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作者：陳愛玲
單位：寧夏銀川市第一人民醫(yī)院
來源：藥評中心
人體內(nèi)98%以上的鉀位于細胞內(nèi),，細胞內(nèi)鉀離子濃度約為細胞外鉀的30-50倍。細胞內(nèi)外鉀濃度即鉀的跨膜平衡是維持心肌的自律性,、傳導(dǎo)性,、興奮性，保持神經(jīng)肌肉的興奮性,，維持細胞的新陳代謝,、調(diào)節(jié)滲透壓與酸堿平衡的基礎(chǔ)。腎臟排鉀減少（主因）,，常見于腎衰竭,、鹽皮質(zhì)激素缺乏，長期使用保鉀利尿劑,。- 高血糖合并胰島素不足：胰島素缺乏妨礙了鉀進入細胞內(nèi)及高血糖形成血漿高滲透壓,，導(dǎo)致K+細胞內(nèi)外分布異常，K+想向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移受到限制,，血鉀水平升高,。
- 酸中毒：細胞外液H+升高,，H+進入細胞內(nèi)被緩沖，而細胞內(nèi)K+轉(zhuǎn)到細胞外以維持電荷平衡,；腎小管上皮細胞內(nèi),、外H+-Na+交換加強，而K+-Na+交換減弱,，尿鉀排出減少,。
- 某些藥物的使用：通過干擾Na+-K+-ATP酶活性而妨礙細胞攝鉀。肌肉松弛劑氯化琥珀堿可增大骨骼肌膜對K+通透性,，使細胞內(nèi)鉀外溢,，導(dǎo)致血鉀升高。
- 缺氧：缺氧時細胞ATP生成不足,，細胞膜上Na+-K+泵運轉(zhuǎn)障礙,，使Na+在細胞內(nèi)潴留，而細胞外K+不易進入細胞內(nèi),。
- 組織分解：如溶血,、擠壓綜合征時，細胞內(nèi)鉀大量釋出而引起高鉀血癥,。
- 高鉀性周期性麻痹：一種常染色體顯性遺傳性疾病,，發(fā)作時細胞內(nèi)鉀外移而引起血鉀升高。
測得的血清鉀濃度增高而實際上血漿鉀濃度并未增高的情況,。臨床上可見于白細胞增多或血小板增多患者,，但更多見于靜脈穿刺造成的紅細胞機械性損傷。當(dāng)人體內(nèi)鉀離子（K+）攝入和排泄的平衡被破壞,，或者細胞內(nèi)外的K+分布失常，血鉀濃度超過5.5mmol/L,，便可發(fā)生高鉀血癥,。主要是心律失常,，急性嚴(yán)重高鉀血癥能引起惡性心律失常而威脅患者生命，并隨高鉀血癥持續(xù)時間延長,，血鉀>6.5mmol/L或更高時心律失常風(fēng)險顯著升高,，高鉀血癥心電圖改變包括T波高尖、Q‐T間期縮短,、QRS波漸增寬伴幅度下降、P波形態(tài)逐漸消失等,。血鉀為5.5-7.0mmol/L時,，可出現(xiàn)肌肉輕度震顫、手足感覺異常,。血鉀為7-9mmol/L時,，可出現(xiàn)肌肉軟弱無力，腱反射減弱或消失,，甚至出現(xiàn)遲緩性麻痹等,。輕度高鉀血癥時,，膜內(nèi)外K+的濃度比降低,，靜息電位負值減少，細胞膜部分去極化,，膜興奮性增加,，臨床上常表現(xiàn)為肌肉輕度震顫。嚴(yán)重高鉀血癥時,，細胞膜持續(xù)去極化,，使膜上的鈉離子（Na+）通道失活，膜興奮性反而降低,，臨床上常表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)受損和（或）神經(jīng)肌肉無力或麻痹,。葡萄糖酸鈣或氯化鈣可使閾電位絕對值變小，膜靜息電位與閾電位差值接近正常,，細胞興奮性恢復(fù)正常,。注射鈣劑速度緩慢，1-2ml/min,否則可致全身或咽部發(fā)熱,、惡心,、頭暈，嚴(yán)重時可致心律不齊,、心室顫動,，甚至心臟驟停；氯化鈣有強烈的刺激性,，葡萄糖酸鈣皮膚刺激性柔和一些,，但是靜脈注射時如漏出血管外，兩者都可引起組織壞死,；鈣劑與洋地黃類藥物具有協(xié)同作用,，高鉀血癥患者同時應(yīng)用洋地黃類藥物或停用時間較短時，禁用鈣劑,；應(yīng)用鈣劑同時應(yīng)用噻嗪類利尿劑或雌激素時,，可增加腎臟對鈣的重吸收，容易導(dǎo)致高鈣血癥,；高鉀患者應(yīng)用鈣劑后除了監(jiān)測血鉀水平之外,，還應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血鈣水平,，以免鈣離子濃度過度升高，出現(xiàn)高鈣血癥,，誘發(fā)心律失常,。2.將K+轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)——胰島素和葡萄糖胰島素通過結(jié)合胰島素受體，激活細胞膜上的Na+-K+泵,，細胞外的K+被轉(zhuǎn)運入細胞內(nèi),，血清K+濃度下降。胰島素可通過葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白（glucosetransporters,GLUT）4,，將葡萄糖轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi),，從而降低血糖。胰島素適用于各種類型的高鉀血癥,，尤其是晚期腎病患者,。為避免使用胰島素后血糖過低，應(yīng)同時給予葡萄糖,。機制及劑量如下圖,。我們在給予胰島素之前要測血糖；一般10個單位的胰島素加到25g葡萄糖溶液中,；若病人血糖＜7.0mmol/L,可以用10%葡萄糖注射液50ml,，靜脈滴注5小時；目標(biāo)血糖濃度控制在：4.0-7.0mmol/,；要實時監(jiān)測血鉀可血糖濃度,；高鉀血癥治療要及時。3.將K+轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)——β2受體激動劑β2受體激動劑主要通過結(jié)合β2腎上腺素受體而激活腺苷酸環(huán)化酶,，催化生成環(huán)磷腺苷,，介導(dǎo)激活蛋白激酶A，引發(fā)的系列信號轉(zhuǎn)變激活細胞膜上的Na+-K+泵,，促進細胞外的K+進入細胞內(nèi),，從而降低血鉀濃度。β2受體激動劑還可以促進胰島素釋放,，增強對高鉀血癥的療效,。10mg沙丁胺醇能降低血清K+0.53-0.58mmol/L，20mg能降低血清K+0.66-0.98mmol/L,，但是只推薦沙丁胺醇作為聯(lián)合用藥,，不能單獨用于高鉀血癥患者。β2受體激動劑的潛在不良反應(yīng)包括輕度心動過速以及可能在易感人群中誘發(fā)心絞痛,。因此,，這類藥物應(yīng)盡量避免用于冠狀動脈疾病活動期的患者。4.將K+轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)——碳酸氫鈉碳酸氫鈉可升高機體的pH值，糾正酸中毒,，使細胞內(nèi)的氫離子（H+）轉(zhuǎn)移到細胞外,，通過H+-K+交換體將細胞外的K+轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi),，從而降低血鉀濃度,。碳酸氫鈉主要用于合并代謝性酸中毒的高鉀血癥患者，不能減少體內(nèi)鉀總量,。碳酸氫鈉有效時間短且不穩(wěn)定,，心衰患者避免過快過多輸注液體而引起心功能惡化，同時應(yīng)注意監(jiān)測血氣以避免醫(yī)源性代謝性堿中毒,。袢利尿藥能選擇性阻斷髓袢升支粗段上的Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子,，從而抑制氯化鈉及K+的重吸收；而輸送到遠曲小管和集合管的Na+增加,，又促使Na+,、K+交換增加，從而使K+的排泄進一步增加,。如下圖,。利尿劑的療效取決于殘余腎功能，應(yīng)排除低血容量情況或在有液體超負荷的患者中使用排鉀利尿劑,，同時需要密切監(jiān)測尿量,，以避免因醫(yī)源性血容量不足引起的腎臟損害。此外,，還需要密切監(jiān)測其潛在不良反應(yīng),，如引起高尿酸血癥、電解質(zhì)紊亂等風(fēng)險,。陽離子交換樹脂通過在結(jié)腸中鈉或鈣離子與鉀離子的交換,，減少鉀離子吸收，促進其從糞便中排出,。目前臨床上常用的有聚苯乙烯磺酸鈉（SPS）和聚苯乙烯磺酸鈣（CPS）,，新型離子交換聚合物有Patiromer。Patiromer不被機體吸收,，其在胃腸道內(nèi)失去鈣離子,，與K+結(jié)合，并通過糞便排出,。通過增加糞便中鉀的排泄,，降低消化道中游離鉀的濃度，從而降低血鉀,。另外Patiromer還可降低尿液中的鉀,、鈉、鎂、磷,，升高尿鈣,。該類藥物易引起便秘，并有腸梗阻及腸穿孔風(fēng)險,。環(huán)硅酸鋯鈉是一種非吸收性的硅酸鋯,，具有捕獲K+的能力。與Patiromer類似,，通過在胃腸道內(nèi)與K+結(jié)合,，并經(jīng)糞便排出，降低游離K+濃度,，從而降低血鉀水平,。與Patiromer不同的是，環(huán)硅酸鋯鈉以氫和鈉置換鉀離子,。環(huán)硅酸鋯鈉的微孔大小和組成,，模擬了生理性K+通道，對K+具有高度親和力,。體外試驗表明,，在K+與Ca2+或Mg2+共存在的溶液中，環(huán)硅酸鋯鈉的K+交換能力不受影響,，且對K+的選擇性大于Ca+或Mg2+的25倍,。血液透析通過超濾和滲透清除體內(nèi)潴留的水分，同時糾正電解質(zhì)和酸堿失衡,，使機體內(nèi)環(huán)境接近正常從而達到治療的目的,。透析時清除K+主要通過彌散完成，即依靠濃度梯度使K+通過半透膜從高濃度側(cè)（血液）向低濃度側(cè)（透析液）轉(zhuǎn)運,。透析液中K+濃度較低,，一般設(shè)定在2.0-2.5mmol/L，使血液與透析液在透析中形成K+彌散梯度,，從而降低血鉀濃度,。由于細胞內(nèi)液的補充作用在透析結(jié)束后仍然存在，故透析后可能出現(xiàn)血鉀濃度反彈的情況,。當(dāng)其他措施療效不佳時,，方予使用。血鉀升高的原因分為鉀離子攝入/產(chǎn)生過多,、排泄減少和分布失衡三大類,。藥物使用等也會因影響腎臟調(diào)節(jié)鉀平衡的不同環(huán)節(jié)而導(dǎo)致血鉀升高。患者發(fā)生高鉀血癥常無明顯癥狀,，或伴隨一些非特異性的心血管和神經(jīng)肌肉癥狀,，其嚴(yán)重性取決于血鉀升高的程度和速度、是否存在其他電解質(zhì)和代謝紊亂以及患者的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)等。1.靜脈注射鈣鹽穩(wěn)定心肌激動電位,，緩解鉀離子對心肌的毒性但不會降低血鉀濃度,；2.葡萄糖+胰島素和碳酸氫鈉促進鉀離子進入細胞內(nèi)，降低血鉀水平,；3.促進鉀離子排出體外,，降低體內(nèi)總鉀含量，如,，利尿劑,、陽離子交換樹脂,、新型鉀離子結(jié)合劑環(huán)硅酸鋯鈉,、血液透析。參考文獻： 1.王建枝.病理生理學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社,2018. 2. 2020+RA臨床實踐指南：成人急性高鉀血癥的治療 3.慢性腎臟病高鉀血癥風(fēng)險評估及管理專家建議（2020版） 4.徐蜀遠,季曉麗.藥源性高鉀血癥[J].世界臨床藥物,2001(06):367-369 5.PalmerBF,CarreroJJ,CleggDJ,etal.ClinicalManagementofHyperkalemia[J].MayoClinicProceedings,2020(3). 6.孫靜,杜玄一.慢性腎臟病高鉀血癥發(fā)病機制及治療進展[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2021,25(05):125-128. 7.王翔宇,馬麗云,苗蕓.高鉀血癥治療機制及最新進展[J].器官移植,2017,8(01):10-14. 8.BianchiS.Managementofhyperkalemiainpatientswithkidneydisease:apositionpaperendorsedbytheItalianSocietyofNephrology[J].JournalofNephrology,2019,32(4):499-516. 9.BianchiS.Managementofhyperkalemiainpatientswithkidneydisease:apositionpaperendorsedbytheItalianSocietyofNephrology[J].JournalofNephrology,2019,32(4):499-516. 10.LiTingting,VijayanAnitha.Insulinforthetreatmentofhyperkalemia:adouble-edgedsword?[J].Clinicalkidneyjournal,2014,7(3). 11.陶靜,賀倩,季大璽.血液透析與高鉀血癥[J].中國基層醫(yī)藥,2018,25(08):1080-1084. 12.張淑萍,王婷婷,冷佳蔚.高鉀血癥治療新藥——Lokelma[J].藥學(xué)研究,2018,37(07):433-434. 13.孫韜華,杜靜,劉振勝.高鉀血癥治療藥物最新研究進展[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2018,46(10):1154-1158.
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