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腎臟移植的原理,，免疫抑制治療與移植物排斥反應(yīng)
? 利用半透膜原理，通過溶質(zhì)交換清除血液內(nèi)的代謝廢物,、維持電解質(zhì)和酸堿平衡,，同時清除過多的液體- 腹膜透析（peritonealdialysis，PD）
- 腎臟移植（kidneytransplantation）
彌散：溶質(zhì)依半透膜兩側(cè)溶液濃度梯度差,，從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)移動對流：溶質(zhì)依半透膜兩側(cè)壓力梯度,，從壓力高側(cè)向壓力低側(cè)移動l 是發(fā)生溶質(zhì)交換和水分清除的主要場所l 血液流經(jīng)纖維束內(nèi)腔，而透析液在纖維束外通行,，通過透析膜發(fā)生溶質(zhì)交換l 多用碳酸氫鹽緩沖液,，含有鈉、鉀,、鈣,、鎂、氯,、葡萄糖等物質(zhì)l 鈉離子通常保持生理濃度,，其余物質(zhì)可根據(jù)病人情況調(diào)整l 透析用水純度對保證透析質(zhì)量至關(guān)重要? 目前最理想的永久性血管通路：血液流速可達400ml/min，且便于穿刺? 一般需在開始血透前至少1～3個月行內(nèi)瘺成形術(shù)? 長期導(dǎo)管：無法內(nèi)瘺手術(shù)或手術(shù)失敗的長期血透病人導(dǎo)管主要并發(fā)癥為感染,、血栓形成和靜脈狹窄l 急性藥物或毒物中毒（如乙醇,、水楊酸類藥物等）l 嚴(yán)重水電解質(zhì),、酸堿平衡紊亂等l 一般肝素首劑量0.3～0.5mg/kg,，每小時追加5～10mg，需根據(jù)病人凝血狀態(tài)個體化調(diào)整l 存在活動性出血或出血傾向時,，可選擇小劑量肝素化,、局部枸櫞酸抗凝或無抗凝劑方式l 透析不充分是引發(fā)各種并發(fā)癥和導(dǎo)致長期透析病人死亡的常見原因l 尿素清除指數(shù)（Kt/V）是評估透析充分性最常用的量化指標(biāo),，以1.2～1.4較為理想l 其它：空氣栓塞,、痛性肌痙攣、透析器首次使用綜合征、發(fā)熱,、心律失常,、低血糖、出血和急性溶血等l 連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是持續(xù),、緩慢清除溶質(zhì)和水分的血液凈化技術(shù)總稱,，傳統(tǒng)上需24小時維持治療，目前臨床上可根據(jù)病人病情適當(dāng)調(diào)整治療時間l 對血流動力學(xué)影響小,，血滲透壓變化小l 可持續(xù)清除溶質(zhì)和水分,，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并為腸內(nèi),、外營養(yǎng)創(chuàng)造條件l 以對流清除為主,，中、小分子物質(zhì)同時清除l 重癥急性腎損傷和慢性腎衰竭（如合并急性肺水腫,、腦水腫,、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、高分解代謝等）l 急性重癥胰腺炎,、藥物或毒物中毒,、擠壓綜合征、腫瘤溶解綜合征等l 利用病人自身腹膜為半透膜的特性,，通過向腹腔內(nèi)灌注透析液,，實現(xiàn)血液與透析液之間溶質(zhì)交換，同時清除過多的液體l 溶質(zhì)清除：主要通過彌散,，即溶質(zhì)依靠腹膜血管內(nèi)血液與腹膜透析液間濃度梯度透過半透膜（腹膜）轉(zhuǎn)運l 水分清除：主要通過超濾,，依賴腹膜透析液的滲透壓梯度(葡萄糖濃度)l 導(dǎo)管末端最佳位置是膀胱（子宮）直腸窩,，此處為腹腔最低位l 包括滲透劑、緩沖液,、電解質(zhì)3種組分l 葡萄糖是目前臨床最常用的滲透劑,，濃度分為1.5%、2.5%,、4.25%三種,，濃度越高超濾作用越大，相同時間內(nèi)清除水分越多l 無需特殊設(shè)備,、對血流動力學(xué)影響小、對殘腎功能影響較小,、無需抗凝等優(yōu)勢,，對某些慢性腎衰竭病人可優(yōu)先考慮腹膜透析,，如嬰幼兒、兒童,，心血管狀態(tài)不穩(wěn)定,，明顯出血或出血傾向，血管條件不佳或反復(fù)動靜脈造瘺失敗,，殘余腎功能較好,，血透就診不便等l 存在腹膜廣泛粘連、腹壁病變影響置管,、嚴(yán)重腹膜缺損者,，不宜選擇腹透l 治療模式：以持續(xù)非臥床腹膜透析（CAPD）最為常用，通常劑量為每天6～10L,，白天交換3～4次,，每次留腹4～6小時；夜間交換1次,，留腹10 ～12小時,。需個體化調(diào)整l 腹膜轉(zhuǎn)運功能評估：腹膜平衡試驗（PET），分為高轉(zhuǎn)運,、高平均轉(zhuǎn)運,、低平均轉(zhuǎn)運、低轉(zhuǎn)運4種類型l 透析充分性評估：CAPD每周尿素清除指數(shù)（Kt/V）≥1.7,，每周肌酐清除率（Ccr）≥50L/1.73m2,，且無毒素蓄積或容量潴留癥狀，營養(yǎng)狀況良好者視為透析充分l 感染包括腹透相關(guān)性腹膜炎,、出口處感染和隧道感染，是腹透最常見的急性并發(fā)癥,，也是造成技術(shù)失敗和病人死亡的主要原因之一成功的腎移植可全面恢復(fù)腎臟功能,，相比于透析病人生活質(zhì)量最佳、維持治療費用最低,、存活率最高l 供體：術(shù)前需排除可能傳播給受者的感染性疾病和惡性腫瘤,，并詳盡評估腎臟解剖和功能狀態(tài)l 腎臟移植適用于各種原因?qū)е碌慕K末期腎病l 術(shù)前全面評估受者狀態(tài),，包括心肺功能,、預(yù)期壽命，及是否合并? 活動性感染（如病毒性肝炎,、結(jié)核等）l 對其他臟器（如心,、肺,、肝,、胰等）存在嚴(yán)重功能障礙的病人可考慮行器官聯(lián)合移植l 腎移植受者需常規(guī)使用免疫抑制劑以抑制供受體排斥反應(yīng)，即免疫抑制治療,，包括l 預(yù)防性用藥,，常需術(shù)后長期維持二聯(lián)或三聯(lián)免疫抑制方案：鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑（環(huán)孢素或他克莫司）為主，聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素,，和（或）霉酚酸酯,、硫唑嘌呤、西羅莫司等l 治療或逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)：常采用甲潑尼龍,、抗胸腺細胞球蛋白（ ATG ）或抗淋巴細胞球蛋白（ ALG ）等沖擊治療l 誘導(dǎo)治療：圍手術(shù)期,，用于移植腎延遲復(fù)功、高危排斥,、二次移植等病人,，常采用ATG、抗CD25單克隆抗體等l 是腎移植主要并發(fā)癥,，分為超急性,、加速性、急性和慢性排斥反應(yīng)l 超急性排斥反應(yīng)：由于術(shù)前受者體內(nèi)存在針對供者的抗體,。一般發(fā)生在移植腎血管開放后即刻或48小時內(nèi)l 加速性排斥反應(yīng)：可能與受者體內(nèi)存在針對供者抗體有關(guān),。常發(fā)生在移植術(shù)后24小時至7天內(nèi)，表現(xiàn)為發(fā)熱,、高血壓,、血尿、移植腎腫脹伴壓痛,、腎功能快速減退l 急性排斥反應(yīng)：最常見,，一般發(fā)生于腎移植術(shù)后1～3月內(nèi)，但術(shù)后任何時期均有可能發(fā)生,。表現(xiàn)為尿量減少,、移植腎腫脹、腎功能減退等l 慢性排斥反應(yīng)：多發(fā)生在腎移植術(shù)后數(shù)月或數(shù)年,，表現(xiàn)為腎功能進行性減退,，常伴有蛋白尿、高血壓等l 相比于透析,，腎移植生活質(zhì)量最佳,、維持治療費用最低、存活率最高l 腎移植受者術(shù)后1年存活率95%以上,，5年存活率80%以上,，而10年存活率達60%以上l 主要死亡原因為心血管并發(fā)癥、感染,、腫瘤等l 腎臟替代治療包括血液透析,、腹膜透析和腎臟移植l 血液透析和腹膜透析可替代腎臟部分排泄功能,，成功的腎移植可完全恢復(fù)腎臟的功能l 血液透析與腹膜透析均利用半透膜（合成膜或腹膜）原理，通過與透析液進行溶質(zhì)交換清除血液內(nèi)的代謝廢物,、維持電解質(zhì)和酸堿平衡,，同時清除過多的液體l 相比于透析，腎移植生活質(zhì)量最佳,、維持治療費用最低,、存活率最高；移植腎排斥反應(yīng)是主要并發(fā)癥,，需要免疫抑制治療
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內(nèi)科學(xué) 內(nèi)科學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中占有極其重要的位置,，它是臨床醫(yī)學(xué)各科的基礎(chǔ)學(xué)科，所闡述的內(nèi)容在臨床醫(yī)學(xué)的理論和實踐中有其普遍意義,，是學(xué)習(xí)和掌握其他臨床學(xué)科的重要基礎(chǔ),。它涉及面廣，包括呼吸,、循環(huán),、消化、泌尿,、造血系統(tǒng),、內(nèi)分泌及代謝、風(fēng)濕等常見疾病以及理化因素所致的疾病,。與外科學(xué)一起并稱為臨床醫(yī)學(xué)的兩大支柱學(xué)科,，為臨床各科從醫(yī)者必須精讀的專業(yè)。
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