其實(shí)，糖尿病對(duì)人體健康危害最大的不是糖尿病本身,，而是由糖尿病引起的各種慢性并發(fā)癥,。糖尿病慢性并發(fā)癥可導(dǎo)致患者腎衰竭、失明,、糖尿病足,、截肢和心腦血管事件，致殘率和致死率高,，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命,。

微循環(huán)障礙是糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生的重要病理生理基礎(chǔ)之一，改善微循環(huán)障礙的藥物治療,，對(duì)于預(yù)防,、延緩、治療糖尿病各種慢性并發(fā)癥具有十分重要的意義,。

積極控制血糖,、血壓、血脂仍是糖尿病治療的基礎(chǔ),。微循環(huán)障礙貫穿糖尿病病程的始終,，改善糖尿病微循環(huán)用藥應(yīng)遵循“早期、個(gè)體化,、合理聯(lián)合,、重視安全”的原則。

1.早期：一旦診斷為糖尿病,，需盡早篩查并發(fā)癥,，早診斷，盡早使用改善微循環(huán)障礙的藥物,。

2.個(gè)體化：根據(jù)不同患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和藥物作用機(jī)制,，針對(duì)性選擇藥物，并給予適當(dāng)療程治療（在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥和停藥）。

3.合理聯(lián)合：一般不建議聯(lián)合用藥,，如需聯(lián)合,，應(yīng)遵循機(jī)制互補(bǔ)的原則，避免作用機(jī)制相同的藥物聯(lián)合,，同時(shí)注意藥物間的相互作用,。

4.重視安全：嚴(yán)格掌握藥物的適應(yīng)證與禁忌證，注意藥物的不良反應(yīng),，尤其需考慮患者的藥物配伍,、肝腎功能和年齡等因素。

改善糖尿病微循環(huán)障礙的藥物主要包括血管擴(kuò)張藥,、影響血液流變學(xué)的藥物,、保護(hù)血管內(nèi)皮的藥物以及部分中藥制劑等。

1.血管擴(kuò)張藥

（1）胰激肽原酶（PK）：PK水解激肽原形成緩激肽,，通過擴(kuò)張小動(dòng)脈增加毛細(xì)血管血流量,；激活纖溶酶，降低血液黏度,，改善血液流變學(xué),；改善組織灌注。臨床用于治療糖尿病引起的腎病,、視網(wǎng)膜病變等,。

國外研究提示，PK可以抑制血管增生,，有利于控制糖尿病患者視網(wǎng)膜病變進(jìn)程,。既往進(jìn)行的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)結(jié)果提示，PK對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病具有一定療效,。

（2）前列地爾：即前列腺素E1（PGE1），通過其受體可增加血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷含量,，舒張血管平滑肌,，發(fā)揮強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用，尤其對(duì)阻塞部位的血管作用顯著,。通過降低血液黏度,，改善紅細(xì)胞變形能力，從而改善微循環(huán),，臨床上用于治療慢性遠(yuǎn)端動(dòng)脈狹窄及閉塞性疾病,。

薈萃分析顯示，PGE1可以緩解疼痛,，增加無痛行走距離（PFWD）和最大行走距離,，促進(jìn)潰瘍愈合，降低截肢率。PGE1聯(lián)合甲鈷胺對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者癥狀和體征改善的總有效率和對(duì)平均運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善均優(yōu)于單用甲鈷胺,。PGE1聯(lián)合常規(guī)治療可顯著降低糖尿病腎病患者的尿白蛋白排泄率,。

（3）貝前列素鈉：通過作用于血小板和血管平滑肌的前列環(huán)素受體，發(fā)揮抗血小板和擴(kuò)張血管作用,，從而改善微循環(huán),，臨床上用于改善慢性遠(yuǎn)端動(dòng)脈狹窄與閉塞性疾病引起的潰瘍、間歇性跛行,、疼痛及冷感等癥狀,。

一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示,，貝前列素鈉治療3～6個(gè)月可以顯著改善間歇性跛行患者的PFWD和最大行走距離,。

另一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)，慢性糖尿病足潰瘍患者接受貝前列素鈉治療6周后,，中位創(chuàng)面愈合率顯著提高,。前列地爾-貝前列素鈉序貫治療糖尿病腎病，能顯著降低患者尿微量白蛋白和尿總蛋白水平,。其他血管擴(kuò)張藥,，如己酮可可堿和鈣通道阻滯劑（尼莫地平和桂哌齊特）等，也具有改善微血管痙攣,、糾正缺血的作用,，但其相關(guān)的臨床研究質(zhì)量較低。

2.影響血液流變學(xué)的藥物

（1）抗血小板藥：具有抗血小板作用的藥物甚多,，臨床常用的有阿司匹林,、氯吡格雷等，其主要作用為抑制血小板功能,，阻止血栓形成,。阿司匹林和氯吡格雷用于心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的證據(jù)較為充分，但鮮見其在改善微血管病變的臨床報(bào)道,。鹽酸沙格雷酯主要抑制5-羥色胺2受體導(dǎo)致的血小板凝聚,，可改善包括糖尿病周圍血管病變引起的疼痛、冷感等多種癥狀,。

薈萃分析顯示,，鹽酸沙格雷酯治療下肢血管病變，能減小患者潰瘍面積,，增加踝肱指數(shù),、足背動(dòng)脈血流量及PFWD。另有研究提示,，鹽酸沙格雷酯可減少早期糖尿病腎病患者蛋白尿,。其他抗血小板藥包括噻氯匹定,、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑等,。

（2）抗凝血藥：包括抗凝血因子,、抗血小板因子及凝血因子Ⅹa和Ⅱa抑制劑。臨床常用的抗凝血藥為低分子肝素（通常靜脈給藥）,、新型口服抗凝血藥Ⅹa因子抑制劑（如阿哌沙班,、利伐沙班、依度沙班）和Ⅱa因子抑制劑（如達(dá)比加群酯）,。偶有低分子肝素單藥或聯(lián)合治療糖尿病腎病的小樣本臨床報(bào)道,，鮮見新型口服抗凝血藥用于改善糖尿病微循環(huán)障礙的臨床報(bào)道。舒洛地特中含有低分子肝素和硫酸皮膚素兩個(gè)主要成分,，二者協(xié)同增效,，具有抗凝、抗栓和保護(hù)血管內(nèi)皮等作用,。臨床用于血栓性疾病和血管內(nèi)皮損傷引起的糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變,。

研究顯示，口服舒洛地特治療4個(gè)月可顯著降低患者的蛋白尿,，并存在量效關(guān)系,。研究顯示，口服舒洛地特50mg/d治療12個(gè)月可以顯著減少輕-中度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變硬性滲出,。

（3）促纖溶藥：①巴曲酶具有降低纖維蛋白原濃度,、血液黏度，抑制血栓形成的作用,。臨床可用于治療各種閉塞性血管病和微循環(huán)障礙疾病,。小樣本的臨床研究結(jié)果提示，巴曲酶聯(lián)合阿司匹林治療糖尿病下肢缺血性病變12個(gè)月可提高保肢率,，改善踝肱指數(shù),；巴曲酶治療2周可以改善糖尿病神經(jīng)病變患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度、麻木和疼痛等癥狀,。②蚓激酶是由露天紅赤子愛勝蚓中提取的一種含有纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶酶原激活劑的混合物,，可用于治療缺血性心腦血管疾病和糖尿病性周圍血管閉塞癥。

3.保護(hù)血管內(nèi)皮的藥物

（1）血管保護(hù)藥：羥苯磺酸鈣通過抗氧化應(yīng)激作用,，減輕炎癥來改善血管內(nèi)皮功能紊亂,，減輕微血管滲漏,；減少血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）與受體結(jié)合,，抑制新生血管生成。臨床用于治療糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病,。

（2）抗血管內(nèi)皮生長因子藥：①康柏西普是新型的融合蛋白類抗VEGF藥物,，臨床上用于治療多種原因引起的黃斑水腫（如糖尿病性黃斑水腫）、視網(wǎng)膜新生血管,、脈絡(luò)膜新生血管和新生血管性青光眼等疾病,。薈萃分析顯示，康柏西普可以顯著提升糖尿病性黃斑水腫患者的視力,，降低視網(wǎng)膜中心凹厚度,。康柏西普輔助全視網(wǎng)膜光凝治療增殖期糖尿視網(wǎng)膜病變,，可有效促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管消退,。②阿柏西普是在我國第1個(gè)獲批治療糖尿病黃斑水腫適應(yīng)證的抗VEGF藥物。無論是頭對(duì)頭的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ProtocolT）還是大型網(wǎng)絡(luò)薈萃分析,，結(jié)果均顯示阿柏西普治療第1年的視力獲益顯著優(yōu)于陽性對(duì)照藥物組,。③雷珠單抗臨床上用于治療各種原因引起的黃斑水腫、視網(wǎng)膜新生血管,、視網(wǎng)膜靜脈阻塞,、新生血管性青光眼等疾病。研究顯示,，雷珠單抗可顯著減小糖尿病黃性斑水腫患者硬性滲出區(qū)域,。此外，存在黃斑水腫,、黃斑變性,、視網(wǎng)膜內(nèi)囊腫、玻璃體嚴(yán)重增厚眼病的糖尿病患者使用雷珠單抗治療可有效減輕黃斑變性,。

4.中藥制劑

一些具有活血化瘀作用的植物藥及中藥制劑也常被用于治療糖尿病微循環(huán)障礙,，如銀杏葉制劑、復(fù)方丹參滴丸,、渴絡(luò)欣膠囊,、三七制劑、血塞通,、津力達(dá)顆粒,、木丹顆粒,、芪明顆粒和百令膠囊等。

（1）銀杏葉提取物（EGb761）：具有降低血液黏度,，抑制細(xì)胞膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化,，抑制血小板聚集，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞的作用,。臨床上主要用于治療腦動(dòng)脈硬化導(dǎo)致的腦功能障礙,、糖尿病視網(wǎng)膜病變以及周圍血管病變導(dǎo)致的間歇性跛行。

研究顯示,，銀杏葉提取物能夠有效改善2型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管血流量,。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合銀杏葉提取物可進(jìn)一步降低糖尿病腎病患者的空腹血糖和尿白蛋白排泄率。銀杏葉提取物聯(lián)合甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變,，可明顯改善患者的臨床癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度,，總有效率（顯效率＋有效率）達(dá)88.9%。

（2）復(fù)方丹參滴丸：由丹參,、三七,、冰片等藥物組成，具有提高機(jī)體抗凝和纖溶活性,，抗凝血和抑制血栓形成,，阻止脂質(zhì)過氧化等作用。臨床上用于治療糖尿病腎病,、糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病神經(jīng)病變,。薈萃分析顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參滴丸,，可顯著減少24h尿蛋白總量,，但對(duì)血肌酐和血糖無影響。此外,，復(fù)方丹參滴丸也可以改善血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的血瘀癥狀,，提高周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，有效改善糖尿病視網(wǎng)膜病變,。

（3）渴絡(luò)欣膠囊：由黃芪,、女貞子、水蛭,、大黃,、太子參、枸杞組成,。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示,，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上使用渴絡(luò)欣膠囊，可顯著改善糖尿病腎病患者的糖脂代謝,，降低血肌酐水平和尿白蛋白排泄率,。

（4）血塞通：由三七、丹參,、黃芪,、玄參等組成。臨床上用于血瘀兼氣陰兩虛證,，能抑制血小板聚集,，改善血液流變學(xué)，降低血液黏度,，發(fā)揮改善微循環(huán)的作用,。臨床研究顯示，注射用血塞通可以改善視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞瘀血阻滯證患者的視力,。薈萃分析顯示,，與單用羥苯磺酸鈣相比，復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療糖尿病視網(wǎng)膜病變,，患者視力,、視野灰度、黃斑厚度,、血管瘤體積,、血管瘤數(shù)量、出血斑點(diǎn)面積,、中醫(yī)癥狀積分均明顯改善,，臨床療效更佳，臨床復(fù)發(fā)率更低,。

另一項(xiàng)薈萃分析顯示,，復(fù)方血栓通膠囊聯(lián)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）治療早期糖尿病腎病的療效優(yōu)于單用ACEI/ARB。