實(shí)驗(yàn)診斷-概論

重點(diǎn)難點(diǎn)

掌握

實(shí)驗(yàn)診斷的概念,、內(nèi)容,、應(yīng)用和評(píng)價(jià)。

熟悉

實(shí)驗(yàn)診斷的參考值范圍與醫(yī)學(xué)決定水平； 

選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目遵循的原則,，病人標(biāo)本的采集和處理,。

了解

實(shí)驗(yàn)診斷的的質(zhì)量體系、影響因素及發(fā)展趨勢(shì),。

一,、實(shí)驗(yàn)診斷的概念

?     實(shí)驗(yàn)診斷（laboratory diagnosis）是以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果或數(shù)據(jù)為依據(jù)，結(jié)合其他臨床資料,，經(jīng)過(guò)綜合分析,，應(yīng)用于臨床診斷、鑒別診斷,、病情觀察,、療效監(jiān)測(cè)和預(yù)后判斷的一種臨床診斷方法。

?     實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是診斷學(xué)的重要組成部分, 是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程,。

（一）實(shí)驗(yàn)診斷的內(nèi)容

1.臨床血液學(xué)檢查    血液和造血組織的原發(fā)性血液病以及非造血細(xì)胞疾病所致的血液學(xué)變化的檢查,，包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板的數(shù)量,、生成動(dòng)力學(xué),，形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)等的檢驗(yàn)；止血凝血功能,、抗凝和纖溶功能的檢驗(yàn),；溶血的檢驗(yàn)；血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)等,。

2.臨床生物化學(xué)檢查     對(duì)組成機(jī)體的生理成分,、代謝功能、重要臟器的生化功能,、毒物分析及藥物濃度監(jiān)測(cè)等的臨床生物化學(xué)檢驗(yàn),；血液和體液中電解質(zhì)和微量元素的檢驗(yàn)；血?dú)夂退釅A平衡的檢驗(yàn),；臨床酶學(xué)的檢驗(yàn),；激素和內(nèi)分泌功能的檢驗(yàn)；藥物和毒物濃度檢查等,。

3.臨床免疫學(xué)檢查     機(jī)體免疫功能檢驗(yàn),、感染性免疫、自身性免疫及腫瘤標(biāo)志物等檢驗(yàn),。

4.臨床病原學(xué)檢查     感染性疾病的常見(jiàn)病原體,、醫(yī)院感染的常見(jiàn)病原體、性傳播性疾病的病原體,、細(xì)菌耐藥性檢驗(yàn)等,。

5.體液與排泄物檢查     對(duì)尿液,、腦脊液、精液,、膽汁等各種體液以及糞便,、痰等排泄物的常規(guī)檢驗(yàn)。

6.其他檢查    包括染色體分析,、基因診斷，以及即時(shí)檢驗(yàn)（point-of-care testing,，POCT）指在病人旁邊進(jìn)行的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等,。

（二）實(shí)驗(yàn)診斷的應(yīng)用范圍

1.為臨床醫(yī)療工作服務(wù)

2.為開(kāi)展預(yù)防工作提供依據(jù) 

3.進(jìn)行社會(huì)普查 

4.開(kāi)展健康咨詢(xún)  

（三）實(shí)驗(yàn)診斷的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)

1.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)在臨床診治疾病中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，成為診斷學(xué)中不可缺少的組成部分,。

2.多年來(lái),，實(shí)驗(yàn)診斷的手段已從手工操作發(fā)展到快速高度自動(dòng)化分析；從化學(xué)定性發(fā)展到高精密度的定量實(shí)驗(yàn),；從應(yīng)用常量標(biāo)本一次檢查一個(gè)項(xiàng)目發(fā)展到應(yīng)用微量或超微量標(biāo)本一次檢查多個(gè)項(xiàng)目,；從采血檢查發(fā)展到部分項(xiàng)目經(jīng)皮無(wú)創(chuàng)傷性檢查方法；從單項(xiàng)目分析發(fā)展到多項(xiàng)生物信息網(wǎng)分析等,。

3.近年來(lái),，檢驗(yàn)技術(shù)不斷更新，新的檢測(cè)方法,、檢測(cè)技術(shù)不斷涌現(xiàn),，實(shí)驗(yàn)診斷向自動(dòng)化、智能化,、標(biāo)準(zhǔn)化,、分子化、個(gè)體化,、即時(shí)化和信息化發(fā)展,。

4.標(biāo)準(zhǔn)化是檢驗(yàn)過(guò)程中必需的內(nèi)容。國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)制定了ISO15189質(zhì)量管理體系,，對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)室開(kāi)展診斷項(xiàng)目的檢查全過(guò)程均制定了標(biāo)準(zhǔn)化流程,，大大提高了臨床實(shí)驗(yàn)室的工作能力和工作效率。

5.分子生物學(xué)理論和技術(shù)的廣泛應(yīng)用給實(shí)驗(yàn)診斷帶來(lái)劃時(shí)代的意義

?     從基因表達(dá)到轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié),，從蛋白翻譯到修飾沉默,，全方位立體化的檢驗(yàn)?zāi)Ｊ綖榕R床診斷提供了大量的證據(jù)和信息。

?    生物芯片和串聯(lián)質(zhì)譜等新興技術(shù)可從微量的標(biāo)本中檢查出海量的分子信息,，臨床上現(xiàn)已廣泛開(kāi)展了應(yīng)用PCR技術(shù)對(duì)病原體基因,、腫瘤基因及藥物靶點(diǎn)敏感基因等擴(kuò)增篩選，染色體核型分析,，以及氨基酸譜檢查等,。

6.個(gè)體化診斷是指對(duì)被檢個(gè)體的基因背景及病理生理狀態(tài)的綜合分析的結(jié)果,，應(yīng)用于該個(gè)體的預(yù)防、診斷和治療上,，這種診斷稱(chēng)為個(gè)體化診斷,。

?     后基因時(shí)代在短時(shí)間內(nèi)認(rèn)識(shí)到大量的基因單位，并在積極分析研究過(guò)程中產(chǎn)生了個(gè)體化醫(yī)療診斷,。

?    個(gè)體化診斷包括遺傳基因,、后天突變、疾病基因,、代謝特征,、藥物敏感性等內(nèi)容。

7.POCT具有快速便捷,、高效率,、低成本、周期短,、標(biāo)本用量少等優(yōu)點(diǎn),，極具發(fā)展?jié)摿Γ菍?shí)驗(yàn)診斷學(xué)的重要發(fā)展方向,。醫(yī)師可在搶救和急診中充分利用POCT來(lái)輔助診斷提高效果,。

8.實(shí)驗(yàn)室實(shí)行規(guī)范化管理，高檔醫(yī)療設(shè)備為全社會(huì)所共享,，檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)入信息化網(wǎng)絡(luò),，施行資源共享、技術(shù)共享,、醫(yī)療信息資源共享,，以減少費(fèi)用開(kāi)支及醫(yī)藥資源浪費(fèi)，提高全社會(huì)整體醫(yī)療水平,，并縮小發(fā)展不平衡的矛盾,。

（四）實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)

1.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)向臨床的延伸，與臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)有相同的內(nèi)涵,。臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)與醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)緊密聯(lián)系又互相區(qū)別,。臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)的范疇。

2.臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)主要采用實(shí)驗(yàn)室技術(shù)對(duì)來(lái)自機(jī)體的樣本進(jìn)行理化學(xué),、形態(tài)學(xué),、微生物學(xué)、分子生物學(xué),、遺傳學(xué),、基因?qū)W、血藥濃度等方面的研究和檢驗(yàn),，為疾病的診斷,、鑒別診斷,、療效判定和預(yù)后估計(jì)等提供直接和間接地診斷依據(jù)。

3.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)屬于醫(yī)學(xué)技術(shù)的范疇

?     醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)是醫(yī)學(xué)技術(shù)的一個(gè)獨(dú)立分支,，是與臨床醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的技術(shù)學(xué)科

?    醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)依據(jù)疾病進(jìn)程中病理生理改變,，采用化學(xué)、物理學(xué),、生物學(xué),、免疫學(xué)等多種技術(shù)手段，收集體液,、細(xì)胞,、組織等臨床標(biāo)本，檢驗(yàn)檢測(cè)各類(lèi)指標(biāo)的水平及其變化,，從而為臨床診治提供極其重要的、客觀的,、精確的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)

4.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)的側(cè)重點(diǎn)應(yīng)該以實(shí)驗(yàn)的臨床意義,、實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析評(píng)價(jià)、實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇,、質(zhì)量控制和臨床應(yīng)用為主,。

5.而檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是以檢驗(yàn)項(xiàng)目的開(kāi)發(fā)、檢驗(yàn)技術(shù)的更新,、檢驗(yàn)設(shè)備的原理,、性能為重點(diǎn)。

二,、實(shí)驗(yàn)診斷的質(zhì)量體系和影響因素

?    正確的實(shí)驗(yàn)診斷離不開(kāi)對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)過(guò)程中質(zhì)量體系的保證和對(duì)病人標(biāo)本檢查各環(huán)節(jié)影響因素的分析

?     完善的分析過(guò)程對(duì)提供真實(shí)可靠,、快速穩(wěn)定的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)至關(guān)重要

（一）完善質(zhì)量保證體系

1.室內(nèi)質(zhì)量控制 

?     在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部對(duì)所有影響質(zhì)量的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行系統(tǒng)控制，提高常規(guī)工作前后的一致性,。

?    內(nèi)容包括分析程序的標(biāo)準(zhǔn)化,、儀器的校準(zhǔn)和維護(hù)、統(tǒng)計(jì)質(zhì)量控制等,。

2.室間質(zhì)量控制 

?     多家實(shí)驗(yàn)室分析同一標(biāo)本,，有外部獨(dú)立機(jī)構(gòu)收集、分析和反饋實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,，建立各實(shí)驗(yàn)室的可比性,。

?     各實(shí)驗(yàn)室必須參加地區(qū)性、全國(guó)性或世界性的室間質(zhì)控活動(dòng),，以便及時(shí)了解本實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性,。

3.實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系 

?     建立質(zhì)量管理體系，確立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo),，建立健全管理體系,，以預(yù)防,、減少、消除質(zhì)量差錯(cuò)

?    臨床實(shí)驗(yàn)室國(guó)家認(rèn)可體系有ISO17025,、ISO15189,、CAP等

（二）影響實(shí)驗(yàn)診斷的因素

1.實(shí)驗(yàn)室前因素 

?     檢驗(yàn)結(jié)果出錯(cuò)的原因60%以上來(lái)自實(shí)驗(yàn)室前，主要是標(biāo)本的采集和處理

?    生理因素與生活狀態(tài),、采血時(shí)間,、藥物的體內(nèi)作用對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果也有影響

2.實(shí)驗(yàn)室因素 

?    標(biāo)本的質(zhì)量與處理、儀器與試劑,、人員的技能與學(xué)識(shí),、操作技術(shù)與方法、質(zhì)控物與標(biāo)準(zhǔn)品,、安全性與成本等

3.實(shí)驗(yàn)室后因素 

?    檢查記錄,、結(jié)果書(shū)寫(xiě)、信息輸入與傳輸,、實(shí)驗(yàn)室與臨床的溝通等

三,、病人標(biāo)本的采集和處理

臨床需要檢查的病人標(biāo)本一般包括：

?  血液、尿液,、糞便

?  各種分泌物

?  各種生理性和病理性體液

?  組織細(xì)胞

?  藥物代謝相關(guān)基因

以血液標(biāo)本檢查最為重要,。

（一）血液標(biāo)本

1.血液標(biāo)本的種類(lèi)

（1）全血：用于對(duì)血細(xì)胞成分的檢查

（2）血清：用于大部分臨床生化檢查和免疫學(xué)檢查

（3）血漿：用于凝血因子測(cè)定和游離血紅蛋白以及部分臨床生化檢查

（一）血液標(biāo)本

2.采血部位

（1）毛細(xì)血管采血：主要用于床邊項(xiàng)目和急診項(xiàng)目。成人常在指端,，嬰幼兒可用拇指或足跟,，燒傷病人可選擇皮膚完整處采血。采血部位應(yīng)無(wú)炎癥或水腫,，采血時(shí)穿刺深度要適當(dāng),，切忌用力擠壓，防止不客觀結(jié)果的出現(xiàn),。

（2）靜脈采血：需血量較多時(shí)采用,。通常多在肘部靜脈，嬰幼兒在頸外靜脈采血,。采血所用注射器和容器必須干燥,，避免產(chǎn)生大量氣泡，采血后應(yīng)先拔除針頭,，將血液沿血管壁徐徐注入容器,，真空管采血時(shí)則按其要求進(jìn)行。進(jìn)行血小板功能檢查時(shí),，注射器和容器需先經(jīng)硅化處理,，以防止血小板接觸玻璃器皿被激活，商品化采血管已經(jīng)硅化處理,。嚴(yán)禁從靜脈輸液管中采取血液標(biāo)本,，防止輸液成分中的離子等影響有關(guān)檢查值,。

（3）動(dòng)脈采血：常用于血?dú)夥治鰰r(shí)。多在股動(dòng)脈穿刺采血,，也可用肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈,。采得血標(biāo)本必須與空氣隔絕，立即送檢,。

3.采血時(shí)間     常因檢查的目的不同對(duì)采血時(shí)間有不同的要求

（1）空腹采血：是指在禁食8小時(shí)后空腹采取的標(biāo)本,，一般是在晨起早餐前采血，常用于臨床生化檢查,。其優(yōu)點(diǎn)是可避免飲食成分和白天生理活動(dòng)對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響,，同時(shí)因每次均在固定時(shí)間采血也便于對(duì)照比較。

（2）特定時(shí)間采血：因人體生物節(jié)律在晝夜間有周期性變化,，故在一天中不同時(shí)間所采的血標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果也會(huì)隨著變化,，如激素、葡萄糖等測(cè)定,。檢查微絲蚴需在半夜喚醒后采標(biāo)本,。進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)時(shí)，更需注意采血時(shí)藥物濃度的峰值和低谷,。

（3）急診采血：不受時(shí)間限制。檢查單上應(yīng)標(biāo)明“急診” 和采血時(shí)間,。

4.標(biāo)本采集后的處理

（1）添加劑：采用全血或血漿標(biāo)本時(shí),，采血后應(yīng)立即將血液標(biāo)本注入含適當(dāng)添加劑的試管中，并充分混勻,。如用肝素抗凝,，則在抽血前先用肝素濕潤(rùn)注射器，商品化真空采血管已經(jīng)抗凝處理,。

常用血液標(biāo)本添加劑的用途與特點(diǎn)

（一）血液標(biāo)本

（2）及時(shí)送檢和檢查

血液離體后,，可產(chǎn)生一些變化，如血細(xì)胞的代謝活動(dòng)仍在繼續(xù)進(jìn)行,，部分葡萄糖分解成乳酸,，使血糖含量降低，乳酸含量增高,；二氧化碳逸散,，血液pH增高；氯離子從細(xì)胞內(nèi)向血漿移動(dòng)等變化而影響檢驗(yàn)結(jié)果,。處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本引起溶血也可不同程度影響檢驗(yàn)結(jié)果,。因此，血液標(biāo)本采集后應(yīng)盡快送檢和檢查,。

（3）微生物檢驗(yàn)的血標(biāo)本

盡可能在使用抗生素前采樣,，血液標(biāo)本采集后應(yīng)立即注入血培養(yǎng)皿中送檢,，并防止標(biāo)本污染。

（二）骨髓標(biāo)本

?    骨髓標(biāo)本由骨髓穿刺而獲得

?    采得骨髓液后,，如用做骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查,，應(yīng)立即將其制成涂片，并將涂片在空氣中晃動(dòng)使涂膜迅速干燥,，以防止細(xì)胞聚變或溶血

?    如進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),，操作同血培養(yǎng)

?    進(jìn)行造血干細(xì)胞培養(yǎng)則應(yīng)用肝素抗凝，接種在特定的培養(yǎng)基中

?     標(biāo)本均需及時(shí)送檢

?     尿液,、腦脊液,、糞便、漿膜腔積液等標(biāo)本采集后均應(yīng)隨時(shí)盡快送檢,。

?    各種標(biāo)本的采集和處理要求詳見(jiàn)各有關(guān)章節(jié)

四,、實(shí)驗(yàn)診斷的臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)

（一）正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

u   通過(guò)實(shí)驗(yàn)室對(duì)有關(guān)標(biāo)本監(jiān)測(cè)的結(jié)果，可以有不同的臨床意義

?     有的疾病可直接得到確定的診斷,，如白血病依靠骨髓檢查,、內(nèi)分泌腺體疾病依靠?jī)?nèi)分泌功能檢查就可明確診斷

?     有些檢查可有輔助診斷價(jià)值，如肝病或腎病進(jìn)行肝,、腎功能檢查,，不能單憑這些檢驗(yàn)就作出診斷，必須結(jié)合臨床資料綜合分析后才能明確診斷

?    有的檢驗(yàn)項(xiàng)目具有鑒別診斷的意義,，如發(fā)熱病人外周血白細(xì)胞的變化,，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比值增高，考慮可能是由化膿感染所引起的,，而淋巴細(xì)胞增高則可能為病毒感染所致

u   選擇項(xiàng)目時(shí)一定要在認(rèn)真和詳盡地進(jìn)行詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查得到初步診斷的基礎(chǔ)上,，從疾病診斷的實(shí)際需要出發(fā)，做到有的放矢,，避免濫用和浪費(fèi)

（一）正確選擇實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目

1.針對(duì)性 

      檢查項(xiàng)目繁多,，每種都有其不同的臨床意義，在疾病的診斷和監(jiān)測(cè)過(guò)程中作用不盡相同,，可以是疾病的早期預(yù)警或疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),，也可以是手術(shù)或藥物的療效評(píng)估。因此,，選擇針對(duì)病人不同疾病階段的最佳檢查項(xiàng)目是臨床診療的基礎(chǔ),。

2.有效性 

       檢查項(xiàng)目對(duì)疾病的評(píng)價(jià)都兼具有效性和局限性，通常用靈敏度和特異性來(lái)評(píng)價(jià)檢查項(xiàng)目對(duì)疾病的診療價(jià)值,。一般而言,，人群篩查時(shí)，應(yīng)考慮靈敏度較高的檢查項(xiàng)目以防止假陰性。在臨床診斷時(shí)為排除某些疾病,，亦可選擇靈敏度較高的檢查項(xiàng)目,，當(dāng)結(jié)果陰性（或正常）時(shí)可縮小診斷范圍。為了確診,，則應(yīng)選用特異性較高的檢查項(xiàng)目,，或陽(yáng)性似然比及驗(yàn)后概率比較高的檢查項(xiàng)目。

3.經(jīng)濟(jì)性 

       檢查項(xiàng)目要合理選擇,，防止過(guò)度醫(yī)療,。醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查項(xiàng)目結(jié)果的互認(rèn)可有效防止重復(fù)檢驗(yàn)導(dǎo)致的浪費(fèi)。

4.及時(shí)性 

       在某些急癥情況下,，特定檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇可為疾病診斷和治療提供重要信息,。尤其在心臟缺血、感染診斷方面,，優(yōu)勢(shì)顯著,。

（二）常用診斷性實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.診斷靈敏度    指某檢驗(yàn)項(xiàng)目對(duì)某種疾病具有鑒別、確認(rèn)的能力,。診斷靈敏度的數(shù)學(xué)式為所有病人中獲得真陽(yáng)性結(jié)果的百分?jǐn)?shù),。

2.診斷特異性    指某檢驗(yàn)項(xiàng)目確認(rèn)無(wú)某種疾病的能力，它的數(shù)學(xué)式為所有非病人中獲得真陰性結(jié)果的百分?jǐn)?shù),。

3.診斷準(zhǔn)確度    指某檢驗(yàn)項(xiàng)目在實(shí)際使用中,，所有檢驗(yàn)結(jié)果中診斷準(zhǔn)確結(jié)果的百分比。

4.連續(xù)定量數(shù)據(jù)分析    使用檢驗(yàn)項(xiàng)目臨床性能評(píng)價(jià)（ROC）分析方法制成評(píng)價(jià)曲線,。常應(yīng)用于兩種以上診斷性檢驗(yàn)的診斷價(jià)值的比較,。

（三）檢驗(yàn)結(jié)果解釋需與臨床結(jié)合

?    實(shí)驗(yàn)診斷在臨床工作中雖然非常重要，但檢查結(jié)果僅是靜態(tài)的數(shù)據(jù)和現(xiàn)象,，用來(lái)判斷動(dòng)態(tài)的復(fù)雜機(jī)體有一定的局限性

?    由于病人處于可變的生理或病理狀態(tài)下，機(jī)體的反應(yīng)性也因個(gè)體差異而有所不同,，患同種疾病的病人可因健康素質(zhì),、病期、病情輕重和個(gè)體差異等因素,，出現(xiàn)不盡相同的檢驗(yàn)結(jié)果

?    有時(shí)不同的疾病進(jìn)行同一項(xiàng)目檢驗(yàn)卻可出現(xiàn)相似的結(jié)果

        因此,，評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)必須緊密結(jié)合臨床情況進(jìn)行具體分析，才能恰當(dāng)?shù)刈鞒龊侠淼慕Y(jié)論,，指導(dǎo)臨床診治工作,。

（四）與非特異性檢查項(xiàng)目的組合

      在臨床工作中，與疾病本身密切相關(guān)的檢查項(xiàng)目與一些非特異性項(xiàng)目的組合,，增加了病人的信息,，可以為臨床提供有用的幫助，所以建議對(duì)一些檢查項(xiàng)目進(jìn)行組合應(yīng)用。比如：

?     在進(jìn)行肝功能檢查時(shí)聯(lián)合腎功能檢查,，可以讓臨床工作者更全面了解病人的功能狀態(tài)

?     為某些常見(jiàn)病的篩查,、選擇性用藥以及藥物副作用的評(píng)價(jià)等提供重要信息

五、實(shí)驗(yàn)診斷參考值范圍,、醫(yī)學(xué)決定水平與危機(jī)值（一）參考范圍

?    各種檢驗(yàn)項(xiàng)目都有判斷標(biāo)準(zhǔn),，即所謂的參考值或參考范圍

?    參考值和參考范圍均是應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法而產(chǎn)生。參考值是指對(duì)抽樣的個(gè)體進(jìn)行某項(xiàng)目檢查所得的值,；所有抽樣組測(cè)得值的平均值加減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即為參考范圍

?    某項(xiàng)目檢查時(shí),，各檢測(cè)單位因使用的方法和儀器的不同，又可有不盡一致的參考值,，故各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立自己的參考值,，供臨床參考

（二）醫(yī)學(xué)決定水平

?    醫(yī)學(xué)決定水平（medicine decide level，MDL）是指不同于參考值的另一些限值,，通過(guò)觀察測(cè)定值是否高于或低于這些限值,，可在疾病診斷中起排除或確認(rèn)的作用，或?qū)δ承┘膊∵M(jìn)行分級(jí)或分類(lèi),，或?qū)︻A(yù)后作出估計(jì),，以提示醫(yī)師在臨床上應(yīng)采取何種處理方式或決定采取某種治療措施等等

?    絕大多數(shù)項(xiàng)目高于或低于參考值均有臨床意義，如內(nèi)分泌激素檢查,，增高或減低分別反映功能亢進(jìn)或減低

（二）醫(yī)學(xué)決定水平

?    有些檢驗(yàn)項(xiàng)目則僅是高于或低于參考值才有價(jià)值,。例如細(xì)胞內(nèi)酶存在于細(xì)胞內(nèi)，血中僅有少量或無(wú),，如檢查結(jié)果增高顯示細(xì)胞有損傷,；而維生素的含量測(cè)定，增高多無(wú)臨床意義,，如降低則表示維生素缺乏,，屬病態(tài)變化

?    臨床上還可遇到檢驗(yàn)結(jié)果略比參考值增高或降低稱(chēng)為臨界值，對(duì)其意義的判斷首先應(yīng)排除技術(shù)或人為的誤差,，也可能是疾病早期或輕型的異常值,，解釋檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)必須結(jié)合其他臨床資料全面考慮，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期或潛伏期病人,，必要時(shí)還需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察,，才有利于作出較為正確的判斷

?    危急值及需要緊急搶救所需值等，也成為醫(yī)學(xué)決定水平的內(nèi)容

（三）危急值

?    危急值（critical values）是指某些檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異常超過(guò)一定界值時(shí),，可能危及病人的生命,，醫(yī)師必須緊急處理，稱(chēng)之為危急值

?    危急值的制訂各醫(yī)院不盡相同,，需要臨床科室和實(shí)驗(yàn)室根據(jù)病種差異來(lái)商討制訂,，不同科室的危急值沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

?    出現(xiàn)危急值必須立即報(bào)告臨床并做詳盡記錄。如果臨床醫(yī)師能及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予病人有效的干預(yù)措施或治療,，即可能挽救病人生命,，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)

?     由于檢驗(yàn)樣本的分析前階段影響因素多樣,，危急值如與病情不符,，需立即采樣重新檢查

六、學(xué)習(xí)方法和要求

?    掌握實(shí)驗(yàn)診斷中帶有概念性,、普遍性和實(shí)用性的內(nèi)容,。掌握各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的適應(yīng)證，合理選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目,，重點(diǎn)掌握其參考值和臨床意義,，并能運(yùn)用這些檢驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析評(píng)價(jià)和診斷疾病、評(píng)估療效及預(yù)后

?    深刻理解實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的內(nèi)涵所在,，以臨床應(yīng)用為目的,，以培養(yǎng)臨床思維能力為核心

?     當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與臨床不符時(shí)，必須結(jié)合病史和體格檢查作系統(tǒng)全面的分析,，必要時(shí)作動(dòng)態(tài)檢驗(yàn)

?    了解檢驗(yàn)方法的原理

本章小結(jié)：

考試無(wú)捷徑,、學(xué)習(xí)有方法