈開放兩種可能,，而致使右頸內(nèi)動(dòng)脈近顱內(nèi)段出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常的責(zé)任血管會(huì)不會(huì)造成左右前循環(huán)之間的壓力失衡,，而進(jìn)一步引起前交通動(dòng)脈開放，為下一步所要探究的重中之重,。綜上所述接下來的關(guān)鍵點(diǎn)是要排除有無前交通動(dòng)脈開放,。結(jié)合壓頸試驗(yàn)，最終排除了前交通動(dòng)脈開放的可能性,。在經(jīng)顳窗探查時(shí)也驚喜地發(fā)現(xiàn)造成右頸內(nèi)動(dòng)脈近顱內(nèi)段流速減低的多支責(zé)任血管,，具體如圖3至圖5所示。

圖3.RMCAM1段起始段重度狹窄,，收縮期峰值流速超過尼奎斯特極限

圖4.RMCAM1段遠(yuǎn)段呈低速低搏動(dòng)性頻譜

圖5.RACAA1段起始段探及高速射流頻譜,，頻帶增寬，頻窗消失,；RACAA1段遠(yuǎn)段及A2段走行結(jié)構(gòu)不清晰

其中RACA僅有A1段起始段可顯示,，A1段遠(yuǎn)段及A2段走行區(qū)正常血管結(jié)構(gòu)不清晰，代之以異常紊亂的五彩血流團(tuán),，并可見增粗的動(dòng)脈和靜脈與其相連（圖6）,；頻譜多普勒顯示供血?jiǎng)用}高流速、低阻力,、收縮/舒張比值下降,、頻譜明顯增寬伴頻窗消失，血流動(dòng)力學(xué)異常聯(lián)合頻譜形態(tài)的改變均提示RACAA1段遠(yuǎn)段及A2段走行區(qū)動(dòng)靜脈畸形（AVM）形成,，RACAA1段起始段為供血?jiǎng)用}（圖7）,。

圖6.測(cè)量部位所示為RACAA1段遠(yuǎn)段及A2段走行區(qū)紊亂的五彩血管圖

圖7.

TCCS在評(píng)估左側(cè)前循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)時(shí)發(fā)現(xiàn)LMCAM1段以及LTICA均為重度狹窄，導(dǎo)致前循環(huán)血流量減少呈低灌注狀態(tài),，其中LMCAM1段收縮期峰值流速超過尼奎斯特極限（圖8,、圖9、圖10）

圖8.LMCAM1段重度狹窄,，收縮期峰值流速超過尼奎斯特極限

圖9.左頸內(nèi)動(dòng)脈終末段重度狹窄

圖10.LACA頻譜形態(tài)呈狹窄后段渦流頻譜,，頻譜線呈毛刺狀

左頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段的主要分支以及其終末段的重度狹窄理應(yīng)間接引起顱外段的灌注阻力升高，而現(xiàn)實(shí)是灌注阻力不升反降,，再一次提醒我們要繼續(xù)尋覓動(dòng)靜脈畸形的蛛絲馬跡,。眾里尋他千百度,，驀然回首，那人卻在,，燈火闌珊處,，經(jīng)眼窗探查時(shí)終于發(fā)現(xiàn)左頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段走行區(qū)可見多發(fā)性的硬腦膜動(dòng)靜脈瘺形成，由此解釋了左頸內(nèi)動(dòng)脈近顱內(nèi)段灌注阻力的不升反降（圖A-E）

圖A.經(jīng)眼窗探查,，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段與局部硬腦膜靜脈竇間多發(fā)性交通支形成

圖B.動(dòng)靜脈瘺輸入動(dòng)脈近心端,，高速極低阻力頻譜，阻力指數(shù)僅為0.29

圖C.瘺口處,，高速湍流頻譜，頻譜線呈毛刺狀

圖D.動(dòng)靜脈瘺引流靜脈近瘺口處,，較高速的湍流樣動(dòng)脈性頻譜

圖E.引流靜脈遠(yuǎn)端,，低阻動(dòng)脈樣頻譜，上升支平緩,，頻譜形態(tài)類似動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端的小慢波                                      

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