應(yīng)建明教授：眾所周知,，肺癌在我國的發(fā)病率和病死率均位于所有惡性腫瘤之首，近十幾年來,，靶向治療極大延長了驅(qū)動基因陽性晚期非小細胞肺癌（NSCLC）的生存期,，提高了患者的生存質(zhì)量。隨著靶向治療的發(fā)展和檢測技術(shù)的進步,，越來越多的驅(qū)動基因得以發(fā)現(xiàn),，相應(yīng)的靶向藥物也逐漸上市被應(yīng)用于臨床。2021年3月24日,，普拉替尼在中國獲批用于既往接受過含鉑化療的RET基因融合局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者,，成為中國首個臨床可及的RET抑制劑，給攜帶RET基因融合的患者帶來了治療的希望,。相較于EGFR,、ALK常見基因變異的檢測，我國RET基因融合的檢測相對而言起步較晚,。在目前體外診斷檢測技術(shù)的不斷涌現(xiàn)和更新,，以及RET抑制劑靶向藥物獲批的背景下，規(guī)范檢測出這些攜帶RET基因融合突變的NSCLC患者，就成為了目前臨床和病理檢測的當(dāng)務(wù)之急,。

因此,，我們就如何對RET基因融合進行規(guī)范化的臨床分子檢測，匯集了全國范圍內(nèi)的幾十名臨床病理領(lǐng)域的專家意見,，綜合其臨床實踐經(jīng)驗，制定了本共識,。本共識對RET基因檢測的適用人群,、檢測標(biāo)本以及恰當(dāng)?shù)臋z測方法的選擇進行了闡述，也針對不同的應(yīng)用場景,，綜合目前的研究進展,、臨床實踐的問題以及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等多方面因素，提出了符合我國國情的,、最優(yōu)的檢測策略,，以期指導(dǎo)臨床檢測獲得準確的結(jié)果，使患者得到最大限度的獲益,。

應(yīng)建明教授：RET基因融合陽性率整體而言相對罕見,，大規(guī)模回顧性研究數(shù)據(jù)表明,，中國肺癌患者中RET融合發(fā)生率占NSCLC的1.4%~2.5%,，但以我國每年的NSCLC患者基數(shù)估算，中國每年新發(fā)RET陽性肺癌患者約上萬人,，對于這部分患者的檢測和治療,，意義非常重大。

本共識提出的要點主要包括4類RET檢測的適用人群：（1）強烈推薦所有經(jīng)病理診斷為肺腺癌（包括含腺癌成分的NSCLC）的晚期患者進行RET基因檢測,。對于晚期NSCLC患者,，RET基因融合檢測能夠有效篩選RET抑制劑獲益人群；（2）推薦經(jīng)活檢組織病理學(xué)證實為非腺癌的晚期NSCLC患者進行RET基因檢測,。部分活檢為鱗狀細胞癌的患者,，經(jīng)術(shù)后病理證實存在肺腺癌成分；其他非腺非鱗NSCLC也可存在RET基因融合,；（3）推薦EGFR-TKI及ALK-TKI耐藥患者進行RET基因融合檢測,。已有文獻報道，對于EGFR-TKI及ALK-TKI用藥人群,，RET基因融合可作為耐藥機制存在,。因此，本共識推薦對于曾接受過EGFR-TKI及ALK-TKI治療的患者,，耐藥后無論之前是否進行過RET基因融合檢測,，除進行常見耐藥機制（如T790M等）檢測外，應(yīng)考慮通過二代測序技術(shù)檢測包括RET融合在內(nèi)的耐藥靶點，以期使這部分患者明確耐藥機制,，為后續(xù)治療方案的選擇提供依據(jù),；（4）推薦術(shù)后明確為浸潤性腺癌的患者，除檢測常見驅(qū)動基因變異（EGFR,、ALK）外,，應(yīng)考慮檢測包括RET基因融合在內(nèi)其他罕見基因變異。有研究表明,，RET基因融合與手術(shù)患者預(yù)后相關(guān),。實驗室平臺可及時推薦RET與EGFR、ALK,、ROS1等同時行多基因檢測,。 

常見送檢樣本類型包括：（1）腫瘤組織樣本。病理醫(yī)師需要對組織病理切片進行評估,，包括有無出血,、壞死和不利于核酸檢測的前處理（例如強酸脫鈣處理），腫瘤細胞的總量和比例,；（2）細胞學(xué)樣本,。包括胸腹積液、支氣管刷檢,、支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)細針穿刺活檢（EBUS FNA）樣本,、痰﹑肺泡灌洗液等。此種樣本進行基因檢測結(jié)果同樣有效,，是晚期肺癌患者較為常用的檢測樣本類型,。但此種樣本往往量少，需要評估樣本中的腫瘤細胞含量及比例,，評估滿足檢測要求后方可進行基因檢測,；（3）液體活檢。對于不能獲得組織或細胞學(xué)樣本的晚期肺癌患者,，可采用血液﹑胸腹積液上清﹑腦脊液上清等進行基因檢測,，但存在一定的假陰性率。晚期NSCLC患者的血液中存在循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）,，其血漿中ctDNA有相對更高的檢出率,。與腫瘤組織和細胞學(xué)樣本相比，血液和腦脊液中的ctDNA含量較低,，應(yīng)選擇高靈敏度的二代測序方法,，其基因結(jié)果具有較高的特異度，但靈敏度較差,。因此液體活檢為無法獲得組織/細胞學(xué)樣本時的補充檢測,，具有一定假陰性，若液體活檢未檢測到相關(guān)變異，可考慮再取組織或細胞學(xué)樣本進行檢測,。

在檢測方法和檢測策略方面,，因為RET基因融合是基因易位以后導(dǎo)致的基因融合，所以理論上它在蛋白層面,、RNA層面和DNA層面上都可以檢測到,。目前常見的分子病理檢測方法包括免疫組化（IHC）、熒光原位雜交（FISH）,、即時熒光聚合酶鏈式反應(yīng)（RT-PCR）,、二代測序技術(shù)（NGS）等。需要指出的是,，本共識強烈推薦的有兩種方法，一個是基于融合表達的,、mRNA層面上的RT-PCR,，另一個是NGS。對于FISH來講,，從整體經(jīng)濟學(xué)角度考慮相對不太合適,。IHC在RET檢測上目前沒有特別好的抗體應(yīng)用于初篩，這與ALK的檢測略有差別,。目前,，在多個指南包括美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南和中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）指南中可以看到，多基因檢測成為了主要的臨床檢測方向,。在本共識強烈推薦的檢測方法中,，RT-PCR可以實現(xiàn)多基因檢測，NGS也是更佳的高通量檢測技術(shù),。另外,，共識在整個檢測方法中也提到了ctDNA。盡管目前ctDNA還沒有在臨床研究中被驗證,，但是在很多實驗室中使用該方法可以很好的檢測出RET融合,，而且敏感性也相當(dāng)高。ctDNA最主要的問題和檢測以往的驅(qū)動基因一樣,，可能存在假陰性的情況,，無論是檢測人員還是臨床都應(yīng)該關(guān)注到這一缺點。 

檢測流程推薦：在臨床實踐中,，多種檢測方式已應(yīng)用于檢測RET基因融合,，但靈敏度和特異度不同，各具有優(yōu)缺點,。檢測醫(yī)師應(yīng)根據(jù)送檢標(biāo)本的類型,、數(shù)量及質(zhì)量﹑所檢基因變異類型和數(shù)量，以及實驗室條件等合理選擇檢測方式，必要時行多平臺檢測互補和驗證,。

檢測注意事項：（1）組織樣本或者細胞學(xué)樣本在RET基因融合檢測前均需要由專業(yè)的病理醫(yī)師進行腫瘤細胞含量評估,，并根據(jù)樣本類型、腫瘤細胞含量,、樣本質(zhì)量合理選擇檢測方式,。血液ctDNA可用于組織或者細胞學(xué)樣本不可及時的補充檢材，但臨床使用時需向患者闡明其假陰性可能,；（2）為了避免樣本浪費和節(jié)約檢測時間,，對于晚期NSCLC活檢樣本，建議一次性切出需要病理診斷和分子診斷的樣本量,，以保證基因檢測的可行性,。對于晚期初診或者靶向治療耐藥后再次活檢的患者，需要聯(lián)合檢測其他驅(qū)動基因變異或者檢測可能的多種耐藥機制時,，建議患者使用高通量多基因檢測方法,，以保證使用有限的標(biāo)本獲得更多基因變異狀態(tài)，選取最佳治療策略,，避免由于標(biāo)本缺乏導(dǎo)致患者二次活檢,；（3）臨床應(yīng)用時應(yīng)考慮效率和成本，尤其是檢測時間和整體樣本的質(zhì)量,。RET基因融合檢測需做好室內(nèi)外質(zhì)控,，并建立有效的臨床病理溝通機制，使整個檢測流程能夠提高周期性,、完整性和全面性,。

應(yīng)建明教授：對于RET基因融合陽性晚期NSCLC患者來講，首先應(yīng)考慮的是如何在最短的時間內(nèi)檢測出所有的驅(qū)動基因,，然后提供給臨床進行相應(yīng)靶向藥物的選擇和指導(dǎo),。因此，我認為從檢測的“廣度”上應(yīng)綜合考慮多基因的檢測場景,，優(yōu)先推薦一次性進行包括RET在內(nèi)的多基因檢測,。 

另外，因為驅(qū)動基因陽性患者選擇靶向治療的療效都非常好,，所以,，臨床對于驅(qū)動基因檢測的“精度”也有越來越高的要求。在這個層面上,，我們需要不斷的積累檢測經(jīng)驗,，以及進行多方法學(xué)的驗證，強調(diào)各科科室之間的交流,，包括生信分析,、解讀報告等多種能力的共同提高,，幫助盡可能多的患者拿到非常準確的檢測報告。

應(yīng)建明教授：未來,，我認為檢測的發(fā)展主要有以下幾個方向,。RET屬于融合基因，整體陽性率相對偏小,，因此,，第一個方面希望檢測平臺IHC能夠找到非常好的抗體，提高敏感性和特異性,，如此我認為IHC作為初篩檢測方法將會是一個非常好的檢測策略,。第二，在新技術(shù)的探討方面,，比如NanoString在mRNA層面上的檢測,，它是一種可以同時檢測多個融合基因并且檢測周期較快的技術(shù)，在臨床上非常有前景,。第三,，液體活檢方面。盡管目前而言組織活檢仍是首選,，但是我相信隨著技術(shù)的不斷更新，所有的驅(qū)動基因都能夠在提高特異性和敏感性的前提條件下,，使用液體活檢這種非常便捷而且快速的檢測方法,，因此液體活檢具有非常好的臨床需求和應(yīng)用前景。另外,，對于RET耐藥機制方面,，我認為還需要更多的臨床用藥以及數(shù)據(jù)積累，能夠像其他TKI一樣找到更多的耐藥機制,，能夠更好的指導(dǎo)后續(xù)治療,。 

整體而言，本共識的目的是為了提高RET檢測的意識,，規(guī)范RET基因的臨床檢測,，實現(xiàn)精準治療、檢測先行,。無論是改善檢測方法,，還是優(yōu)化檢測流程，我們都希望能夠有更精準的檢測,，讓攜帶RET基因融合的患者能夠在RET抑制劑的靶向治療中延長生存,、提高生活質(zhì)量。