高血壓是一組基于血管和心臟結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生病理生理變化而表現(xiàn)為以血壓水平持續(xù)升高為特征的臨床綜合征。無論收縮壓和(或)舒張壓的升高均將顯著促進主要心腦血管和腎臟疾病的發(fā)生和發(fā)展,，導(dǎo)致心,、腦及腎的不良臨床轉(zhuǎn)歸風(fēng)險大大增加。

頑固性高血壓,，亦稱為抵抗性高血壓或難治性高血壓,，臨床上很常見。相比之下難治性高血壓患者的心血管事件相對風(fēng)險幾乎高了2倍,，也是導(dǎo)致降壓治療失敗的一個重要因素,。

頑固性高血壓分為情況？

對引起頑固性高血壓的原因有正確的認(rèn)識將有助于成功地治療高血壓,。在臨床實踐中,，頑固性高血壓可分為4類：①假性抵抗；②藥物治療方案不當(dāng),；③未能堅持治療或食用導(dǎo)致血壓升高的物質(zhì),；④繼發(fā)性高血壓。

（中國高血壓健康管理規(guī)范2019）

1,、血壓測量方法的不正確：

包括測量前未讓患者靜坐、血壓計袖帶過窄過短是假性高血壓的最常見原因,?；颊邔祲褐委煹囊缽男圆羁蓪?dǎo)致“假性頑固性高血壓”。

（正確的血壓測量方法）

2,、患者對治療的依從性差

據(jù)研究,，在5~10年隨訪期間,，對降壓治療依從性良好的患者比例不足40%。在原發(fā)性高血壓的治療中,，約2/3的頑固性高血壓可歸為對治療的依從性差?；颊卟灰缽牡某Ｒ娫蛴兴幬锏牟涣挤磻?yīng),、經(jīng)濟支付能力、對治療效果的懷疑,、藥物種類多,、用法不一等。

此外,，由于缺乏高血壓病的知識,，認(rèn)為疾病好轉(zhuǎn)而自行停藥或減量、忘記服藥,、不知道高血病需長期服藥而造成治療不規(guī)律,，也有的患者聽信公眾傳媒中的廣告宣傳，采用一些療效不能肯定的偏方,、秘方,。還有醫(yī)源性因素如治療方案太復(fù)雜，醫(yī)患溝通不良,，對醫(yī)生缺乏足夠信任等也是導(dǎo)致血壓波動和血壓控制不理想的重要原因,。

3、白大衣高血壓

此為假性抵抗的另一重要原因,，在頑固性高血壓中占20%~30%,。診所外藥物控制良好的慢性高血壓可由于白大衣效應(yīng)疊加而造成假性抵抗性高血壓。

轉(zhuǎn)診到高血壓專家門診的患者中半數(shù)為假性抵抗,，動態(tài)血壓監(jiān)測能夠明確白大衣高血壓的診斷,。越來越多的證據(jù)表明，白大衣高血壓患者即使在多種藥物聯(lián)合治療后的診所血壓仍>140/90mmHg,，但是只要動態(tài)血壓監(jiān)測中平均日間血壓<135/85mmHg,，仍然提示患者已得到妥當(dāng)治療，預(yù)后良好,。

約50%的頑固性高血壓是由于降壓藥物治療方案不佳或劑量不足、療程過短而產(chǎn)生的,。許多頑固性高血壓患者是前后使用超過3種的降壓藥物,，劑量未達到足量，療程也不夠長,不能輕易認(rèn)為無效,，有些頑固性高血壓患者僅僅需要改善聯(lián)合用藥,，增加藥物劑量后就可以使血壓達標(biāo),。

頑固性高血壓患者常有容量負(fù)荷過重，需要特別強調(diào)利尿治療的重要性,，大約有60%此類患者對加用利尿劑或增加利尿劑的劑量治療有效,。缺乏適當(dāng)?shù)睦騽┲委煟o利尿劑,，腎功能受損患者使用低劑量噻嗪類利尿劑,，或短效襻利尿劑使用間隔過長(如每日1次呋塞米)均是降壓藥物抵抗的常見原因。

顯著腎功能受損亦可表現(xiàn)在血清肌酐濃度在106~123.7μmol/L范圍或者更低水平,，特別是在老年骨骼肌總量小的患者,。為了避免這個隱藏的危險，可根據(jù)血清肌酐濃度,、年齡,、體重以及點尿標(biāo)本測定的尿白蛋白/肌酐比值，同時采用公式計算腎小球濾過率,，將其作為常規(guī)評估每個高血壓患者的基本指標(biāo)之一,。藥物治療的其他常見缺陷包括依賴單藥治療和劑量不足。

（腎小球濾過率GFR計算公式適用情況與優(yōu)缺點）

升高血壓的一些藥物如非甾體消炎藥(NSAIDs)包括阿司匹林和選擇性環(huán)氧化酶抑制劑,、選擇性COX-2抑制劑，擬交感神經(jīng)藥物,、中樞興奮劑(安非他命,，哌甲酯)、口服避孕藥,、促紅細(xì)胞生成素,、環(huán)孢素、天然甘草及植物藥如麻黃堿,。

非甾體消炎藥(包括阿司匹林),、選擇性環(huán)氧合酶2(COX-2)抑制劑等非麻醉性鎮(zhèn)痛劑，可能是最為常見的妨礙血壓控制的藥物,。NSAIDs可使平均動脈壓增高約5mmHg,，可阻礙利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,、血管緊張素受體拮抗劑以及β受體阻滯劑等數(shù)種藥物的降壓作用,。對乙酰氨基酚有小幅升壓作用，在頑固性高血壓患者的疼痛治療中,，選擇對乙酰氨基酚要優(yōu)于NSAIDs,，并在疼痛緩解后盡可能停用。

還有一些與患者行為相關(guān)的頑固性高血壓常見原因：屢教不改的不良生活方式(肥胖,、高鹽飲食,、過多酒精攝入),，或習(xí)慣使用具有升壓作用的物質(zhì)，如煙草,、可卡因,、甲基苯丙胺或草藥制品等。

繼發(fā)性高血壓的最常見病因是未覺察的慢性腎臟疾病和原發(fā)性醛固酮增多癥,。

1.慢性腎臟病變

美國NHANES分析高血壓患者16589人資料中，血肌酐高于141μmol/L(1. 6mg/dl)者占3%,。盡管用了3種降壓藥,，但血壓<130/80mmHg者不足15%,。

2.腎動脈狹窄

20%的高血壓患者有單側(cè)或雙側(cè)腎動脈狹窄(阻塞≥70%),。腎動脈狹窄是頑固性高血壓的常見原因，尤其老年人如此,。50歲以上的繼發(fā)性高血壓患者中12.7%為腎動脈狹窄,。美國人90%的腎動脈狹窄是由動脈粥樣硬化引起(但中國人腎動脈狹窄與西方不同，年輕人腎動脈狹窄多由大動脈炎引起,，老年人多由動脈粥樣硬化引起),。

3.原發(fā)性醛固酮增多癥

近來研究提示原發(fā)性醛固酮增多癥是高血壓的常見原因。有研究提示高血壓人群中原發(fā)性醛固酮增多癥占6.1%,，在頑固性高血壓中原發(fā)性醛固酮增多癥約占20%,。

4.嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤

占高血壓人群的0.1%-0.6%。陣發(fā)性血壓升高是典型的臨床表現(xiàn),。

5.庫欣綜合征庫欣綜合征

有70%~90%患者有高血壓表現(xiàn),。

6.其他

主動脈夾層、主動脈縮窄,、甲狀腺功能亢進,、顱內(nèi)腫瘤等。這些疾病盡管均有相應(yīng)的臨床特征,，但是在沒有明確診斷前,，臨床上可能以治療困難的高血壓為主要表現(xiàn)。

常見可能導(dǎo)致頑固性高血壓的因素如下：

1.醫(yī)生相關(guān)的因素

①血壓測量不當(dāng),；

②抗高血壓藥物使用不當(dāng),；

③劑量不足；

④不適合的聯(lián)合降壓藥物方案,；

⑤醫(yī)生惰性(血壓未控制時不調(diào)整藥物或加大劑量),；

⑥醫(yī)患溝通不良；

⑦治療計劃復(fù)雜,，特別是同時合并使用多種藥物,，或者降壓藥物服用時間過于紛雜,。

2.患者相關(guān)的因素

①白大衣效應(yīng)；

②藥物相關(guān)的不良反應(yīng),；

③患者教育不足,；

④同時口服避孕藥；

⑤同時使用抗炎藥物或擬交感胺類藥物,；

⑥長期使用類固醇,；

⑦記憶或精神問題以及認(rèn)知障礙(老年人)；

⑧藥物花費超過支付能力,。

3.其他因素

①阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,；

②慢性腎病,；

③原發(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥,；

④嚴(yán)重動脈粥樣硬化疾病(老年人動脈鈣化)；

⑤主動脈瓣硬化伴顯著關(guān)閉不全,。

大量的臨床研究已經(jīng)證實,，有效而長期地控制高血壓患者的血壓水平，能夠顯著降低高血壓相關(guān)的疾病負(fù)擔(dān),，延長高血壓患者的壽命,，提高高血壓患者的生存質(zhì)量。

然而,，高血壓患者的血壓控制達標(biāo)率仍然不夠理想,，超過一半以上的高血壓患者的血壓水平尚未控制到至少<140/90mmHg，根據(jù)調(diào)查結(jié)果,，中國的高血壓患者人口數(shù)已超過2.7億人,，但高血壓治療率僅24%，血壓控制率僅6.1%,，任重道遠,！

END