各人身保險公司、各財產(chǎn)保險公司,，中國保險行業(yè)協(xié)會：

為規(guī)范各公司短期健康保險經(jīng)營管理行為,，保護保險消費者合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險法》,、《健康保險管理辦法》等法律,、行政法規(guī)，現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下： 

一,、（明確范圍）本通知所規(guī)范的短期健康保險,，是指向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品。

二,、（產(chǎn)品設(shè)計要求）保險公司開發(fā)設(shè)計的短期健康保險產(chǎn)品,，應(yīng)當(dāng)以提升人民群眾的健康保障水平，滿足多層次,、多樣化的健康保障需求為根本,，著力提供滿足人民群眾需求的健康保障與健康管理服務(wù)。

保險公司開發(fā)的短期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)在保險條款中對保險期間,、保險責(zé)任,、除外責(zé)任、保費繳納方式,、等待期設(shè)置,、寬限期設(shè)置、保險金額,、免賠額,、賠付比例,、理賠條件、退保約定等進行清晰,、明確,、無歧義的表述。

三,、（規(guī)范續(xù)保）保險公司開發(fā)的短期健康保險產(chǎn)品中包含續(xù)保責(zé)任的,，應(yīng)當(dāng)在保險條款中明確表述為“非保證續(xù)保”條款,。非保證續(xù)保條款中應(yīng)當(dāng)包含以下表述：

本產(chǎn)品保險期間為一年（或不超過一年）,。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險公司申請投保本產(chǎn)品,，交納保險費,，并獲得新的保險合同。

保險公司不得在短期健康保險產(chǎn)品條款,、宣傳材料中使用 “連續(xù)投?！薄白詣永m(xù)保”“承諾續(xù)?！薄敖K身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句,。

四、（規(guī)范停售）保險公司不得隨意停售在售的短期健康保險產(chǎn)品,，侵害保險消費者權(quán)益。保險公司停售短期健康保險產(chǎn)品的,，應(yīng)當(dāng)將停售的具體原因,、具體時間，以及后續(xù)服務(wù)措施等信息通過公司官網(wǎng),、銷售渠道,，以及報刊、即時通訊等便于公眾知曉的方式披露告知保險消費者,，并為已購買產(chǎn)品的保險消費者在保險期間內(nèi)繼續(xù)提供保障服務(wù),，在保險期間屆滿時提供必要且合理的轉(zhuǎn)保服務(wù)。

保險公司主動停售保險產(chǎn)品的,，應(yīng)當(dāng)至少在產(chǎn)品停售前15日披露相關(guān)信息,。保險公司因產(chǎn)品設(shè)計存在違法違規(guī)等問題被監(jiān)管機構(gòu)責(zé)令叫停的，應(yīng)當(dāng)于監(jiān)管叫停之日起3日內(nèi)披露相關(guān)信息,。

保險公司對已經(jīng)停售的短期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)及時清理注銷,。保險公司對已經(jīng)停售產(chǎn)品進行重新銷售的，應(yīng)當(dāng)向監(jiān)管部門重新審批或備案保險產(chǎn)品,。

保險公司銷售短期健康保險產(chǎn)品,，可以不受《中國保監(jiān)會關(guān)于規(guī)范人身保險公司產(chǎn)品開發(fā)設(shè)計行為的通知》第四條第一款產(chǎn)品停售的規(guī)定,。

五、（規(guī)范保額,、免賠額）保險公司應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療費用實際發(fā)生水平,、理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)等因素，合理確定短期健康保險產(chǎn)品費率,、免賠額,、賠付比例和保險金額等。保險公司不得設(shè)定嚴(yán)重背離理賠經(jīng)驗數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的,、虛高的保險金額,。

六、（規(guī)范定價）保險公司應(yīng)當(dāng)科學(xué)合理確定短期健康保險產(chǎn)品價格,。產(chǎn)品定價所使用的各項精算假設(shè)應(yīng)當(dāng)以經(jīng)驗數(shù)據(jù)為基礎(chǔ),，不得隨意約定或與經(jīng)營實際出現(xiàn)較大偏差。保險公司可以根據(jù)不同風(fēng)險因素確定差異化的產(chǎn)品費率,，并嚴(yán)格按照審批或者備案的產(chǎn)品費率銷售短期個人健康保險產(chǎn)品,。

保險公司應(yīng)當(dāng)于每年1季度，將上一年度個人短期健康保險綜合賠付率指標(biāo)在公司官網(wǎng)進行披露,。綜合賠付率指標(biāo)計算公式如下：

再保前綜合賠付率=(再保前賠款支出+再保前未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差)/再保前已賺保費

再保后綜合賠付率=(再保后賠款支出+再保后未決賠款準(zhǔn)備金提轉(zhuǎn)差)/再保后已賺保費

其中,，未決賠款準(zhǔn)備金包含已發(fā)生未報告未決賠款準(zhǔn)備金（IBNR準(zhǔn)備金）。

七,、（規(guī)范銷售）保險公司應(yīng)當(dāng)以合理方式引導(dǎo)保險消費者完整閱讀保險條款,，使投保人充分了解保險產(chǎn)品及服務(wù)等信息。

保險公司將短期健康險開發(fā)設(shè)計成主險產(chǎn)品的,，不得強制要求保險消費者在購買主險產(chǎn)品的同時,，必須購買該公司其他產(chǎn)品。

保險公司將短期健康險開發(fā)設(shè)計成附加險產(chǎn)品的,，應(yīng)當(dāng)明確告知保險消費者附加險所對應(yīng)的主險產(chǎn)品情況,，并由保險消費者自主決定是否購買該產(chǎn)品組合。

保險公司不得在附加險產(chǎn)品條款中限制投保人單獨解除附加險合同的權(quán)利,。

八,、（規(guī)范理賠、不如實告知）保險公司應(yīng)當(dāng)加強對短期健康保險產(chǎn)品的核保,、理賠管理,，規(guī)范設(shè)定健康告知信息，健康告知信息的設(shè)定不得出現(xiàn)有違一般醫(yī)學(xué)常識等情形,。保險公司應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)保險消費者向保險公司履行如實告知義務(wù),。

保險公司不得惜賠、無理拒賠,。嚴(yán)禁保險公司通過設(shè)定產(chǎn)品拒賠率等考核指標(biāo),，影響保險消費者正常,、合理的理賠訴求，以彌補因產(chǎn)品定價假設(shè)不合理,、不科學(xué)造成的實際經(jīng)營損失,，侵害消費者利益。

九,、（規(guī)范投保提示）保險公司將短期健康保險產(chǎn)品作為主險銷售的,，應(yīng)當(dāng)向保險消費者提供“短期健康保險產(chǎn)品投保提示書”，并重點提示以下內(nèi)容：

（一）投保人如實告知義務(wù)及未如實告知會造成的后果,；

（二）保險責(zé)任及除外責(zé)任,；

（三）保險期間；

（四）保險金額,、賠付比例,；

（五）免賠額；

（六）等待期,；

（七）約定的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu),；

（八）產(chǎn)品續(xù)保及投保年齡大小與保費高低具有關(guān)聯(lián)性等情況；

（九）中國銀保監(jiān)會規(guī)定的其他告知事項,。

十,、（規(guī)范退保現(xiàn)價）保險公司計算短期健康保險產(chǎn)品的最低現(xiàn)金價值,，應(yīng)當(dāng)采用未滿期保費計算方法,，其計算公式為：最低現(xiàn)金價值=保費×（1-m/n），其中,，m為已生效天數(shù),，n為保險期間的天數(shù)，經(jīng)過日期不足一日的按一日計算,。

十一,、（行業(yè)自律）中國保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)當(dāng)加強對短期健康保險產(chǎn)品定價基礎(chǔ),、核保理賠等行業(yè)基礎(chǔ)性標(biāo)準(zhǔn)建設(shè),，促進行業(yè)短期健康保險科學(xué)化、規(guī)范化發(fā)展,。

十二,、（罰則）保險公司違反本通知有關(guān)規(guī)定的，中國銀保監(jiān)會將視情節(jié)嚴(yán)重程度,，依法依規(guī)追究保險公司和相關(guān)責(zé)任人責(zé)任,。對于情節(jié)嚴(yán)重的，中國銀保監(jiān)會將采取包括暫停開展新業(yè)務(wù),、吊銷公司管理人員任職資格等行政處罰措施,。

十三,、本通知自印發(fā)之日起執(zhí)行。本通知印發(fā)前已經(jīng)備案銷售的短期健康保險產(chǎn)品,，應(yīng)于2020年6月1日前停止銷售,。

以上就是征求意見稿的全部內(nèi)容，仔細(xì)看一遍,，會發(fā)現(xiàn)這個征求意見稿是很務(wù)實的,！涉及的內(nèi)容比較多，也比較細(xì)致,，番茄也用紅色標(biāo)出了,，跟消費者和代理人關(guān)系比較大的部分內(nèi)容。

下面簡單的說幾點番茄的學(xué)習(xí)心得,，與大家分享,！

根據(jù)中國銀保監(jiān)會2018年第6次主席會議通過，自2019年12月1日起施行的《健康保險管理辦法》第四條中規(guī)定：

長期健康保險,，是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險,。

長期護理保險保險期間不得低于5年。

短期健康保險,，是指保險期間為一年以及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險,。

保證續(xù)保條款，是指在前一保險期間屆滿前,，投保人提出續(xù)保申請,，保險公司必須按照原條款和約定費率繼續(xù)承保的合同約定。

關(guān)于短期健康險和長期健康險,，番茄的認(rèn)知一直有一個錯誤,。以前一直認(rèn)為長期還是短期，主要看保障期間,。保障期間超過1年的才能是常見健康險,，一年期的健康險即使包含保證續(xù)保條款，但是保障期間仍然是1年,，不是常見健康險,。這個認(rèn)識是錯誤的！番茄記得還有一種說,，長期健康險,，在保障期間內(nèi)保費是均衡不變的，而保證續(xù)保的產(chǎn)品,，并不是如此,，因此帶保證續(xù)保的一年期的健康險并不能稱之為長期健康險?？磥磉@種說法也是錯誤的,！

短期健康險續(xù)保問題也是目前頗受行業(yè)和民眾關(guān)心的問題，該《意見稿》也就規(guī)范續(xù)保問題做了明確要求,。很多民眾誤認(rèn)為可續(xù)保即代表一定續(xù)保,，監(jiān)管要求必須厘清，“可續(xù)保不等于保證續(xù)?！?。

保證續(xù)保條款是指，在前一保險期間屆滿后,，投保人提出續(xù)保申請,，保險公司必須按照約定費率和原條款繼續(xù)承保的合同約定。對于非保證續(xù)保的產(chǎn)品,，保險公司可能會出現(xiàn)停售,、調(diào)整費率或推出替代的新產(chǎn)品等情況，屆時保險消費者將會面臨不能續(xù)保的風(fēng)險,。

一些短期醫(yī)療險雖可續(xù)保,，但做不到保證續(xù)保。之所以難以設(shè)計成保證續(xù)保,，既有法規(guī)原因也有難于評估未來醫(yī)療風(fēng)險的現(xiàn)實原因,。此次《意見稿》擬規(guī)定，保險公司開發(fā)的短期健康保險產(chǎn)品中包含續(xù)保責(zé)任的,，應(yīng)當(dāng)在保險條款中明確表述為“非保證續(xù)?！睏l款。非保證續(xù)保條款中應(yīng)當(dāng)包含以下表述：

本產(chǎn)品保險期間為一年（或不超過一年）,。保險期間屆滿,，投保人需要重新向保險公司申請投保本產(chǎn)品，交納保險費,，并獲得新的保險合同,。

保險公司不得在短期健康保險產(chǎn)品條款、宣傳材料中使用“連續(xù)投?！薄白詣永m(xù)?！薄俺兄Z續(xù)保”“終身限額”等易與長期健康保險混淆的詞句,。

短期健康保險是指向個人銷售的保險期間為一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品,。

此次《意見稿》最大的關(guān)注點是規(guī)范短期健康險的停售問題,?！锻ㄖ窋M規(guī)定，保險公司不得隨意停售在售的短期健康保險產(chǎn)品,，侵害保險消費者權(quán)益,。

有保險業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,，這一規(guī)定將促進短期險做長期化考慮，遏制險企短期激進行為,。防止保險公司通過短期健康險引流化,，產(chǎn)品快速推出，快速推出,，打一槍換一炮,，不利于市場的穩(wěn)定。

《意見稿》規(guī)定,，保險公司停售短期健康保險產(chǎn)品的,，應(yīng)當(dāng)將停售的具體原因、具體時間,，以及后續(xù)服務(wù)措施等信息通過公司官網(wǎng),、銷售渠道，以及報刊,、即時通訊等便于公眾知曉的方式披露告知保險消費者,，并為已購買產(chǎn)品的保險消費者在保險期間內(nèi)繼續(xù)提供保障服務(wù)，在保險期間屆滿時提供必要且合理的轉(zhuǎn)保服務(wù),。

《意見稿》規(guī)定保險公司應(yīng)當(dāng)加強對短期健康保險產(chǎn)品的核保、理賠管理,，規(guī)范設(shè)定健康告知信息,，健康告知信息的設(shè)定不得出現(xiàn)有違一般醫(yī)學(xué)常識等情形。保險公司應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)保險消費者向保險公司履行如實告知義務(wù),。

保險公司不得惜賠,、無理拒賠。嚴(yán)禁保險公司通過設(shè)定產(chǎn)品拒賠率等考核指標(biāo),，影響保險消費者正常,、合理的理賠訴求，以彌補因產(chǎn)品定價假設(shè)不合理,、不科學(xué)造成的實際經(jīng)營損失,，侵害消費者利益。

這一條規(guī)定也是針對健康險領(lǐng)域較多的問題,。短期健康險,，很多保險公司出于成本考慮，并不怎么放開線下投保渠道,，很多產(chǎn)品采用網(wǎng)銷的模式,。這一方面能節(jié)約成本，另一方面也能讓消費者快速的觸及產(chǎn)品。但是有些產(chǎn)品健康告知用詞過于專業(yè),，不好理解,，不利于消費者在進行投保選擇時，以及為未來理賠困難埋下了雷,。

后面一條講的就更明顯了,，保險公司不能因為自己最初設(shè)計產(chǎn)品考慮不周，在后期實際經(jīng)營過程中發(fā)現(xiàn)了虧損,，就開始惜賠,，不合理的拒賠，帶來不好的影響,！所謂愿賭服輸,，自己開發(fā)的產(chǎn)品，含著淚也要按照約定理賠,！不能甩鍋給監(jiān)管,，也不能因為自己的失誤，損害消費者的利益,，給行業(yè)帶來不良影響,！

2019年11月,，銀保監(jiān)會發(fā)布了新修訂的《健康保險管理辦法》,，自2019年12月1日起施行。此后又下發(fā)了細(xì)則文件《關(guān)于長期醫(yī)療保險費率調(diào)整有關(guān)問題的通知（征求意見稿）》,，對監(jiān)管長期醫(yī)療保險費率調(diào)整有關(guān)問題向行業(yè)征求意見,。

系列健康險管理規(guī)定修訂的背景是，近十多年中,，健康險市場出現(xiàn)爆發(fā)式增長,，市場環(huán)境發(fā)生深刻變化。

從外部環(huán)境看,，我國經(jīng)濟社會有了長足發(fā)展,，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面深化，全民醫(yī)保體系基本建成,，醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)不斷改進,。

從健康險發(fā)展來看，2019年前三季度,，健康保險保費收入5677億元,，同比增長31％，占人身保險市場的22％,，健康保險產(chǎn)品結(jié)構(gòu),、服務(wù)內(nèi)涵,、保障人群都發(fā)生了巨大變化。照此發(fā)展速度,，近兩年健康險保費毫無疑問會跨越萬億大關(guān)。2016年以來持續(xù)火爆市場的“百萬保額醫(yī)療險”也在一定程度上反映了民眾健康保障意識的覺醒和線上消費習(xí)慣變化對傳統(tǒng)營銷模式的猛烈沖擊,。

此前,，銀保監(jiān)會有關(guān)部門負(fù)責(zé)人在答記者問中表示，銀保監(jiān)會將推動健康保險更好地服務(wù)國家醫(yī)改工作和健康中國戰(zhàn)略的實施,，內(nèi)容包括將完善健康保險相關(guān)制度,，完善重大疾病定義、修訂重疾發(fā)生率表,，用足用好稅優(yōu)健康保險政策,，研究制定保險業(yè)健康管理服務(wù)指引，鼓勵保險業(yè)參與國家長期護理保險試點等,。