今天有一個患者復診,，這個患者以前是治心膽氣虛的,，治療的效果非常好。他的病案在我們的公眾號中曾發(fā)表過,。今天患者來是因為前段時間吃了一些芒果,、荔枝、魚蝦等,，導致身上多處出現(xiàn)紅色斑疹和出血點,，師父張勝兵說這是體內濕熱導致的,，治療濕熱,，尤其是肝膽濕熱有一個著名的方劑，而且是古今經典名方之一,，那就是龍膽瀉肝湯,。今天師父就在原方的基礎上加了龍膽瀉肝湯的成分。

師父說：龍膽瀉肝湯是治療肝膽經實火上炎或濕熱循經下注病證的代表方劑,，治療頑固性偏頭痛,、頭部濕疹、高血壓,、急性結膜炎,、虹膜睫狀體炎、外耳道癤腫,、化膿性中耳炎,、鼻炎、急性黃疸性肝炎,、急性膽囊炎以及泌尿生殖系炎癥,、急性腎盂腎炎、急性膀胱炎,、尿道炎,、外陰炎、帶下黃臭,、睪丸炎,、陰囊濕疹,、腹股溝淋巴腺炎、急性盆腔炎,、帶狀皰疹,、陽痿早泄、陽強等病,，凡屬肝膽實火上炎或肝膽濕熱下注者均有良效,。

龍膽瀉肝湯因為組成上有一味木通，有報導說木通有毒,，能導致腎臟損害,。因此一度導致龍膽瀉肝湯很多人都不敢用。

其實木通的藥材品種很多,，有木通,、關木通和川木通三種。有毒的是其中的關木通,，并不是所有的木通都有毒,。

木通古稱通草,如《本草經集注》《新修本草》《本草圖經》《植物名實圖考長編》等記述的通草”,均為今之“木通”古代稱作通草的木通,是木通科木通或其變種白木通的質藤莖。含有木通皂甙和多量鉀鹽,口服毒性較小故前人有應用大劑量木通的治驗,。但此種木通,現(xiàn)已少有使用,。產于臺灣的木通,與古代的通草(木通)相同。

目前應用最多的是關木通和川木通,。

關木通為馬兜鈴科植物東北馬兜鈴的木質藤莖,主產于遼寧,、吉林等省,故習稱關木通。

川木通為毛茛科植物小木通 的木質藤莖,。主產于四川,、貴州等省,故習稱川木通。

其他尚有多種不同植物在不同地區(qū)作木通入藥,。

如處方只寫“木通”,則藥肆原一般多發(fā)關木通,。

關木通性味苦寒，有清心火,，利尿通淋,，活血通經和通乳等作用?？芍委熜幕鹕涎姿鸬目谏嗌?、心煩尿赤和濕熱下注引起的小便黃赤、尿頻量少,、尿道澀痛等癥,。還經常用于治療婦女產后乳汁不通。

關木通含馬兜鈴酸和常春藤皂甙元等,其中馬兜鈴酸為有毒成分,可降低腎小球的濾過能力,增加血、尿的肌酐酸,引起腎衰竭,。中毒劑量時,內臟毛細血管發(fā)生病變,有出血灶形成并水腫,腎臟可見腎小球壞死型病變,。用量過多會引起中毒，它可使內臟毛細血管發(fā)生病變,，造成出血和水腫,，使腎臟的腎小管壞死而形成普遍性破壞,。

中毒后臨床可見惡心嘔吐,，上腹不適，腹脹腹痛,，泄瀉,，頭痛，胸悶,，嚴重者可出現(xiàn)尿頻,、尿急、尿少,、全身浮腫,、神志不清等癥,。如不及時搶救可致腎功能衰竭而死亡,。曾有報道，一產婦為了通乳,，自行用關木通2兩多,，與赤豆同煮喝湯，其翁服食赤豆,，結果2人皆發(fā)生中毒，經搶救后癥狀緩解,。

川木通是否有毒，歷代本草均未見記載,。如《圣濟總錄》治涌水,，腸鳴腹大，用木通3兩配其他藥煎服,；《圣惠方》用本品2兩煎服治喉痹,，亦未見有中毒的記載。只有《本草新編》上有：“木通，逐水氣,，利小便,，亦佐使之藥，不可不用,，而又不可多用,，多用則泄人元氣,?！钡恼f法。從而可知,，過去所用木通的毒性比目前所用的關木通毒性小得多,。

這里可以看出，木通中毒主要是兩個原因,，一是品種,，主要是關木通，因含有馬兜鈴酸而有腎毒性,，現(xiàn)行藥典已取消關木通藥用標準,。

再說龍膽瀉肝湯，既然能名列經典名方,，自然有其道理所在,。龍膽瀉肝湯同名方劑約有二十五首，其中《醫(yī)方集解》中記載者為常用方,。 

組成

龍膽草6g,、山梔子9g、黃芩9g,、澤瀉12g,、木通9g、車前子（包煎）9g,、當歸3g,、生地黃9g、柴胡6g,、生甘草6g,。

（速記口訣：龍車通黃山，當?shù)匦恫癫荩?/span>

 功效主治

《醫(yī)方集解》引《太平惠民和劑局方》之龍膽瀉肝湯具有瀉肝膽實火,，清下焦?jié)駸嶂π?。主治肝膽實火上炎證及肝膽濕熱下注證。

1．肝膽實火上炎證,。癥見頭痛目赤,，脅痛,，口苦，耳聾,、耳腫,，舌紅苔黃，脈弦數(shù)有力,。

2．肝膽濕熱下注證,。癥見陰腫、陰癢,、陰汗,，小便淋濁，尿血,，或婦女帶下黃臭等,，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)有力,。

龍膽瀉肝湯是治療肝膽經實火上炎或濕熱循經下注病證的代表方劑,，治療頑固性偏頭痛、頭部濕疹,、高血壓,、急性結膜炎、虹膜睫狀體炎,、外耳道癤腫,、化膿性中耳炎、鼻炎,、急性黃疸性肝炎,、急性膽囊炎以及泌尿生殖系炎癥、急性腎盂腎炎,、急性膀胱炎,、尿道炎、外陰炎,、帶下黃臭,、睪丸炎、陰囊濕疹,、腹股溝淋巴腺炎、急性盆腔炎,、帶狀皰疹,、陽痿早泄、陽強等病,，凡屬肝經實火濕熱者均有良效,。

方解

方中龍膽草大苦大寒，能上清肝膽實火，下瀉肝膽濕熱,，瀉火除濕,，兩擅其功，切中病情,，故為方中君藥,。

黃芩、梔子兩藥苦寒,，歸經肝膽三焦,，瀉火解毒，燥濕清熱,，用以為臣,，以加強君藥清熱除濕之功。

濕熱壅滯下焦,，故用滲濕泄熱之車前子,、木通、澤瀉,，導濕熱下行,，從水道而去，使邪有出路,，則濕熱無留,，用以為佐；然肝為藏血之臟,，肝經實火,，易傷陰血，所用諸藥又屬枯燥滲利傷陰之品,，故用生地養(yǎng)陰,，當歸補血，使驅邪而不傷正,；肝體陰用陽,，性喜疏泄條達而惡抑郁，火邪內郁,，肝氣不舒,，用大劑苦寒降泄之品，恐肝膽之氣被抑,，故又用柴胡疏暢肝膽,，并能引諸藥歸于肝膽之經，且柴胡與黃芩相合既解肝膽之熱,，又增清上之力,，以上6味皆為佐藥,。

甘草為使，一可緩苦寒之品防其傷胃,；二可調和諸藥,。綜觀全方，瀉中有補,，降中寓升,，祛邪而不傷正，瀉火而不伐胃,，配伍嚴謹,，誠為瀉肝之良方。使火降熱清,，濕濁得消,，循經所發(fā)諸癥，皆可相應而愈,。

運用

凡見有肝膽實火上炎或肝膽濕熱下注的癥狀（但見任何一個癥狀即可,，不必全部具備），同時兼有口苦尿赤,、舌紅苔黃,、脈弦數(shù)有力者即可用本方加減治療。

加減法：

若肝膽實火較盛,，可加黃連,、夏枯草、木賊以助泄火之力,；

濕盛熱輕,，去黃芩、生地,，加薏苡仁,、赤茯苓以增利濕之功；

陰囊紅腫熱痛者,，加川楝子,、連翹、大黃以瀉火解毒,；

濕熱帶下黃臭者,，加黃柏、蒼術,、薏苡仁,、牛膝以助清利濕熱除帶之力。

使用注意

本方苦寒,，易傷脾胃,，脾胃虛寒者不宜使用。陰虛而肝陽上亢者亦不宜使用,。

本方所用木通,，因含有馬兜鈴堿，近年有腎毒性的報道,，應該注意,。

治驗病案 

龍膽瀉肝湯治腿縫腫痛

胡墉生，初起寒熱交作,，次日右胯腿縫腫脹,，狀如腰子，痛悶難忍,，自疑癰毒,，延外科治。瘍醫(yī)云外須用藥爛開,，內服解毒之劑,。墉生母子惶惑，不敢用伊敷藥,，惟服其敗毒之方,，是夜徹痛非常。次早邀視,，余曉以橫痃之疾,，乃酒醉入房，忍精不泄之因,，以致精血凝結,，挾有肝經郁火而成，決非毒也,。授以龍膽瀉肝湯,，加山甲、桃仁,、肉桂,，連服數(shù)劑乃消。此癥若淹纏日久,，用藥外敷,，不為解散，內結必成魚口便毒矣,。

龍膽瀉肝湯治肝炎

用本方去當歸,、生地，加田基黃為基本方加減,，治療32例肝炎病,，臨床治愈27例,，顯效4例，無效1例,。其中31例有效病例經3個月-6年的隨訪,，27例己正常工作，4例因過勞或感冒復發(fā),。加減法：脅痛甚加川棟子,、元胡，腹脹加枳殼,、陳皮,、川樸、佛手,，嘔逆加法夏,、陳皮、竹茹,、藿香,，腹瀉加白術、茯苓,、濕重于熱者加寇仁,、草果、藿香,、茵陳,、滑石、苡仁,，有血瘀癥者加丹參,、紅花、桃仁等,。每日1劑,，水煎分2次服，1個月為1療程,。

龍膽瀉肝湯治多囊卵巢綜合征

以本方治療20例,，8例基本痊愈，12例好轉,。處方：龍膽草6-9g,，炒黃芩9g，焦山梔9g,，澤瀉9g,，木通3g，車前子9g，當歸9g,，柴胡6g,，生甘草1.5-3g，生地黃6-12g,，每日1帖,?；蛴谬埬憺a肝丸,，每日9g，分2次吞服,。大便秘結加大黃,、芒消，或改用當歸龍薈丸,，經期停服,，連續(xù)治療3個月以上。

龍膽瀉肝湯治脂溢性皮炎

以本方治療50例,，治愈10例,，顯效21例，有效10例,，無效9例,，總有效率82%。加減法：紅斑較盛者加防風,、荊芥,，繼發(fā)感染加銀花、菊花,，癢劇加苦參,、白鮮皮，皮損局限于下半身加牛膝,、黃柏,。每日1劑，3劑為1療程,，有效病例共服藥1-4個療程,。有效患者經1年余隨訪，治愈者無1例復發(fā),，顯效者未見皮損加重情況,。